不同镇痛药物联合丙泊酚在无痛人工流产术中的疗效分析

陶广华，郑　秀，王琼芳，代　娟，张培茂，刘文值（.攀枝花学院附属医院麻醉科，四川攀枝花67000；.攀枝花市中心医院超声科，四川67067；.攀枝花市中心医院妇产科，四川67067）

不同镇痛药物联合丙泊酚在无痛人工流产术中的疗效分析

陶广华1，郑秀2△，王琼芳2，代娟3，张培茂1，刘文值1（1.攀枝花学院附属医院麻醉科，四川攀枝花617000；2.攀枝花市中心医院超声科，四川617067；3.攀枝花市中心医院妇产科，四川617067）

目的评价不同镇痛药物联合丙泊酚用于无痛人工流产术的疗效。方法选取2013年6月至2014年6月来攀枝花学院附属医院妇产科自愿行人工流产术的早孕妇女200例，随机分为芬太尼联合丙泊酚组（A组）、右美托咪啶联合丙泊酚组（B组）、帕瑞昔布钠联合丙泊酚组（C组）和丙泊酚组（D组），每组50例。除B组右美托咪啶采用滴鼻外，其余各组药物均选择静脉缓慢推注方式给药。分别于手术开始后5 min抽取患者桡动脉血行血气分析，观察四组患者氧合指数的变化，同时记录其麻醉相关并发症及术后不同时点的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。结果C组患者氧合指数为518.4±54.1，丙泊酚用量为（90±9）mg，苏醒时间为（3.1±1.6）min。C组的氧合指数显著高于其他各组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。B、C组术后兴奋躁动、心动过缓、注射痛等麻醉相关并发症较少，各组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后10 min，C组VAS评分最低［（1.1±0.7）分］，与其他各组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后20和30 min，B、C组VAS评分较A、D低，差异有统计学意义（P＜0.01），但B、C两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论帕瑞昔布钠联合丙泊酚对无痛人工流产术患者氧合指数影响最小，麻醉相关并发症较少，丙泊酚用量最少；而单独丙泊酚麻醉后疼痛出现较早，且并发症较多；帕瑞昔布钠、右美托咪啶联合丙泊酚能缓解人工流产术后疼痛，更适合在临床推广应用。

流产，人工；镇痛，产科；二异丙酚；芬太尼；右美托咪啶；帕瑞昔布钠；氧合指数

伴随着各种镇痛药物在门诊短小手术中的广泛应用，积极探索寻找一种安全、舒适的应用于妇科无痛人工流产术的镇痛药物为广大麻醉工作者所追求的目标之一。丙泊酚以其诱导起效快、呼吸抑制轻、苏醒质量好等特点，已被普遍应用于无痛人工流产术的麻醉，但因其镇痛作用弱，易引起明显的注射痛等不足，需要联合其他镇痛药以取得满意的镇痛效果［1-3］。芬太尼虽镇痛作用强、起效快，但术中易出现呼吸抑制，甚至缺氧，术后疼痛出现早等缺点逐渐显露；右美托咪啶是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，因其清醒镇静、镇痛作用及轻微的呼吸抑制而备受青睐［4］，最近研究证实，其具有抑制机体炎性反应的功能［5］；帕瑞昔布钠作为环氧化酶COX-2类抗炎镇痛药，具备显著的镇痛作用而不影响机体呼吸及循环功能［6-7］。本研究分别选择芬太尼、右美托咪啶、帕瑞昔布钠联合丙泊酚及单独使用丙泊酚用于无痛人工流产术，比较分析术中氧合指数（动脉氧分压/吸入氧浓度）变化及术后效果差异，为临床应用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月至2014年6月来自攀枝花学院附属医院妇产科孕早期（妊娠6～12周）、年龄20～40岁、体质量指数（BMI）18.5～24.0、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级的妊娠妇女200例。采用随机双盲法分为A（芬太尼联合丙泊酚组）、B（右美托咪啶联合丙泊酚）、C（帕瑞昔布钠联合丙泊酚组）、D（丙泊酚组）四组，每组50例。其中A组平均年龄（23.9± 1.5）岁，平均BMI（20.6±1.7）kg/m2；B组平均年龄（24.3± 1.4）岁，平均BMI（21.8±1.2）kg/m2；C组平均年龄（23.2± 1.8）岁，平均BMI（21.1±1.4）kg/m2；D组平均年龄（24.1± 1.3）岁，平均BMI（20.8±1.6）kg/m2，四组平均ASA分级均为Ⅰ级。排除重要脏器病变、心率超过100次/分或低于60次/分，合并呼吸系统疾病、有相关药物过敏，以及拒绝纳入本研究者。四组对象年龄、BMI值、ASA分级等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经攀枝花学院附属医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法200例行无痛人工流产术早孕者术前1周内未使用镇痛类药物，术前禁食8 h、禁饮4 h以上。入室后行无创血压（NBP）、心率、动脉血氧饱和度（SpO2）等监测，并开放上肢静脉，给予2.0 L/min流量的氧气经面罩吸入。A组患者于手术开始前3 min经静脉推注1.0 μg/kg剂量的枸橼酸芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号1130201）；B组患者头后仰（使鼻腔低于口咽部），用简易滴鼻器于手术开始前10 min，将盐酸右美托咪啶注射液（四川国瑞药业有限责任公司，批号：1303021）按1.0 μg/kg剂量，用0.9%氯化钠注射液稀释至1 mL，经双侧鼻腔轮流滴注；C组患者于手术开始前20 min经静脉给予注射用帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，批号：G85206），按0.8 mg/kg，用0.9%氯化钠注射液稀释至1 mL缓慢推注，2 min内推注完。各组患者均在手术开始前1 min缓慢推注剂量为1.5 mg/kg的丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，批号：1303121）。术中以每3分钟监测血压1次，当血压低于基础值30%时给予麻黄碱处理，心率低于50次/分时给予0.25 mg阿托品，SpO2＜90%时，给予辅助呼吸。视手术时间长短及患者体动反应增加丙泊酚的用量。手术结束后将患者送入麻醉恢复室，观察记录患者生命体征、苏醒时间及相关并发症，并记录术后10、20、30 min 时VAS评分。待患者意识完全清醒，生命体征稳定，无恶心、呕吐、眩晕等症状后方可离院。

1.2.2标本采集及观察指标手术开始后5 min经患者桡动脉取血行血气分析，记录动脉血氧分压（PaO2），计算吸入氧浓度［吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）］，得到氧合指数。记录术中丙泊酚总用量，苏醒时间，术后10、20、30 min视觉模拟评分法（VAS）评分（0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛）及兴奋躁动、心动过缓、注射痛等并发症发生情况。

1.3统计学处理使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1四组患者丙泊酚用量、氧合指数、苏醒及手术时间比较C组患者氧合指数最高，丙泊酚用量最少，苏醒时间最短，与其他三组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；各组手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　四组患者丙泊酚用量、氧合指数、苏醒时间及手术时间比较（±s）

表1　四组患者丙泊酚用量、氧合指数、苏醒时间及手术时间比较（±s）

注：-表示无此项。

组别A组B组C组D组n 丙泊酚用量（mg）氧合指数 苏醒时间（min）手术时间（min）50 50 50 50 FP --104±9 120±19 90±9 211±25 516.97 0.000 394.2±39.4 456.4±38.6 518.4±54.1 450.9±41.5 66.70 0.000 4.9±1.5 7.3±1.7 3.1±1.6 8.9±1.5 131.50 0.000 8.0±1.3 8.4±1.3 8.6±1.5 8.5±1.2 1.90 0.136

2.2四组患者人工流产术后10、20、30 min VAS评分比较术后10min，C组VAS评分最低［（1.1±0.7）分］，与其他组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后20和30min，B组与C组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而其他各组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；且20、30 min时，B、C组VAS评分均低于A、D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　四组患者人工流产术后10、20、30 min VAS评分比较（±s，分）

表2　四组患者人工流产术后10、20、30 min VAS评分比较（±s，分）

注：-表示无此项。

术后组别n 10 min 20 min　30 min A组B组C组D组50 50 50 50 FP --1.8±0.8 1.5±1.0 1.1±0.7 4.0±1.3 82.80 0.000 4.5±1.1 1.8±1.2 1.7±1.1 5.7±1.3 142.50 0.000 6.98±1.2 2.30±1.5 2.20±1.5 7.68±1.4 223.80 0.000

2.3四组患者麻醉相关并发症发生情况比较四组人工流产者中B、C组术中发生兴奋躁动、心动过缓、注射痛等麻醉相关并发症较少，各组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　四组患者麻醉相关并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨　论

人工流产术是妇产科用于终止意外妊娠的手术，常在门诊完成。由于女性子宫颈周围感觉神经丰富，敏感性强，且手术时要对患者宫颈进行牵拉扩张、诊刮抽吸等手术操作，均会刺激子宫颈口及周围神经引发强烈的不适感，从而导致患者局部宫颈肌肉紧张，不仅影响手术的顺利进行，还不同程度增加了患者的痛苦［8-9］。近年来，不同作用机制的多种镇痛药物在门诊短小手术中得到广泛应用，而无痛人工流产术作为门诊手术中最常见的手术之一，对麻醉的要求也有其特殊性。既要起效快、作用时间短，又要保证足够镇静及镇痛的深度，术后患者还需快速苏醒。这些安全、舒适的就医理念促使麻醉工作者不断地探索、寻找更好的麻醉药物及给药方式。丙泊酚以其独有的起效时间短、苏醒快、麻醉平稳等特点为临床所推崇，但其因剂量不同，引起呼吸和循环的抑制也很常见［10］，因此，单独使用丙泊酚并不能替代镇痛药物的使用。以芬太尼为代表的阿片类药物包括雷米芬太尼、舒芬太尼等早已联合丙泊酚大量应用于无痛人工流产术，并且取得较好的疗效［8-11］。然而，联合阿片类药物导致患者术中及术后呼吸抑制，甚至窒息，而且术后可伴随疼痛超敏反应而加重术者疼痛的体验［12］。右美托咪啶为α2肾上腺素受体激动剂，其通过激活血管平滑肌α2受体导致血管收缩，血压升高，缓慢给药后恰好抑制了丙泊酚引起的血管舒张及心率加快等不良反应，同时，二者还能相互协同增加镇静镇痛作用，减少丙泊酚用量，对术后患者子宫收缩痛起到良好的镇痛作用。有研究表明，单次静脉注射0.5～1.0 μg/kg右美托咪定所产生的镇痛作用与2.0 μg/kg芬太尼所产生的镇痛效果相当［13］。右美托咪定的镇静作用与自然睡眠的非动眼睡眠类似，在无外界干扰刺激的情况下患者处于睡眠状态，却容易被唤醒，所以术后患者苏醒期躁动、寒战、呼吸抑制、意识障碍等并发症减少。帕瑞昔布钠既可直接抑制前列腺素的合成，发挥镇痛和抗炎作用，又可通过抑制中枢COX-2的表达，抑制中枢前列腺素的合成，从而抑制疼痛超敏反应，达到双重镇痛作用，而对COX-1的抑制作用并不明显，因而不影响胃黏膜功能，镇痛作用强，不良反应少。

本研究分别将芬太尼、右美托咪啶、帕瑞昔布钠联合丙泊酚与单独使用丙泊酚用于无痛人工流产术的效果进行比较发现，帕瑞昔布钠联合丙泊酚对人工流产术患者术中氧合指数的影响较小，丙泊酚用量更少，术后VAS评分更低，说明帕瑞昔布钠联合丙泊酚用于人工流产术能显著降低患者低氧血症的风险，增加麻醉安全性，有效抑制了术后患者子宫收缩及局部创伤引起的疼痛。同时，右美托咪啶联合丙泊酚也能显著降低此类手术患者麻醉相关并发症及术后疼痛，适合在临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.033

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1009-5519（2016）01-0094-03

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（2015-10-13）