祛瘀消肿汤预防老年髋部骨折术后深静脉血栓的临床观察与药物经济学分析*

张淑云，沈　翔（长沙市第四医院骨二科，湖南410006）

祛瘀消肿汤预防老年髋部骨折术后深静脉血栓的临床观察与药物经济学分析*

张淑云，沈翔（长沙市第四医院骨二科，湖南410006）

目的探讨使用经验方祛瘀消肿汤预防老年髋部骨折术后深静脉血栓（DVT）的可行性。方法选取2012年7月至2015年7月收治的老年髋部骨折患者110例，按随机数字表法分为中药组和对照组，每组55例。两组术后均采用一般性和机械性预防血栓措施。在此基础上，中药组术后使用祛瘀消肿汤、对照组使用低分子肝素预防血栓，对两组患者术后血栓发生率、血小板计数（PLT）、凝血功能［活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）］及D-二聚体等指标进行比较，并进行药物经济学分析。结果中药组患者术后发生DVT 4例（7.27%），对照组3例（5.45%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组用药后D-二聚体、APTT、PT和PLT比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以术后DVT发生率为疗效指标进行成本-效果分析（CEA），中药组CEA结果（1 151.60元）低于对照组（2 279.80元），差异有统计学意义（P＜0.05）；敏感度分析显示，中药组治疗成本提高10%后，CEA仍较对照组低。结论与低分子肝素比较，祛瘀消肿汤预防老年髋部骨折术后DVT具有疗效确切、不良反应少、花费成本低、收益大等特点，是值得选用的中药方剂。

静脉血栓形成；髋骨折；手术后并发症；汤剂；活血祛瘀；肝素，低分子量；经济学，药学；老年人

随着社会人口老龄化，老年髋部骨折的人数呈现上升趋势，目前手术已成为治疗老年髋部骨折的主要措施。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是该病术后一种常见并发症，可以造成肢体疼痛、肿胀、行走功能障碍，严重者可导致DVT后遗症，甚至血栓进入肺循环继发致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）［1］。高龄、下肢手术、髋部创伤均为DVT的高危因素［2-4］，预防其发生具有重要临床意义。祛瘀消肿汤是作者预防DVT形成的经验方，具有10年以上的用药经验。本研究对2012年7月至2015年7月运用祛瘀消肿汤预防55例老年髋部骨折患者围术期DVT的疗效进行总结分析，评估该中药汤剂在降低机体高凝反应和预防DVT中的有效性、安全性及经济性。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料110例患者中男34例，女76例；平均年龄（72.4±11.26）岁；平均体质量（68.35±15.69）kg。骨折原因：摔伤84例，车祸26例；骨折类型：股骨颈骨折46例，股骨粗隆间骨折42例，股骨粗隆下骨折22例。所有患者均存在不同程度骨质疏松。根据随机数字表法，将患者分为中药组和对照组，每组55例。两组患者性别、年龄、体质量、手术类别及麻醉方式等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者基本情况比较

1.1.2纳入标准（1）年龄大于或等于60岁；（2）股骨近端骨折符合行内固定、股骨头置换或全髋关节置换术标准；（3）术前经彩色多普勒超声（彩超）检查双下肢无静脉血栓发生；（4）3个月内无血栓栓塞病史，无凝血功能障碍者；（5）已签署知情同意书者。

1.1.3排除标准（1）消化道溃疡无法内服中药者；（2）精神疾病或阿尔茨海默病等依从性差，难以观察疗效者；（3）血小板计数（platelets，PLT）＜80×109L-1，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）＞16 s，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）＞45s；（4）严重内科基础疾病不能耐受手术者；（5）近3个月内有血栓栓塞病史；（6）有病理性骨折者。

1.1.4剔除和脱落病例标准（1）治疗过程中不配合治疗者；（2）未按规定治疗，无法判断疗效者；（3）治疗过程中发生意外情况而不能坚持治疗者；（4）治疗不全影响疗效或安全性判断者。

1.2方法

1.2.1研究方法由于本组患者均为高龄，有不同程度的内科疾病，如原发性高血压、糖尿病、冠心病等一种或以上基础疾病，术前请相关科室会诊协助完善围术期处理，同时完善血常规、生化常规、凝血功能、血液流变学、D-二聚体及双下肢深静脉彩超等相关检查，常规预防性使用抗生素。手术由同一名医生执行，统一规范输血和术后伤口负压引流。术后统一单腿垫枕抬高患肢，术后第1天起患者主动行下肢肌肉等长收缩训练，并鼓励患者深呼吸及咳嗽；术后第2天起均使用间隙性充气加压装置预防DVT形成。所有患者均不得使用其他中药制剂及其他抗凝药物。在此基础上，治疗组：术后第2天给予祛瘀消肿汤，处方：白术15 g、水蛭10 g、泽泻10 g、川芎10 g、当归尾12 g等，水煎取汁早、晚服用，均由本院中药房统一煎制，每天1剂，使用10 d。对照组：术后第2天给予腹壁皮下注射低分子肝素（海南通用同盟制药有限公司，批号不详），每次4 100 U，每天1次，使用10 d。

1.2.2观察指标（1）两组患者术前，术后1、10 d血浆APTT、PT和PLT、D-二聚体等指标的变化；（2）两组患者术后切口引流量和术后出血倾向（血肿和淤斑）；（3）每天观察患者是否有发生DVT的症状和体征；（4）两组患者均于术前，术后3、10 d行下肢深静脉彩超检查判断是否存在DVT，并计算术后DVT发生率。

1.2.3药物经济学分析本研究定位于骨科大手术DVT的预防，不考虑其他疾病的治疗费用及手术相关费用，统计每例患者整个治疗过程的直接成本（包括药品费用、诊疗费用、检查费用、并发症治疗费用等），进行两组成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）。根据CEA公式：CEA=成本/效果，以（1-DVT发生率）为效果。在假设药费降低10%、治疗费用升高5%的情况下进行敏感度分析。

1.2.4血栓诊断标准静脉造影虽然是诊断DVT的“金标准”，但其有创性和高费用的特点不易为患者及家属同意或接受，不列为常规检查。本研究结合患者症状、体征和彩超检查结果作出诊断。彩超检查诊断标准：（1）管腔内为低回声或无回声；（2）血栓段静脉内完全无血流信号或探及少量血流信号；（3）脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化；（4）静脉管腔不能压闭。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，并进行正态分布及方差齐性分析，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1有效性结果

2.1.1两组患者术后DVT发生率比较110例患者中术后发生DVT 7例，总发生率为6.36%。其中中药组发生4例，发生率为7.27%，对照组发生3例，发生率为5.45%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2两组患者手术前后凝血指标变化比较（1）术前两组患者血浆PT和APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；（2）术后两组患者血浆PT和APTT均较术前明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）；（3）用药后两组患者血浆PT和APTT均较术后延长，差异均有统计学意义（P＜0.01）；（4）用药后中药组患者血浆APTT、PT较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者手术前后凝血指标变化比较（±s，s）

表2　两组患者手术前后凝血指标变化比较（±s，s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后1 d比较，bP＜0.01；与对照组术后10 d比较，cP＜0.05。

指标　中药组（n=55）术前　术后1 d　术后10 d对照组（n=55）术前　术后1 d　术后10 d PT APTT 9.60±2.50a27.70±2.50a12.70±1.60 31.60±4.70 13.10±1.20bc30.70±4.40bc13.20±1.60 32.60±2.50 9.40±2.00a26.80±2.20a13.80±1.20b31.30±5.20b

2.1.3两组患者PLT变化比较（1）两组患者术后1 d PLT较术前均升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）；（2）中药组患者术后10 d PLT与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组患者术后10 d PLT与术前比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组患者手术前后及用药后PLT变化比较（±s，×109L-1）

表3　两组患者手术前后及用药后PLT变化比较（±s，×109L-1）

注：与同组术前比较，aP＜0.01，bP＜0.05；与同组术后1d比较，cP＜0.05。

组别中药组对照组n 术前　术后1 d　术后10 d 55 55 184±32 196±34 229±31a240±37a187±24 185±19bc

2.1.4两组患者手术前后血浆D-二聚体变化比较术后1 d复查血浆D-二聚体两组均显著上升，治疗后两组患者血浆D-二聚体均下降。中药组患者血浆D-二聚体与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组患者手术前后血浆D-二聚体变化比较（±s，μg/L）

表4　两组患者手术前后血浆D-二聚体变化比较（±s，μg/L）

时间术前术后1 d术后10 d中药组（n=55）　对照组（n=55）1 734.00±590.32 5 459.00±1 843.65 2 007.00±500.47 1 848.00±598.32 6 620.00±1 789.32 1 997.00±687.32

2.2安全性结果

2.2.1两组患者术后切口引流量比较中药组和对照组患者术后第2天切口引流量分别为（307±10）mL和（320±56）mL，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2两组患者血肿和淤斑发生率比较中药组患者中无一例发生出血倾向，对照组患者中发生淤斑2例，发生率为3.64%。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3经济学分析

2.3.1两组CEA比较中药组CEA低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5　两组CEA比较

2.3.2敏感度分析中药组治疗成本提高10%后，CEA仍低于对照组，敏感度分析与CEA一致，说明结果可信。见表6。

表6　敏感度分析

3　讨　论

老年人髋部骨折后下肢活动明显减少，长期卧床，静脉回流减慢；伤口疼痛、麻醉反应、器官功能衰竭和基础疾病等因素均使该类患者术后下肢血流处于高凝状态，极易发生DVT，危及患者生命［5-6］。目前已证实抗凝药物中双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林和右旋糖酐等对预防DVT形成无确切效果，不能作为预防性药物单独使用。普通肝素、华法林等则有增加出血并发症和严重出血的危险，使用时需要常规监测患者凝血功能［7］。低分子肝素效果较确切，不良反应相对较少，但仍然有增加出血的风险，且价格较昂贵，加重患者和家庭的经济负担。预防髋部骨折术后DVT的药物较多，但目前仍然没有一种药物能够较好地解决这一问题。比较而言，中医药疗法具有服用简便、价廉、安全性和社会认同性高的特点，适合长期使用，越来越引起医学界的关注。

3.1中医辨证与病机DVT应属“麻痹、肿胀”范畴［8］。分析原因，老年髋部骨折术后DVT形成的病机为患者久病卧床，制动或思虑等伤气，气伤则血行滞缓，淤血痹阻络道，营血回流受阻，水津外溢，停滞肌肤则肿。故健脾益气、活血化瘀、利湿通络法是干预DVT的主要治法。遵《内经》“损者益之”的原则，祛瘀消肿汤具有健脾、利水、活血通络之功效。方中用白术为君，以健脾益气，燥湿利水，脾气得健，运化功能得复，以达到利湿之功效，是治本之药；辅以川芎、当归尾治血，以通经活络；加水蛭、泽泻破血利水，诸药相互配合，共凑健脾活血通络之功。

3.2主要中药的现代药理作用白术的作用：（1）具有明显而持久的抗利尿作用，其有效成分为β桉叶油醇，能很强地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反应；（2）对血小板聚集有明显的抑制作用，能显著延长大鼠PT；（3）可显著提高白介素-2水平，提高免疫抑制，增强机体清除自由基的能力，具有明显的抗氧化作用［9］。有研究显示，水蛭具有抑制诱导血小板凝聚的抗栓作用，是目前最强的凝血酶抑制剂，具有较好的抗凝作用，是一种天然抗凝的纯血栓抑制剂，因此，是中药预防DVT的首选药物，但其导致出血的缺点也很明显［10-11］。

3.3效果分析本组110例患者中发生DVT 7例，发生率为6.36%，提示中药和西药均能有效降低DVT发生率，说明祛瘀消肿汤预防DVT的效果与低分子肝素相似；术后D-二聚体和PLT均处于高位，提示患者术后血液呈高凝状态，是机体对手术创伤的一种全身应激反应，利于术后止血和血管损伤的修复，但如果这种高凝状态一直处于较高水平，加之术后患者长期卧床，静脉血液回流速度降低，则可能成为术后发生DVT的高危因素［12］。而用药后两组患者D-二聚体和PLT均下降，提示祛瘀消肿汤和低分子肝素均能改善术后患者血液高凝状态，具有解除血液淤滞、抑制血栓形成的作用；同时，本组患者均未发生严重出血事件，仅有2例表现为皮下淤斑；低分子肝素对PLT的影响较祛瘀消肿汤大；通过两组患者凝血功能指标的比较，低分子肝素较祛瘀消肿汤能显著延长PT、APTT，因此，从理论上证实了祛瘀消肿汤术后出血风险更低，并从临床实践中进一步证实了祛瘀消肿汤的用药安全性，可不用监测凝血功能。

CEA的指导思想是力求有限医疗资源使用的有效性及效用的最大化，因此，积极开展中药防治DVT的药物经济学评估，可以作为临床评价DVT的预防策略，最大限度地减轻社会和家庭的经济负担。本研究以DVT发生率为效果指标，以降低DVT为目标，整体评价治疗方案的疗效。结果表明，祛瘀消肿汤和低分子肝素均能降低患者骨科大手术后DVT发生率，二者比较，差异虽无统计学意义（P＞0.05），但经CEA显示，祛瘀消肿汤的CEA较低分子肝素低，可以用较少的成本降低老年髋部骨折后DVT发生率。

综上所述，通过以上临床治疗观察和分析表明，祛瘀消肿汤是预防DVT的有效中药，能改善术后高凝、高聚、高黏状态，其安全性、有效性和经济性的特点使中药的优势得以发挥，使在术前、术后、院外使用中药预防血栓成为可能。

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Clinical observation and pharmacoeconomic analysis of Quyuxiaozhong Decoction for preventing deep vein thrombosis after senile hip fracture operation*

Zhang Shuyun，Shen Xiang（Department of Orthopedics，Changsha Municipal Fourth Hos-pital，Changsha，Hunan 410006，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility of using the empirical method of Quyuxiaozhong Decoction for preventing deep vein thrombosis（DVT）after senile hip fracture operation.Methods110 patients with hip fracture in our hospital from July 2012 to July 2015 were selected and divided into the Chinese medicine group and the control group according to the random number table method，55 cases in each group.All the cases were treated with mechanic and general method for preventing DVT.On this basis，the Chinese medicine group was given Quyuxiaozhong Decoction after operation，while the control group used low-molecular-weight heparin for preventing thrombosis.The indicators of the occurrence rate of thrombosis，PLT，prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and D-dimer were recorded and compared between the two groups.Further more，the pharmacoeconomic analysis was performed.Results4 cases（7.27%）of DVT occurred in the Chinese medicine group，while 3 cases（5.45%）in the control group，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The levels of D-dimer，APTT，PT and PLT had statistical differences between the two groups（P＜0.05）.With the DVT occurrence rate as the effect indicator，the cost effectiveness analysis（CEA）was performed，the CEA results were 1 151.60 Yuan in the Chinese medicine group，which was lower than 2 279.80 Yuan in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the sensitivity analysis displayed that if the costs of Chinese medicine was elevated by 10%，its CEA would still be lower than that in the control group.Conclusion Compared with low molecular heparin，Quyuxiaozhong Decoction for preventing DVT has the advantages of definite effect，less adverse reactions，low costs and large earnings，and deserves to select and use as a Chinese medicine decoction.

Venous thrombosis；Hip fractures；Postoperative complications；Decoctions；Blood act stasis remov；Heparin，low-molecular-weight；Economics，pharmaceutical；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.008

A

1009-5519（2016）01-0021-04

湖南省中医药管理局科研基金资助项目（2012118）。

张淑云（1967-），主任医师，主要从事创伤骨科临床工作。

（2015-10-10）