胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除治疗重症肌无力并胸腺瘤的比较

张文军，范　军，马冬春，徐美青

胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除治疗重症肌无力并胸腺瘤的比较

张文军，范军，马冬春，徐美青

回顾性分析51例重症肌无力（MG）并胸腺瘤患者的临床病理资料，其中31例接受胸腔镜手术（腔镜组），20例接受胸骨正中劈开手术（开放组）。结果手术均顺利完成，腔镜组2例术中辅助小切口；两组术后各有1例发生肌无力危象，全组无围手术期死亡。腔镜组与开放组比较，手术时间、延迟拔管率、术后并发症发生率差异无统计学意义，术中失血量、引流管留置时间、术后住院时间较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访时间6～53个月，中位时间23个月，失访4例。腔镜组患者完全缓解率为21.4%，有效率为78.6%，胸腺瘤复发率为7.1%，开放组分别为26.3%、84.2%、5.3%，两组差异无统计学意义。对于高选择性的MG并胸腺瘤患者，胸腔镜胸腺扩大切除术安全可行，能取得与胸骨正中劈开入路手术相近的远期疗效，且在术中出血、术后恢复方面存在优势。

重症肌无力；胸腺瘤；胸腔镜检查；胸腺切除术；围手术期医护

网络出版时间：2016-4-19 11：04：48 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.068.html

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病，以骨骼肌易疲劳、肌力下降为典型表现，其中10%～15%合并胸腺瘤，胸腺扩大切除术是治疗此类患者的有效方法之一。上世纪90年代，胸腔镜开始用于胸腺扩大切除术，其手术疗效和微创优势已得到许多报道的证实［1-2］，但这些报道中多为非胸腺瘤MG患者，MG并胸腺瘤的患者是否也能取得同样的手术效果，报道较少。该研究通过比较胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除术治疗MG并胸腺瘤患者的手术效果，以评估前者的临床应用价值，并总结MG患者的围手术期管理经验。

1　材料与方法

1.1病例资料 回顾性分析2008年1月～2014年12月在安徽医科大学附属省立医院胸外科接受胸腺扩大切除术的MG并胸腺瘤患者51例，其中31例接受胸腔镜手术（腔镜组），20例接受胸骨正中劈开手术（开放组）。两组患者临床病理资料见表1，从性别、年龄、病程、临床分期、肿瘤分期、病理分型方面比较，两组差异无统计学意义，具有可比性。病例纳入标准：①术前根据典型症状及新斯的明试验确诊为MG；②术前增强CT检查未发现肿瘤明显外侵或转移；③术中接受胸骨正中劈开或胸腔镜胸腺肿瘤切除加前纵膈脂肪清扫；④术后病理证实为胸腺瘤。剔除标准：①复发性胸腺瘤；②病例资料不完整。

表1　两组患者临床病理资料比较

1.2手术方法

1.2.1 腔镜组 采用静脉复合双腔气管插管全麻，单肺通气。根据术前CT决定手术入路，2例肿瘤明显偏左者和1例右侧胸腔广泛粘连者经左胸入路，其余均经右胸入路。以右侧入路为例：患者取平卧位，右侧垫高30°。观察孔位于右腋中线第5～7肋间，长约1 cm；主操作孔位于右锁骨中线第4～6肋间，长2～4 cm；副操作孔位于右腋前线第3～4肋间，长约2 cm。先以电凝钩自胸腺右下极打开心包表面纵膈胸膜，配合超声刀游离，再沿着右膈神经前方、上腔静脉旁游离胸腺右界，直达胸顶左无名静脉汇入上腔静脉处。打开胸骨后纵膈胸膜，降低左肺潮气量，轻压心包即可显露左侧。游离左侧膈神经前的脂肪组织后将胸腺向右上牵拉，将其连同脂肪组织一起向上游离至左无名静脉处，于无名静脉表面仔细解剖出胸腺静脉，以超声刀切断或homolock夹闭后电凝钩离断之；同法处理由胸廓内动脉或甲状腺下动脉发出的胸腺动脉。最后游离胸腺上极，因此处不易暴露，可先切开胸腺表面包膜，然后用卵圆钳将其拉出。钝性结合锐性的方法清扫包括对侧心膈角在内的前纵膈脂肪组织，注意保护好两侧膈神经。于观察孔留置胸引管一根，关闭切口。

1.2.2开放组 采用静脉复合单腔气管插管全麻。仰卧位，肩部垫高。取胸骨正中切口，撑开胸骨，完整切除胸腺组织及前纵隔内脂肪。于剑突下留置纵隔引流管一根，若胸膜腔破裂则另放置胸腔引流管。

1.3围手术期管理 患者入院后根据肌无力症状轻重每次给予溴吡斯的明15～60 mg，按每6 h、8 h或12 h一次定时服用，其中18例症状控制不佳者每天服用强的5～30 mg，5例给予丙种球蛋白冲击1～2个疗程，待症状最轻，无吞咽困难和呼吸功能不全时手术。手术当天仍按术前给药时间、给药量于麻醉前口服溴吡斯的明1次，所有手术由操作熟练的医师在两次服药间隔时间内完成，术后住院期间抗胆碱酯酶药和激素用法同术前。对入院时有吞咽困难的患者术前置胃管，以便给药和鼻饲。术中尽量不使用肌松剂。术毕意识清醒、呼吸频率≤30次、SaO2≥95%者拔除气管插管，否则继续带气管插管呼吸机辅助呼吸，直至达到上述指标后拔管。一旦发生肌无力加重则适当加大胆碱酯酶抑制剂和（或）激素使用量，一旦发生肌无力危象则行气管切开呼吸机辅助呼吸，采用丙种球蛋白冲击疗法，并采取积极控制感染、加强营养等治疗。将气管插管呼吸机辅助时间大于12 h定义为延迟拔管；将胸液＜150 ml作为拔管指征之一。

1.4出院后治疗 出院后继续服用抗胆碱酯酶抑制剂和（或）激素，用法及用量同术前，根据肌无力症状情况调整用药或停药；建议Masaoka分期为Ⅱ期、Ⅲ期的患者行术后辅助放疗。

1.5随访 通过门诊定期复查和电话随访方式进行。术后第1个月随访1次，再每隔6个月随访2次，以后每年随访1次，获取相关临床信息，并指导患者术后治疗。按2000年美国重症肌无力基金会（MGFA）重症肌无力评分法进行疗效评定：①完全稳定缓解：无肌无力症状体征，停用各种治疗至少半年以上；②药物缓解：服用药物时无肌无力症状体征半年以上；③改善：临床症状减轻或降低药物剂量；④无变化：肌无力症状无客观改善；⑤恶化：药物用量增加或症状加重或两者兼有，包括死亡。①～③定义为治疗有效。

1.6观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、延迟拔管率、术后并发症发生情况、引流管留置时间、术后住院时间、术后疗效等指标。

1.7统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用Χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。

2　结果

2.1术中情况比较 所有患者顺利完成胸腺瘤切除加前纵膈脂肪清扫，腔镜组2例术中辅助小切口（1例因肿瘤包绕无名静脉、1例因肿瘤侵犯主动脉），两组均无术中死亡病例。两组手术时间无明显差别，腔镜组术中出血量少于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者术中情况和术后恢复情况比较

2.2术后恢复情况比较 患者术后均顺利出院。两组术后延迟拔管率、并发症发生率差异无统计学意义，腔镜组引流管留置时间、术后住院时间少于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3术后疗效比较 随访时间6～53个月，中位时间23个月，失访4例（腔镜组3例，开放组1例）。两组患者MG术后疗效见表3。腔镜组完全缓解率为21.4%，有效率为78.6%，开放组分别为26.3%、84.2%，两组疗效差异无统计学意义（Z=-0.517，P=0.605）。腔镜组2例（7.1%）肿瘤复发，开放组为1例（5.3%），两组复发率差异无统计学意义（Χ2=0.016，P=0.901）。

表3　两组患者术后疗效比较

3　讨论

根据2003年MGFA胸腺切除术分类方法，将胸腺扩大切除分为4种术式：①经颈胸腺扩大切除术（T-1b）；②胸腔镜胸腺扩大切除术（T-2b）；③胸骨正中劈开胸腺扩大切除术（T-3b）；④经颈胸骨正中劈开胸腺联合切除术（T4）。其中 T3b是最为经典的术式，术野暴露佳，便于切除前纵膈脂肪，远期疗效好，被视为胸腺切除的金标准，但也存在创伤大，瘢痕长，恢复慢等不足。胸腔镜手术微创优势明显，临床开展逐渐增多。本研究结果显示，T2b治疗MG并胸腺瘤的患者能取得与T3b相近的远期疗效，且具有术中出血少、术后引流和住院时间短的优势，这与王剑翁等［3］和He et al［4］报道的结果是一致的。

胸腺瘤与MG关系密切，胸腺瘤患者中33%～75%合并 MG。对于此类患者，若肿瘤切除不彻底，则术后易复发，使肌无力症状加重或重现［5］，完整切除胸腺瘤是保证手术疗效的关键。胸腺缺乏大血管，与周围组织多有解剖间隙，即使发展为胸腺瘤，腔镜下切除也并不困难。多数文献［4，6］报道，Ⅲ期以下胸腺瘤多能通过胸腔镜手术完整切除。本研究中有1例侵犯心包、1例侵犯部分肺组织的的Ⅲ期胸腺瘤，前者通过切开心包，从心包内完整切除；后者通过直线切割缝合器将肿瘤从肺上完整切除。随着胸腔镜手术开展的不断增多，手术技术的不断成熟，T2b的适应证将进一步扩大，部分Ⅲ期胸腺瘤也能在腔镜下完整切除；但对于肿瘤侵犯大血管、腔镜下操作风险大的患者应主动辅助小切口或中转开胸，以保证手术安全，尽可能完整的切除肿瘤。

MG患者的远期疗效还与异位胸腺组织清除是否彻底密切相关［7］。由于颈部及前纵膈脂肪组织中均可能存在异位胸腺组织，无论是T-2b还是T-3b均难以将其完全切除，所谓扩大切除是指尽可能多的切除可疑的异位胸腺组织。胸腔镜具有放大作用，对精细结构的显露更加清晰，且可根据手术需要调整距离和角度，使整个胸腔无观察死角，在清扫异位胸腺组织方面具有独特优势。Jaretzki et al［8］报道T-2b异位胸腺切除率为90%～95%，高于T-3b的85%～95%。手术治疗MG术后复发的主要原因是未能彻底切除异位胸腺组织［9］。以往认为腔镜下难以彻底清扫对侧心膈角处的脂肪组织，主要原因是暴露欠佳。本研究腔镜组患者均取平卧位，术侧背部垫高30°，术中打开胸骨后纵膈胸膜，轻压心包，降低左肺潮气量，达到了良好的暴露效果，结果显示两组患者的完全缓解率和有效均无明显差别，证明腔镜下清扫异位胸腺组织可达到较为理想的手术效果。

保证手术疗效的同时，减少手术创伤是医患双方共同的目标。手术时间和术中出血量是反映手术创伤的重要指标。本研究中腔镜组切口总长度仅为5～7 cm，不劈开胸骨，减少了开关胸时间，平均手术时间为141.5 min，稍短于开胸组；手术创面小，平均术中出血量仅为76.8 ml，明显低于开胸组，这与国内外报道［10-11］的结果相似。而创伤小，术后渗出也少，减少了术后并发症，患者能早日拔管出院，缩短了住院时间，本研究结果也证实了这一点。

MG并胸腺瘤的患者，病情进展快，术前病程越长，术后疗效越差［12］，故应尽早手术。对于Ⅲ期以下的胸腺瘤，T3b属于典型的大切口小手术，不能给患者带来更多疗效上的获益，且创伤大，疤痕长，许多患者、尤其是眼肌型患者一时难以接受，使术前病程拉长，反而影响了手术效果。T2b切口小，不劈开胸骨，减轻了患者对手术的恐惧感，也符合其对美容的要求，使患者更愿意接受，能够早日手术，可提高术后疗效［13］。

MG并胸腺瘤患者围手术期病情多不稳定，劳累、用药不当、手术创伤、感染、营养不良等均可加重病情，危象发生率约为14%～21%，而死亡病例中70%都是肌无力危象造成的，故围手术期治疗十分重要。本研究中所有患者按MG围手术期处理原则进行治疗，结果全组术后危象发生率仅为3.9%，明显低于上述报道的结果，这主要与围手术期胆碱脂酶抑制剂的使用有关，主要经验有以下3点：①定时：用药时间与既设时间前后相差不宜超过10 min；②手术时间控制应与操作的熟练程度相结合，使手术在两次用药间隔时间内完成；③术后住院期间用药不减量。另外，本研究中腔镜组肌无力危象发生率为3.2%，稍低于开放组，这主要是因为腔镜手术保持了胸廓的完整性，且术后疼痛轻，胸引管拔除早，患者能更早的进行有效咳嗽和下床活动，减少了胸腔感染的机会，从而不易诱发危象。

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Comparison between video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and trans-sternal thymectom y for m yasthenia gravis w ith thymoma

Zhang Wenjun，Fan Jun，Ma Dongchun，et al
（Dept of Thoracic Surgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

The clinicopathologic data of 51 patientswith thymomatousmyasthenia gravis（MG）were analyzed restrospectively.Among them，31 patients underwent video-assisted thoracoscoscopic extended thymectomy（vats group），and 20 patients underwent trans-sternal extended thymectomy（open group）.All the 51 operations were successfully completed，and 2 cases in vats group were converted to open surgery.All groups had one case of MG crisis and had no death case.There was no significant differences in operation time，postoperativemorbidity，and delayed pulling rate of tracheal intubation between the two groups.Intraoperatve bleeding，postoperative hospital stay and time of chest drainge tube left were significantly decreased in vats group compared to open group（P＜0.05）.Postoperative followed-up was performed to evaluate the long-term outcomes between the two groups.Follow-up data included 28 patients of vats group and 19 patients of open group were available，and median follow-up was 23 months（range 6～53 months）.The complete stable remission，effective and recurrence rateswere respec-tively 21.4%，78.6%and 7.1%in the patients of vats group，and were respectively 26.3%，84.2%and 5.3% in the patients of open group.There were no significant differences between the two groups for these factors.Videoassisted thoracoscoscopic extended thymectomy is comparable with trans-sternal extended thymectomy in both safety and curability for the treatment of MG with resectable thymoma，and with its specific advantages of less blood loss and rapid recovery.

myasthenia gravis；thymoma；thoracoscopy；thymectomy；perioperative care

R 746.1

A

1000-1492（2016）05-0755-05

2016-03-14接收

安徽省卫生厅医学科研课题（编号：13zc021）

安徽医科大学附属省立医院胸外科，合肥 230001

张文军，男，硕士研究生；

马冬春，男，教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：madongchunl63@163.com