恢复骨皮质完整性对促进股骨、胫骨粉碎性骨折愈合的疗效分析

2016-09-08颜茂华朱求亮徐国荣章学超浙江省安吉县人民医院骨科浙江安吉313300

中国现代医生 2016年12期

颜茂华　朱求亮　徐国荣　章学超浙江省安吉县人民医院骨科，浙江安吉　313300

颜茂华朱求亮徐国荣章学超
浙江省安吉县人民医院骨科，浙江安吉313300

目的探讨在治疗粉碎性股骨、胫骨骨折时开放恢复骨皮质完整性和微创LISS钢板内固定的疗效。方法选择2012年12月～2014年12月我院手术治疗的股骨髁上粉碎性骨折、胫骨近端粉碎性骨折75例，随机分为两组，观察组39例，行切开复位尽可能恢复骨皮质完整性。对照组36例，行经皮微创钢板内固定。对比分析两组术后的骨折愈合时间及Merchan评分。采用Merchan评分评价治疗效果。结果手术顺利完成，均经6～24个月随访，观察组骨折愈合时间（16．2±3．4）周，对照组（16．2±3．0）周，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；Merchan方法评分，观察组总优良率为87．18%，对照组总优良率为75.00%，两组差异有统计学意义（P＜0．05）。结论在治疗粉碎性骨折时恢复骨皮质完整性促进骨折愈合效果明显，但在操作上要遵循微创原则，减少剥离，保护血供。

恢复骨皮质完整性；粉碎性骨折；骨不愈合；骨折延迟愈合

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy for the treatment of comminuted femur and tibia fracture between the open recovering the integrity of bone cortex and the minimally invasive plate with less invasive stabilization system （LISS）.Methods From December 2012 to December 2014,A total of 75 patients suffering from comminuted fracture on femoral and proximal tibia were divided into two groups：39 cases in open recovering the integrity of bone cortex and 36 cases in mini incision approach,The postoperative Merchan score and the healing time of bone was recorded．The curative effect was compared according to Merchan score system.Results All cases were finished successfully,with the followed up 6-24 months,the healing times of bone was(16.2±3.4)weeks and(16.2±3.0)weeks,without significant difference（P＞0．05）．The postoperative Merchan Score was 87.18%and 75.00%,and there was significant difference between the two groups（P＜0．05）.Conclusion In terms of comminuted fracture treatment,recovering the integrity of bone cortex has a significant curative effect of promoting fracture healing，but the minimally-incisive principle reducing strip and protecting blood supply need to be followed.

[Key words]Recovery the integrity of bone cortex;Comminuted fracture;Nonunion;Delayed union of fractures

在临床工作中我们碰到很多股骨远端，胫骨近端粉碎性骨折，在遵循了微创、少剥离、保护骨折断端血供、弹性固定的治疗原则[1]后仍出现很多骨折延迟愈合、部分愈合或不愈合，一旦发生往往需行自体骨移植及更换内植物[2]，给患者带来更多的花费和痛苦。我院骨科自2012年12月～2014年12月采用一期术中尽可能恢复骨皮质完整性治疗39例股骨髁上、胫骨近端粉碎性骨折，取得了很好的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年12月～2014年12月我院手术治疗的股骨髁上粉碎性骨折、胫骨近端粉碎性骨折75例，所有骨折均为闭合性骨折，不合并感染灶，随机分为两组，观察组39例，行切开尽可能恢复骨皮质的完整性，对照组36例，行经皮微创钢板内固定。观察组男25例，女14例；年龄20～65岁，平均（45.0±6．3）岁；受伤原因：摔伤 31例，车祸及其他原因8例；股骨髁上20例，胫骨近端19例。按照 AO分型，A3型32例，B2型7例。对照组男20例，女 16例；年龄21～66岁，平均（45.0±5．8）岁；受伤原因：摔伤 26例，车祸及其他原因10例；股骨髁上20例，胫骨近端16例，按照AO分型，A3型26例，B2型10例。两组性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2术前准备

术前所有患者入院后均予牵引，股骨髁上粉碎性骨折予胫骨结节牵引，胫骨近端粉碎性骨折予跟骨牵引，牵引3～10 d，牵引重量为患者的（1/10～1/7）kg，术前控制基础内科疾病，并检查下肢动静脉B超，排除血栓[3]。

1.3手术方法

患者采用全身麻醉或椎管内麻醉。对照组：对涉及关节面的C型骨折部分切开关节囊进行直视下复位[5]，随后同 A3型骨折，在C臂机透视，骨科牵引床牵引下，对胫骨近端骨折或股骨髁上骨折行闭合复位，恢复患肢长度、旋转，确定对位对线满意[6]。并皮外对长骨粉碎性骨折行局部挤压，尽可能让碎骨块集中，减少分离间隙，尽量不剥离骨膜，经肌肉深层插入LISS或LCCP解剖钢板，C臂X线确定钢板位置满意后锁定螺钉弹性固定[7]。观察组和对照组术后兼放入负压引流，依次缝合切口各层。于术后第2天即鼓励患肢开始关节的主、被动功能锻炼。观察组：股骨髁上粉碎性骨折取膝关节后外侧切口，经股外侧肌和外侧肌间隔间隙暴露粉碎性骨折断端，对有肌肉相连的碎骨折块尽可能保护其血供，对骨折块的复位尽可能恢复远近端、内外侧的完整性，如骨折块之间能相互稳定则先行骨折块和骨折断端的拉力螺钉固定，断端形成稳定整体后，再远端开放，近端经皮置入LISS或LCCP解剖钢板固定；如骨折断端不能整体稳定固定，首先固定稳定的骨块和骨折端，然后手法控制股骨髁部和骨干部的对位对线，置入LISS或LCCP解剖钢板远近端固定，对中间大的游离骨折块用锁定螺钉经钢板单皮质悬吊固定；对小的游离骨折块，在骨折缺损间隙髓腔填塞明胶海绵，然后把骨块平铺海绵表面，并可行可吸收线局部捆扎，尽可能恢复骨皮质完整。胫骨近端粉碎性骨折：取前外侧切口，暴露粉碎骨折断端，对碎骨块的复位固定同股骨髁上组。对合并胫骨前内侧粉碎的骨折，在前外侧固定后，需辅助前内侧切口，插入重建锁定钢板，经钢板锁定孔单皮质悬吊固定骨折块，尽可能恢复内侧骨皮质完整。

1.4评估方法

所有病例进行临床随访，术后1周、术后1个月、3个月、6个月、9个月及1年，分别拍摄X线片，记录测量患肢旋转、成角和短缩情况[8]。骨折愈合以X线表现及临床症状为评定指标：X线示骨折线消失。临床愈合临床表现骨折端能够完全负重、无疼痛，无局部叩击痛，X线示骨折线消失判定为临床愈合[9]。术后膝关节功能评定标准根据Merchan等评定标准评定，优：膝关节伸15°、屈130°，无疼痛、残疾；良：膝关节伸30°、屈120°，轻微疼痛、残疾；中：膝关节伸40°、屈90°~119°，活动时疼痛，中等残疾；差：膝关节伸40°、屈小于90°疼痛反复不定，严重残疾。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

见表1。经6～30个月、平均17.9个月随访，观察组术后39例中骨延迟愈合 1例，为 33－A3骨折，术后9个月复查X线片骨折线仍明显，未见明显骨痂生长；2例内固定取出困难，其余患者无感染、内固定断裂、血管神经损伤、无畸形愈合、关节僵硬等，其中10例在术后4个月内骨折骨性愈合（如封三图4、5患者在一期术中恢复骨皮质完整，术后恢复很好，骨折愈合好，没有骨缺损）。骨折愈合时间（16．2±3．4）周，按Merchan方法评价，优24例，良10例，中4例，差1例，总优良率为 87．18%。对照组：术后骨延迟愈合2例，1例为33-A3骨折，1例为 33－C1骨折，1例33-A3骨折术后9个月X线片提示骨折断端不愈合（封三图2、3），3例41-A3骨折和2例33-A3型于9个月时三维CT显示骨折部分不愈合，伴明显骨缺损，再予切开取自体髂骨植骨后愈合[10]，骨折愈合时间（16．2±3．0）周，按 Merchan方法评价，优18例，良9例，中3例，差6例，总优良率为75.00%，两组数值有显著差异，观察组治疗效果要优于对照组。但两组愈合时间无显著差异（P＞0.05）。

表1　两组患者术后临床治疗效果比较

3　讨论

复杂性膝关节周围骨折多由高能量暴力伤所致，为严重的粉碎性骨折，且多伴有关节周围软组织严重损伤，髓内固定系统不能达到有效固定。外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果[11]，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动、不愈合、关节僵硬、畸形愈合，从而影响生活以及功能。而BO强调骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，对于简单骨折，应用微创LISS和LCCP钢板通过微创技术小切口间接复位，减少骨折周围软组织损伤及对骨膜的损伤，保护了骨折周围的血供[12]，但对于粉碎性骨折造成诸多骨折部分愈合、不愈合、骨缺损、力传导不稳不利于结果，多需二次手术。本研究中，使用开放恢复骨皮质完整的观察组患者骨折愈合时间和只予闭合LISS钢板微创治疗的对照组患者比较差异无统计学意义（P＞0．05），表明两种疗法愈合时间无明显差异；而观察组患者术后优良率显著高于对照组（P＜0．05），表明对粉碎性骨折恢复骨皮质完整性很有意义，因为恢复骨皮质完整具有下列优点：①恢复骨皮质的完整，可以减少软组织在骨折断端的卡压，更好的恢复局部骨结构的完整[13]。②根据WOLFF定律，骨是具有适应性功能的生物结构，在骨骼结构中骨小梁沿主应力方向生长，即活骨的变化与其承受的应变应力相关。骨重建是维持骨力学功能和组织代谢的重要机制[14]，是一个骨组织自我调整和自我更新的生理过程。恢复骨皮质的完整，恢复骨折块间的相对稳定，可以增加骨折块间的应力传导，更好的刺激骨小梁的修复，利于骨折愈合[15]。③肉芽组织的形成只需2周左右[16]，如骨折间隙较大或伴骨皮质缺损，会在断端长入瘢痕组织而影响骨痂的形成，影响愈合[17]；④恢复骨皮质的完整更利于皮质骨吸收，需8周左右，松质骨吸收需6周左右，且骨皮质在骨愈合中充当良好的爬行替代作用，可以更好的恢复骨形态，良好的骨形态才可以更好的负重，才能放心的拆除钢板[18]。⑤恢复骨皮质的完整性，特别是对保留血供的骨折块的复位可以增加骨折块间的接触面积，增加更多的骨折愈合机会。⑥恢复骨皮质的完整可以避免应力集中，保护钢板，预防钢板断裂。要做好恢复骨皮质完整性手术需要注意：①术前充分准备，了解骨折的类型，骨折块的移位方向，如何选择内固定钢板，如何固定螺钉，如何处理粉碎的骨折块[19]；②术中尽可能减少软组织，骨膜的剥离，尽可能保留骨折块的血供，尽可能轻柔的操作[20]。

综上所述，在治疗粉碎性骨折时恢复骨皮质完整性能恢复骨结构的完整减少术后骨缺损的发生，能促进力的传导、骨的爬行替代，减少内固定的断裂。能减少瘢痕组织的填充、增加接触面积，增加骨折愈合机会，减少骨不愈合。因此值得我们推广应用。但同样切开复位会造成更大创伤，需花费更多手术时间，造成更多失血，因此我们对简单骨折推荐微创经皮钢板内固定，对粉碎性骨折我们推荐切开恢复骨皮质完整性钢板内固定。

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