CT灌注成像联合头颈CTA对急性脑梗死的诊断价值

吴菊芳　梁立华　陈志军　梁　韬　冯晓荣深圳市福田区人民医院影像科，广东深圳　518003

CT灌注成像联合头颈CTA对急性脑梗死的诊断价值

吴菊芳梁立华陈志军梁韬冯晓荣
深圳市福田区人民医院影像科，广东深圳518003

目的 探讨脑CT灌注（CTP）成像联合头颈CT血管成像（CT angiography，CTA）对急性缺血性脑卒中的诊断价值，为临床诊断、及时处理脑卒中患者提供可靠的依据。方法收集神经内科诊治急性脑梗死患者30例，所有患者均已完成64层CT平扫和CTA、CTP检查。30 d后复查头颅CT或MRI平扫。 结果 与对侧正常对照区相比，脑梗死区及缺血半暗带区CBF明显降低，MTT显著增加（P＜0.05）；脑梗死区CBV及CBF明显低于缺血半暗带区，MTT显著长于缺血半暗带区 （P＜0.05）；CTA共显示14例患者存在脑动脉局限性狭窄。结论CTP能够快速直观区分梗死区与半暗带区，对于较大的闭塞血管，CTA能找到梗死责任血管，为不能溶栓的患者介入治疗提供影像学依据。

脑梗死；急性期；脑灌注；体层摄影术；X线计算机

[Abstract]Objective To investigate the value of cerebral CT perfusion(CTP)imaging combined with CTA in the diagnosis of acute ischemic stroke,and to provide a reliable basis for clinical diagnosis and timely treatment of stroke patients.Methods Neurological department of internal medicine in the diagnosis and treatment of acute cerebral infarction in 30 cases,all patients had completed the 64-slice spiral CT scan,CTA,CTP examination.30 days later,the head CT or MRI scans were reviewed.Results Compared with the contralateral normal region,cerebral infarction and ischemia penumbra CBF decreased significantly,MTT was significantly increased(P<0.05);cerebral infarction area of CBV and CBF was lower than that in ischemia penumbra.MTT was significantly longer than that in the ischemic penumbra(P<0.05);CTA showed limitations of cerebral artery stenosis of 14 patients.Conclusion CTP can quickly and visually distinguish between infarct area and ischemic penumbra,for the larger occluded vessels,CTA can find the infarction responsible blood vessels,which can provide imaging evidence for patients who can not be treated with thrombolysis.

[Key words]Cerebral infarction;Acute phase;Cerebral perfusion;Tomography;X-ray computer

缺血性脑卒中（ischemic stroke）是临床多发病、常见病，其致死率及致残率极高，如何及时溶栓抢救缺血半暗带脑组织，一直是困扰临床医生的难题。MRI灌注成像及功能成像被认为是判断梗死区及缺血半暗带的标准[1]，但其普及率及检查较多禁忌证（相对CT）限制了其使用，同时检查时间较长，急性脑梗死患者较难配合。而CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）作为一种安全、快速、多参数的检查方法，成为近年来研究的热点，本文旨在探索CTP对急性缺血脑卒中诊断的价值，联合CT血管造影（CTA，CT angiography）检查，能否做到一次检查获得全面的急性脑梗死的相关信息。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

搜集2013年3月～2015年9月我院神经内科收治的 30例（脑缺血症状）诊断为脑梗死患者，男14例，女16例，年龄42～78岁，平均（61.4±10.2）岁。患者均为第一次发病（急性脑梗死），发病至诊断时间≤6 h。所有患者经64层CT平扫后，立即行脑灌注成像（CTP）及CTA检查，及时行相关临床治疗。并于30 d后行头颅CT平扫或MRI平扫复查，全部病例的最后确诊根据临床资料及CT或MRI复查结果。

1.2检查方法

1.2.1CTP扫描方法机器设备：西门子（Siemens Somatom Sensation）64层螺旋CT，先行颅脑平扫，然后选取病灶（梗死）中心层面，以40 mm层厚行CT灌注扫描，采用高压注射器经肘静脉团注相对高浓度造影剂（碘帕醇370）40 mL，并随后注生理盐水20 mL，注射造影剂后延迟7 s开始启动CTP扫描。获得原始图像后在工作站进行后处理。

1.2.2CTA扫描方法采用西门子（Siemens Somatom Sensation）64层螺旋CT，脑CTP扫描完成后间隔5 min行头颈CTA检查，观察到颈总动脉显影时立即手动启动扫描，扫描范围：主动脉弓至头顶部。采用静脉团注法注入非离子型造影剂（碘帕醇370）80～100 mL，之后注生理盐水20 mL，获得原始图像后传输到工作站进行后处理。

1.2.3MRI扫描方法采用Siemens Magnetom Symphony1.5T扫描，检查项目包括常规T1WI、T2WI、T2-FLAIR及DWI，扫描包括矢状位T2WI，冠状位T2-FLAIR，横断位T1WI、T2WI、DWI。采用8通道头线圈，扫描参数：T1Wl：SE序列，TR440 ms，TE8 ms，层厚6 mm，间距1 mm，19层；T2WI：快速自旋回波序列，TR为4000ms，TE99 ms，层厚6 mm，间距1 mm，19层；DWI：取3个b值（0、500、1000 s/mm2），扫描获得DWI图像及ADC图。

1.3图像处理与分析

1.3.1CTP图像处理与第1次CT平扫对比，以30 d后复查CT或MRI所见新增梗死灶面积为标准，在脑CTP图像感兴趣区（ROI）选择脑梗死中心区、半暗带区及健侧对应的对照区。在重建得出伪彩图像上测量相应区域的脑血流量（cerebral bloodflow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、造影剂峰值时间（transit time to the peak，TTP）并分别将CBF、CBV值除以健侧相应的正常值,获得对比值相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）。

1.3.2CTA图像通过后处理工作站重建最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、三维成像（virtual reality，VR）图像，并结合原始断层数据对血管斑块及狭窄进行诊断。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0版统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用计量资料的成组设计两样本均数比较的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CTP结果

在CTP图像中，梗死区CBF、CBV与对侧相应区差异有统计学意义（P＜0.01），梗死区参数TTP数值无法测量，表现为无限延迟，在TTP彩图上显示为黑色区域；缺血半暗带区CBF、TTP与健侧相应正常区差异有统计学意义（P＜0.01），而CBV差异无统计学意义（P＞0.05），梗死区与对侧相应区的比值rCBF为（0.19± 0.05），rCBV为（0.68±0.17）。见表1。半暗带区与对侧相应区的比值rCBF为（0.35±0.09），rCBV为（0.88±0.24）。

表1　30例患者患侧与正常对照侧的脑灌注比较

表1　30例患者患侧与正常对照侧的脑灌注比较

注：梗死区与正常对侧比较 t（CBF）=11.67，P＜0.01；t（CBV）=7.80，P＜0.01；半暗带与正常对侧比较 t（CBF）=5.92，P＜0.001；t（TTP）=4.56，P＜0.01；t（CBV）= 1.51，0.1

CBF（mL·100 g-1·min-1）　CBV（mL/100 g）　TTP（s）梗死区梗死区对侧半暗带半暗带对侧7.79±6.83 46.67±14.33 30.13±9.10 47.89±9.93 0.93±0.23 2.88±0.62 2.49±0.50 9.68±3.07 -9.64±2.87 13.90±3.59 9.68±2.87

2.2CTP灌注与CT平扫图像

见封三图10。

2.3CTA检查结果

CTA显示14例患者存在脑动脉局限或多发狭窄，比例为46.70%（14/30），其中颈内动脉颅内段（海绵窦段）狭窄4例，大脑前动脉狭窄2例，大脑中动脉狭窄4例，大脑后动脉狭窄2例，多发节段狭窄2例。

3　讨论

3.1CTP对急性脑卒中诊断的可行性及对半暗带诊断的价值

1991年，研究者Miles[2]首次提出CTP的概念，注入造影剂后通过检测局部组织的碘剂的含量，即可算出该处的血流灌注量，这种理论根据在于核素显像。对选定核心层面进行动态CT扫描，可获得该区域的时间－密度曲线。通过时间－密度曲线即可计算出该区域的脑血流量 [CBF，mL/（min·100 g）]，脑血容量（CBV，mL/g），对比剂通过时间（MTT，s）和对比剂峰值时间（TTP，s）等研究所需要的血流动力学参数，再经过后处理工作站伪彩图像处理，可得到反映脑组织信息的CBF、CBV、MTT、TTP的CT灌注图像，该图像可以反映局部血流灌注量的改变，从而获得所需区域组织功能方面的信息变化。

本组30例临床确诊急性缺血性脑卒中患者，以30 d后复查CT或MRI所见新增液化灶为梗死灶面积标准，结果显示脑梗死中心区的CBF和CBV明显降低，MTT、TTP延长，梗死区中心区CBF、CBV与健侧相应区差异有统计学意义（P＜0.01），缺血半暗带区CBF、TTP与健侧相对应区差异有统计学意义（P＜0.01），而CBV对比差异无统计学意义（P＞0.05）；脑梗死中心区CBF和CBV两者均降低说明脑组织明显缺血，MTT、TTP延长提示脑组织血供障碍，综合灌注参数值的变化说明脑组织已不可逆坏死改变；脑梗死灶周边区CBF降低，伴CBV正常或轻度降低说明缺血时脑组织灌注压下降，但人体血管自身调节机制尚存在，能通过小血管的扩张来维持正常血流量，从而导致代偿CBF的减低，此时缺血区域微小血管受压略变形，微循环存在较轻程度的障碍，脑组织此阶段尚处于缺血半暗带。研究认为缺血半暗带的脑组织是一个动态的可恢复区，存在于正常脑组织与梗死核心区之间，该区脑组织具有动态变化性，不稳定，既可进展为脑梗死也可以恢复正常。半暗带区对于急性脑卒中溶栓与否具有重大意义，临床处理前需要对该区域进行评估，即溶栓可能给患者带来的那些症状改善与风险，缺血半暗带的脑组织是否涉及重要功能部位以及相应面积大小，有无溶栓必要及预后情况。

有研究表明[3，4]，CTPI能在脑梗死急性发病半小时内显示组织的异常灌注，其敏感性高达93%。研究者可通过观察薄层平扫及后处理图像，综合评估脑梗死组织及周围缺血组织的部位、大小、形态、密度边缘及与周围邻近正常脑组织的结构关系、功能改变等，不仅可从形态学上分析，还能从功能上量化评估，为临床综合治疗方案的制定提供参考。

3.2CTP联合CTA对头颈部血管阻塞所致脑卒中的应用

CTP能够发现半暗带，能够帮助临床筛选适合溶栓的患者。然而，溶栓[5-10]治疗缺血性脑卒中面临一个棘手问题，它不能快速再通较大的闭塞血管，即使在时间窗内，治疗效果也受到削弱[11]。因此CTA检查血管获得梗塞情况就体现了重要指导意义。CTA能够对血管狭窄程度进行评价，准确性高达97%，而MRA准确性为95%，超声血管成像的准确性仅达76%[12]；CTA还能对粥样斑块进行特征分析，能够较准确地发现易损斑块，并能够对患者的后期疗效情况进行预测，因此CTP联合CTA对急性脑梗死患者的综合临床治疗有重大的指导意义。

本组30例CTA共显示14例患者存在脑血管局限或多发狭窄，其比例为46.70%（14/30），其中颈内动脉颅内段（海绵窦段）局限性狭窄4例，大脑前动脉狭窄2例，大脑中动脉狭窄4例，大脑后动脉狭窄2例，多发动脉狭窄2例。对于重度狭窄患者，临床需考虑介入治疗。

CTA检查范围起自主动脉弓至颅顶的范围，后处理工作站能够重建出颈内动脉颅内段和颈段、大脑前中后动脉，可以显示缺血灶供血动脉的狭窄或闭塞情况，找出脑缺血梗死的原因；同时通过粥样硬化斑块的CT值测量可以区分斑块的性质[13]：稳定斑块与不稳定斑块（易损斑块），诊断斑块成分如脂肪为主、纤维为主或钙化为主。

综上所述，本研究通过运用CT平扫、CTPI及CTA检查，可以显示急性脑缺血梗死病变及相应供血脑动脉血管的异常，还能够评价脑组织异常灌注，区分脑梗死的缺血半暗带、梗死组织及正常组织，为临床诊断和综合治疗提供及时、详细的影像学依据[14-15]，对临床处理急性脑缺血患者具有十分重要的意义。

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Diagnosis valuble of CT perfusion imaging combined with CTA for acute ischemic stroke

WU JufangLIANG LihuaCHEN ZhijunLIANG TaoFENG Xiaorong
Department of Radiology,the Futian District Peopie’s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen518003,China

R743.31；R816.1

B

1673-9701（2016）12-0108-04

广东省深圳市福田区卫生公益性科研项目（FTWS201330）

2016-01-07）