瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择分析

董志芹，周保成（.灌云县人民医院产房，江苏连云港00；.连云港市妇幼保健院，江苏006）

瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择分析

董志芹1，周保成2（1.灌云县人民医院产房，江苏连云港222200；2.连云港市妇幼保健院，江苏222006）

目的探讨瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式的选择。方法选取该院2013年6月至2014年6月收治的瘢痕子宫妊娠产妇68例，根据阴道试产、剖宫产适应证合理选择妊娠分娩时机及分娩方式，将68例产妇分为阴道分娩组和剖宫产组，每组34例。比较分析两组分娩方式选择原因及新生儿Apgar评分、产后出血量、住院时间等。结果68例瘢痕子宫妊娠产妇中行阴道试产53例，其中试产成功34例（64.2%），试产失败行剖宫产术19例（35.8%）；阴道试产失败为瘢痕子宫妊娠产妇行剖宫产术的主要原因，其次为存在剖宫产指征［17.6%（6/34）］、孕妇及家属要求［14.7%（5/34）］、瘢痕厚度小于3 mm［11.8%（4/34）］。阴道分娩组产后出血量及住院时间［（208±41）mL、（5.0±0.5）d］明显优于剖宫产组［（315± 52）mL、（8.0±1.0）d］，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论针对瘢痕子宫妊娠再分娩产妇，应全面评估母婴状况后选择合适的分娩时机及分娩方式，以利于提高产科质量，确保母婴安全。

产式；分娩；阴道；剖宫产术；子宫；瘢痕；分娩时机

在临床中，剖宫产术、子宫肌瘤剔除及子宫畸形矫治术后是形成瘢痕子宫的最主要原因。子宫在破裂修补术后被称为瘢痕子宫，通常瘢痕子宫相对于正常子宫更容易出现破裂的情况，严重威胁着母婴的安全。近年来，随着剖宫产技术的进步及子宫病变概率的提升，越来越多的女性出现瘢痕子宫，且术后再次妊娠的女性也明显增加［1］。对于瘢痕子宫妊娠来说，由于存在着子宫破裂的风险，因而如何选择最佳的分娩时机和分娩方式已成为临床研究的一个重要课题。本研究对本院2013年以来收治的68例瘢痕子宫再妊娠产妇的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取本院2013年6月至2014年6月收治的瘢痕子宫妊娠产妇68例，年龄21～36岁，平均（27.4±1.8）岁；孕周37～42周，平均（39.2±0.6）周。形成瘢痕子宫原因：子宫下段剖宫产术47例，子宫肌瘤剔除术21例；距前次妊娠手术时间：平均（3.2±0.5）年，其中2年内20例，2～3年36例，3年以上12例。

1.1.2阴道试产适应证（1）经B超检查显示前一次手术切口愈合程度达到甲级，子宫壁未发现过度变薄区，瘢痕厚度大于3 mm［2］；（2）排除剖宫产指征；（3）已达到阴道试产所要求的孕周；（4）宫颈成熟度良好；（5）孕妇及家属均同意进行试产。

1.1.3剖宫产适应证（1）存在胎盘早剥、胎儿窘迫、巨大儿等情况；（2）产妇合并严重心内科疾病；（3）试产出现异常情况，无法自然分娩；（4）经B超检查显示前一次手术切口愈合瘢痕厚度小于3 mm，试产可能导致子宫破裂［3］；（5）发现子宫壁存在过度变薄区；（6）孕妇及其家属要求行剖宫产。

1.2方法

1.2.1分组及观察指标根据阴道试产、剖宫产适应证合理选择妊娠分娩时机及分娩方式，将68例产妇分为阴道分娩组和剖宫产组，每组34例，比较分析两组分娩方式选择原因及新生儿Apgar评分、产后出血量、住院时间等。

1.2.2分娩方法

1.2.2.1阴道试产对产妇心率、血压、胎心、腹形、宫缩及产程等情况进行严密监测［4］。若产妇出现剖宫产指征或进行阴道试产后无法分娩，应立即行剖宫产；若产妇出现紧急情况，可通过臀牵引、胎头吸引或会阴侧切等方式进行助产。

1.2.2.2剖宫产采用改良侧入式腹膜外剖宫产术，于产妇脐耻间正中行纵切，有顺序地分离组织后将产妇子宫下段充分暴露在外，进行子宫下段剖宫产术［5］。

1.3统计学处理应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1瘢痕子宫妊娠产妇阴道试产结果68例瘢痕子宫妊娠产妇中行阴道试产53例，其中顺产15例，臀牵引2例，胎头吸引6例，会阴侧切11例，试产成功率为64.2%（34/53）；19例试产失败行剖宫产术，试产失败原因为胎儿宫内窘迫5例，先兆子宫破裂7例，继发宫缩乏力7例，试产失败率为35.8%（19/53）。

2.2瘢痕子宫妊娠产妇剖宫产原因阴道试产失败［55.9%（19/34）］为瘢痕子宫妊娠产妇行剖宫产的主要原因，其次为存在剖宫产指征［17.6%（6/34）］、孕妇及家属要求［14.7%（5/34）］、瘢痕厚度小于3 mm［11.8%（4/34）］。

2.3不同分娩分式临床观察指标比较阴道分娩组产后出血量及住院时间明显优于剖宫产组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　不同分娩分式临床观察指标比较（±s）

表1　不同分娩分式临床观察指标比较（±s）

注：与剖宫产组比较，aP＜0.05。

组别阴道分娩组剖宫产组n　新生儿Apgar评分（分） 产后出血量（mL） 住院时间（d）34 34 7.7±1.2 8.1±1.5 208±41a315±52 5.0±0.5a8.0±1.0

3　讨　论

瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩会导致产妇子宫破裂、胎儿死亡及子宫切除的危险性加大，而瘢痕子宫再次剖宫产又会对产妇造成较大创伤，产后出血量较大和手术并发症较多，且术后恢复较慢，因此，产科已经将瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产还是剖宫产作为一重要研究课题［6］。

据相关研究证实，由于临床广泛应用子宫下段横切口术式，一些瘢痕子宫产妇无剖宫产指征、孕周达到阴道试产要求等符合阴道试产条件者可行阴道分娩［1］。目前认为，对前一次经子宫下段剖宫产手术且无试产禁忌证的产妇，评估其母体和围生期风险后，可给予试产机会［7］。本研究结果显示，瘢痕子宫妊娠产妇试产成功率为64.2%（34/53），而两组不同方式分娩新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，瘢痕子宫妊娠产妇行阴道分娩是可行的，虽然经阴道分娩的成功率较高，但再次行剖宫产的主要原因仍是阴道试产失败，在本组行剖宫产的53例产妇中，19例产妇为阴道试产失败，占35.8%。因此，为确保试产分娩顺利、安全地进行，除要求产妇具备试产适应证之外，医院也应做好剖宫产手术准备。

若瘢痕子宫妊娠产妇不具备阴道试产适应证或产妇及家属强烈要求剖宫产，应给予行剖宫产，但若剖宫产产妇过早行剖宫产易导致胎儿死亡，过迟可能造成子宫破裂，因此，合理选择手术时机至关重要，虽不必等到临产前才行手术，但行手术时应确保胎儿发育成熟［8］。目前认为，为降低瘢痕子宫发生破裂的风险可选择早产，但早产会严重危害母体胎儿的安全，且选择剖宫产会导致新生儿呼吸系统疾病的患病率增加。由此可见，选择合理的手术时机对瘢痕子宫妊娠再次行剖宫产的重要性［9］。据相关文献报道，若前一次为子宫下段剖宫产，为降低子宫破裂的发生率，剖宫产手术可在妊娠36周以后进行，有利于提高新生儿生存率；若前一次为传统式剖宫产，可选择在妊娠36～37周进行［10］；若产妇子宫及胎儿状况良好，分娩可在妊娠至足月后，一般瘢痕子宫妊娠产妇能够妊娠至足月；若产妇手术切口愈合瘢痕厚度小于3 mm，应尽量避免妊娠，以避免子宫发生破裂或一旦出现子宫破裂征象应立即终止妊娠。

综上所述，针对瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式应考虑到多方面，其并非剖宫产术的绝对指征。选择分娩分式前应全面评估胎儿的状况，对于符合阴道试产条件的产妇，可进行阴道试产，有利于减少对产妇的再次创伤，对于阴道试产失败者应立即行剖宫产，有利于确保母婴安全。

［1］刘华.76例剖宫产后瘢痕子宫再次分娩方式的临床分析［J］.河南外科学杂志，2011，17（6）：111-112.

［2］杨郁.瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择［J］.中国当代医药，2011，18 （19）：170-171.

［3］Adanu RM，McCarthy MY.Vaginal birth after cesarean delivery in the West African setting［J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，98（3）：227-231.

［4］卢艳峰.探析对瘢痕子宫孕产妇进行再次剖宫产手术的并发症发生情况［J］.当代医药论丛，2014，12（20）：245-246.

［5］余敏，涂江莲.瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道分娩的临床分析［J］.中国医药导报，2015，12（8）：74-77.

［6］李占红.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨［J］.基层医学论坛，2013，17（26）：3521-3522.

［7］杨杏娟，陈宝琼.瘢痕子宫产妇不同分娩方式对围产儿预后的影响［J］.白求恩医学杂志，2015，13（1）：87-88.

［8］Gul A，Cebeci A，Asian H，et al.Perinatal outcomes of twin pregnancies discordant for major fetalanomalies［J］.Fetal Diagn Ther，2005，20（4）：244-248.

［9］王丹.瘢痕子宫再次剖宫产术后出血的成因分析［J］.中国医药指南，2015，13（7）：101-102.

［10］付海燕.瘢痕子宫再次妊娠孕妇终止妊娠的时机和方式选择研究［J］.中国民康医学，2015，27（7）：78-79.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.032

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