肝癌切除联合选择性断流术在原发性肝癌合并中重度门静脉高压症中的应用

范仁根，周　勇，查文章，单湘湘

(1.江苏省盐城市第一人民医院普外科，江苏 盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院老年医学科，江苏 盐城 224000)



·论著·

肝癌切除联合选择性断流术在原发性肝癌合并中重度门静脉高压症中的应用

范仁根1，周勇1，查文章1，单湘湘2*

(1.江苏省盐城市第一人民医院普外科，江苏 盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院老年医学科，江苏 盐城 224000)

目的观察肝癌切除联合选择性断流术在治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)合并中重度门静脉高压症中的临床疗效。方法回顾性收集行肝癌切除联合选择性断流术的肝癌患者23例为观察组，同时收集行肝癌切除联合门-奇静脉断流术的患者30例为对照组，收集2组患者术后血常规指标如血小板、白细胞，肝功能指标如丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TB)、白蛋白(albumin，ALB)，术后2年内食管胃底出血情况及术后相关并发症情况如肝性脑病、腹水、应激性溃疡，以及卫生经济学指标如住院时间、住院费用、手术时间等。结果观察组肝功能相关指标改善优于对照组(P<0.05)；2组术后胃底出血组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组相关并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；2组手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，2组住院时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。结论肝癌切除联合脾切除及选择性门-奇静脉断流术能同时处理肝肿瘤和门静脉高压，显著改善血常规及肝功能等预后指标，有利于降低食管胃底静脉曲张出血的发生。

肝肿瘤；高血压，门静脉；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.011

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)在我国恶性肿瘤死亡原因中排名第2位，80%～85%的PHC同时合并肝硬化，20%～25%的PHC合并有不同程度的门静脉高压症[1]。对于PHC的治疗仍然以手术治疗为主，术后5年生存率一般小肝癌60%～70%，大肝癌30%～40%[2]，PHC合并门静脉高压特别是中重度门静脉高压患者的发生率呈逐年升高的趋势，而单纯切除癌组织病灶并不能显著改善患者预后[3]。随着肝脏外科理论的进步，肝癌切除联合断流术相比于单纯肝癌切除的优越性越来越明显且被临床医生所接受。本研究比较肝癌切除联合门-奇静脉断流加脾切除与肝癌切除联合选择性门-奇静脉断流加脾切除2种方法对PHC合并中重度门静脉高压患者临床疗效，旨在指导临床相关手术方式的选择，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2009年11月—2014年11月我院行肝癌切除联合选择性门-奇静脉断流术的肝癌患者23例为观察组，男性14例，女性9例；年龄41～71岁，平均(52.37±4.45)岁；肝右叶17例，肝左叶6例；肝细胞癌21例，肝胆管癌2例；甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)20 μg/L 4例，>20～400 μg/L 13例，>400 μg 6例；Child-Pugh分级A级16例，B级7例；有消化道出血史5例。收集行肝癌切除联合门-奇静脉断流术患者30例为对照组，男性18例，女性12例；年龄45～72岁，平均(54.21±5.50)岁；肝右叶21例，肝左叶9例；AFP 20 μg/L 6例，>20～400 μg/L 17例，>400 μg/L 7例；Child-Pugh分级A级19例，B级11例；肝细胞癌21例，肝胆管细胞癌2例。2组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤类型、Child-Pugh分型等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2中重度门静脉高压表现内镜或者钡餐检查提示中重度食管胃底静脉曲张或者红色症对照组19例，观察组15例；B超或者CT检查提示脾厚度对照组5.8～8.9 cm，平均(7.5±0.9)cm，观察组5.5～8.2 cm，平均(7.2±0.7) cm。

1.3围手术期肠处理①术前给予高糖、高蛋白、低脂容易消化食物，有腹水者限制钠盐摄入，根据患者具体情况补充血白蛋白(albumin，ALB)，使其不低于30 g/L，注意纠正电解质酸碱平衡紊乱；②注意术前肠外营养的补充，注意补充葡萄糖(加入适量单位胰岛素)、维生素C、长链脂肪乳制剂、支链氨基酸，同时注意微量维生素、电解质的适度补充；③术前3 d开始肠道准备，口服新霉素、甲硝唑片，并进行清洁灌肠以备术中需要；④术后注意相关并发症护理，保持适度的胃肠减压，提醒患者肠道排气后开始进食流质食物，适度使用质子泵受体抑制剂，酌情补充ALB、电解质、葡萄糖等，并可进行相关护肝对症支持。

1.4手术方式①对照组30例行肝癌组织切除加门-奇静脉断流加脾切除术：脾切除加结扎切上1/3胃段周围、贲门及其上6 cm的食管周围血管；②观察组23例行肝癌组织切除加选择性门-奇静脉断流加脾切除术：切除脾脏，离断胃后血管及左膈下血管，保留冠状静脉通向奇静脉的食管曲张静脉以及迷走神经前后干及鸭爪支。于胃窦部切开胃前壁3 cm，置于吻合器上于贲门上3 cm进行结扎。横断食管进行吻合，闭合胃窦部切口，保护脾静脉、大网膜的交通支以及大网膜和腹膜的侧支。

1.5观察指标观察2组患者手术前后血常规指标如血小板与白细胞计数，肝功能指标如丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TB)及ALB，术后2年内食管胃底出血情况，术后相关并发症情况如肝性脑病、腹腔积液、应激性溃疡，以及卫生经济学指标如住院时间、住院费用、手术时间等。

1.6统计学方法应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验、配对t检验及重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组手术前后血常规指标比较2组术前白细胞及血小板计数差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后白细胞及血小板计数较术前均显著上升(P<0.05)，且观察组术后白细胞及血小板计数上升高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组手术前后肝功能指标比较2组术前肝功能指标ALT、AST、TB、ALB差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后肝功能指标ALT、AST、TB均显著改善(P<0.05)，且观察组肝功能相关指标改善优于对照组(P<0.05)。见表2。

表12组白细胞和血小板计数比较

组别例数白细胞计数术前术后1周血小板计数术前术后1周对照组303.5±0.34.1±0.6*123±4.5155±7.5*观察组233.4±0.55.2±0.7*125±5.5178±8.9*t2.6459.2151.44613.432P0.3360.0320.6270.021

*P<0.05与手术前比较(配对t检验)

表22组肝功能相关指标比较

组别例数ALT(U/L)术前术后1周AST(U/L)术前术后1周TB(μmol/L)术前术后1周ALB(g/L)术前术后1周对照组3070.0±8.5135.0±11.7*72.0±8.9149.0±12.7*24.0±2.636.0±3.9*35.0±3.731.0±3.1观察组2372.0±8.9116.0±9.9*71.0±7.8117.0±10.1*22.0±2.128.0±2.9*36.0±3.932.0±3.3t1.4567.8671.5468.3571.3569.3951.1351.468P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

*P<0.05与手术前比较(配对t检验)

2.32组术后食管胃底出血比较对2组进行术后随访，观察组随访20例，对照组随访25例，其胃底出血在组间、时点间、组间·时点间交互作用方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表32组术后食管胃底出血比较

组别 例数术后食管胃底出血3个月6个月12个月24个月对照组 250.05±0.020.11±0.010.11±0.020.20±0.03观察组 200.04±0.010.04±0.020.08±0.010.08±0.02组间 F=12.560 P=0.037时点间 F=8.530 P=0.041组间·时点间F=21.090 P=0.023

2.42组术后相关并发症及住院情况比较2组术后相关并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；2组手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，而2组住院时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表4，5。

表4　2组术后相关并发症比较

表52组卫生经济学指标比较

组别例数手术时间(min)住院时间(d)住院费用(万元)对照组30169.8±28.921.5±3.63.5±0.4观察组23133.5±21.820.7±3.13.8±0.6t19.5310.2050.486P<0.05>0.05>0.05

3　讨　　论

鉴于PHC中重度门静脉高压的患者病情多较复杂，术后并发肝衰竭和食管胃底静脉曲张出血的可能性较大，以往学术界多认为治疗方式应该以有条件的单纯性肝脏原发肿瘤切除、肝移植或者射频消融治疗，而近年来随着相关肝脏基础理论的研究取得一系列的进展，围手术期优质的准备和相关并发症的处理使得PHC合并中重度门静脉高压患者的治疗取得了突破性的进展，单纯肝脏原发肿瘤切除联合脾切除与门-奇静脉断流术越来越显示出其优越性，手术方式的变革使得患者术后并发肝衰竭或者食管胃底静脉曲张出血的情况明显改善，其他相关预后指标也得到多数学者研究的证实[4-5]。但肿瘤切除联合手术的开展必须在较为完善的围手术期处理上，并且多数学者考虑到手术中会在一定时间内阻断肝脏血流供应，术前应把握好适应证[6]：①患者全身状况良好，无严重的心脑血管、呼吸、泌尿系统基础合并症；②无明显的肝内弥散性扩散或者肝外转移，以避免术中无法单纯切除肝脏原发肿瘤；③肝脏功能评级为Child A或者经过短暂的保肝治疗后患者由Child B级恢复为Child A级，以避免术后阻断肝脏血流后引起术后严重的肝衰竭。

对于PHC合并中重度门静脉高压的患者，单纯肝脏原发肿瘤切除联合断流加脾切除术能有效地改善患者预后，提高手术的临床效果[7]。多数学者认为原发肿瘤切除术联合脾切除及断流术能显著降低患者术后因食管胃底静脉出血而导致的死亡，显著改善患者脾功能亢进导致的血小板减少及白细胞减少[8-9]，有利于患者术后肝功能恢复，并认为脾切除不仅不会导致患者术后免疫功能降低或者免疫系统异常，反而因为长期的脾脏淤血而分泌的免疫因子的消失，患者术后相关免疫抑制因子明显减少[10-11]。然而随着联合手术的开展，部分临床工作者在观察到联合手术近期及远期效果优越性的同时，开始注意到联合断流术的一些不足之处。对于PHC联合使用脾切除及断流术会导致肝血流减少，而选择性门-奇静脉断流术不仅可以显著降低患者食管胃底静脉曲张的发生，还可以保持一定的门静脉压力，维持一定的门静脉血流灌注，减少术后肝性脑病及其他相关并发症的发生[12]。李仓等[10]认为选择性断流术的止血效果较好，并在30例肝硬化并发门静脉高压患者行急诊选择性断流术后，发现其具有较为明显的效果。

本研究探讨了23例PHC合并中重度门静脉高压患者联合开展选择性断流术的临床疗效，结果发现选择性断流术相比于普通门-奇静脉断流术能显著阻止患者术后脾功能亢进导致的白细胞及血小板的减少，考虑可能选择性断流术保证了一定程度的肝血流供应，有利于减轻术后肝脏缺血导致的免疫系统紊乱。选择性断流术可显著改善术后肝功能，多数学者认为PHC联合手术患者术后血常规及肝功能指标恢复一般为2周。黄效廷[13]及胡亮等[14]报道，联合手术术后2周患者血小板、白细胞以及ALT、AST、TB等肝功能指标才恢复至正常水平，而在术后1周左右，患者相关手术预后指标处于恢复中期，多数仍较正常值差异有统计学意义。本研究结果提示选择性断流术相比于对照组能明显改善肝功能相关指标，但是对于血清ALB水平的影响并不显著，考虑可能与23例PHC患者术前血清ALB水平本身较高有关。选择性门-奇静脉断流术能显著降低患者术后消化道出血的发生率，由于普通门-奇静脉断流术只离断了食管下段的外层静脉，阻断了食管旁静脉丛形成的侧支循环，导致门静脉压力过度上升，一方面引起一定程度的肝功能损伤，另一方面食管黏膜下、肌层的血管或者上皮的血管并没有离断，随着术后血管网的再次开放及新生血管的形成，会再次出现出血[15]。本研究选择性断流术联合脾切除术保护了食管旁静脉丛，保护了这些血管以利于减轻术后门静脉压力的上升，从而减少了致命的食管胃底出血的发生。本研究探讨了术后3个月、6个月、1年、2年患者相关食管胃底静脉曲张出血的发生情况，以累计发生率作为比较对象，发现选择性断流术能显著降低患者术后消化道出血的发生，在一定程度上避免了致命的食管胃底出血。本研究同时观察了2种手术方式术后相关并发症的发生，但未见明显的统计学差异，考虑PHC术后相关并发症的发生影响因素较为多样，而本研究样本量不足可能在一定程度上影响了统计学显著性的体现；2种术式的住院时间、住院费用也未见明显差异，但选择性断流术由于术中对于食管胃底区域血管的处理较为复杂，手术时间明显长于对照组，提示主刀医生应具有较为丰富的经验才能胜任手术。

总之，对于PHC合并中重度门静脉高压的患者，肝癌切除联合脾切除及选择性门-奇静脉断流术能同时处理肝肿瘤和门静脉高压，显著改善血常规及肝功能等预后指标，有利于降低食管胃底静脉曲张出血的发生，值得推广与应用。

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(本文编辑：刘斯静)

The application of hepatectomy conbined with selective devascularization in primary hepatocellular carcinoma complicated with moderate/severe portal hypertension

FAN Ren-gen1， ZHOU Yong1, ZHA Wen-zhang1, SHAN Xiang-xiang2*

(1.General surgery, First people's hospital of Yancheng City 224000,China;2.General Geriatric Medicine, First people's hospital of Yancheng City 224000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of hepatectomy conbined with selective devascularizition in the treatment of primary hepatic carcinoma(PHC) complicated with moderate/severe portal hypertension. MethodsClinical data of 53 patients of PHC with moderate/severe portal hypertension from Nov.2009 to Nov.2014 were retrospectively ananlyzed. Patients were divided into two groups according to the surgery methods:23 patients received hepatic-resection in conbination with splenectomy and selective devascularizition(observed group)； 30 patients received hepatic-resection in conbination with splenectomy and normal devascularizition(controled group). Clinical results were compared between the two groups. Results The white blood cell(WBC) and platelet(PLT) were improved after the surgery in both groups(P<0.05) and the improvement was better in the observed group(P<0.05). All the liver function standards were improved(P<0.05)after the surgery in both groups except the ALB， while the improvement was better in the observed group(P<0.05). The accumulative incidence of hemorrhage of digestive tract was higher in the controled group(P<0.05). There were no significant differences between the two groups regard to the complications(P>0.05) and also the medical economics standards such as the hospitalization expenses or length of stay(P>0.05)， among which the length of surgery in the observed group was excluded(P<0.05). ConclusionHepatectomy conbined with selective devascularization is effective in the management of primary hepatic carcinoma complicated with moderate/severe portal hypertension.

liver neoplasms； hypertension, portal； treament outcome

2015-04-24；

2015-09-07

范仁根(1974-)，男，江苏盐城人，江苏省盐城市第

。E-mail:shanxiangxiang455@163.com

R735.7

A

1007-3205(2016)08-0911-05

一人民医院副主任医师，医学博士，从事外科疾病诊治研究。