改良椎板悬吊单开门椎管成形术与传统术式治疗颈椎病的对比研究

姜良海 麻昊宁 谭明生 移平 杨峰 唐向盛 郝庆英

临床研究与实践

改良椎板悬吊单开门椎管成形术与传统术式治疗颈椎病的对比研究

姜良海 麻昊宁 谭明生 移平 杨峰 唐向盛 郝庆英

目的 比较改良椎板悬吊单开门椎管成形术与传统单开门椎管成形术治疗多节段颈椎病合并颈椎不稳的疗效。方法 回顾性分析 2012 年 5 月至 2014 年 10 月，使用改良椎板悬吊单开门椎管成形术（改良组）或传统单开门椎管成形术（传统组）治疗的 69 例颈椎病合并颈椎不稳患者临床资料。改良组患者38 例，平均年龄 52.6（42～67）岁；男 25 例，女 13 例。传统组 31 例，平均年龄 55.4（35～69）岁；男18 例，女 13 例。记录两组患者手术时间，出血量，术中及术后并发症，术前及术后随访日本骨科协会（Japanese orthopedic association，JOA）评分及颈部疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），术后 1 周及随访时椎板开门角度等，并进行比较。结果 两组手术时间、出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前JOA、VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后 JOA 评分、神经功能改善率、VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后 1 周椎板开门角度差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时改良组开门角度为（43.27± 8.82）°，传统组为（37.42±7.42）°，差异有统计学意义（P＜0.01）。传统组 7 例（22.6%）出现轴性症状，改良组 5 例（13.2%）；传统组 4 例（12.9%）出现 C5神经麻痹，改良组 3 例（7.9%）。结论 改良椎板悬吊单开门椎管成形术与传统术式相比，不影响神经功能恢复，但可更好地减少椎板开门角度的丢失和椎板骨折移位。

颈椎病；关节不稳定性；颈成形术；内固定器

颈椎后路单开门椎管成形术最早由 Hirabayashi 等［1］报道，用于治疗多节段颈椎病、颈椎管狭窄症等，能够有效改善神经功能，解除脊髓压迫。单开门椎管成形术利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，开门后脊髓向着张力小的后方移动，减轻了脊髓前方的压迫，达到椎管减压的目的。然而，单开门椎管成形术存在术后开门角度丢失、椎板骨折移位、术后轴性症状等并发症［2-3］。Lee 等［2］研究发现传统“平林法”单开门椎管成形术后 6 个月，由于椎板发生“再关门”，椎管前后径可丢失9.4%，开门角度丢失 10.2%，椎板“再关门”会再次引起脊髓压迫。而发生门轴侧椎板骨折移位时，椎板侵入椎管直接压迫脊髓可严重损害神经功能。本研究报道一种改良术式的椎板悬吊单开门椎管成形术，回顾性分析 2012 年 5 月至 2014 年 10 月，使用改良术式或传统术式单开门椎管成形治疗的62 例颈椎病合并颈椎不稳患者临床资料，分析对比其疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组 69 例，其中 31 例接受传统术式的单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术（传统组），38 例接受改良术式的单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术（改良组）。传统组患者平均年龄 55.4（35～69）岁；男 18 例，女 13 例；其中多节段颈椎间盘突出 14 例，后纵韧带骨化 11 例，颈椎管狭窄6 例；平均随访时间 25.8（13～37）个月。改良组患者平均年龄 52.6（42～67）岁；男 25 例，女13 例；其中多节段颈椎间盘突出 22 例，后纵韧带骨化 13 例，颈椎管狭窄 3 例；平均随访时间 27.3（13～42）个月。

二、手术方法

全麻、屈颈、俯卧位，Mayfield 头架固定头部。取后路正中切口，仔细显露 C3～7棘突、椎板、侧块及关节突关节。采用 Magerl 置钉技术于 C3～7双侧侧块置入侧块螺钉，即进钉点为侧块中点内上2～3 mm 处，进钉方向为头侧与上关节突关节面平行，外侧与矢状面成 25° 夹角。术前使用 3 D 打印技术打印出部分病例颈椎模型，观察并模拟置钉。置钉完成后安装连接棒。以症状较重的一侧为“开门”侧，症状较轻的一侧为“门轴”侧，在两侧椎板上开槽，保留门轴侧内层骨皮质，以椎板咬骨钳小心咬透开门侧椎板，沿门轴将椎板掀起。使用超声骨刀和巾钳在棘突基部或椎板上打孔，然后使用丝线固定开门后的椎板。

传统组固定开门后椎板的方法为：使用粗丝线从棘突基部一侧穿入，从另一侧棘突基部穿出，并固定在门轴侧连接棒上。使用此种方法固定椎板，椎板受到向外、向前的拉力（图 1）。

图1　传统与改良单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定 a：传统术式单开门椎管成形，丝线从一侧棘突基部穿入，从另一侧穿出，固定在连接棒上，椎板受到的张力可分解为向前、向外的拉力，易导致再关门及椎板移位；b：改良椎板悬吊单开门椎管成形，丝线从门轴侧椎板上下缘中点穿入，从椎板下缘和内缘交界处穿出，并以平行于冠状面的方向固定于连接棒上，椎板仅受到向外的拉力，如果丝线与冠状面不平行，可选择比预计钉道长 2～3 mm 的螺钉，螺钉尾端保留2～3 mm 不拧入Fig.1 Traditional and modified cervical open door laminoplasty combined with lateral mass screw fixation a： In the traditional approach， suture was placed through the spinous process and tied to the fixed rod； b： In the modified approach， suture was placed through the lamina on the hinge side and tied to the fixed rod. Screws 2-3 mm longer than trajectories could be used and the end of the screw was kept outside when necessary

改良组固定开门后椎板的方法为：在棘突基部，使用丝线从门轴侧的椎板上下缘中点穿入，从椎板下缘和内缘交界处穿出，平行于冠状面固定在门轴侧连接棒上。在部分病例中，如果丝线不能与冠状面平行，则选择比预计钉道长 2～3 mm 的螺钉，螺钉尾端保留 2～3 mm 不拧入侧块，来保证丝线与冠状面的平行。使用此种改良术式固定椎板，椎板仅受到单纯向外的拉力，可更好地稳定椎板，减少术后再关门（图 1）。

丝线固定开门椎板后，安放内固定横联，进行椎板和关节突植骨融合，留置引流管 1 根，逐层关闭伤口。术后给予患者激素、脱水、抗炎等治疗，术后 24～48 h 将伤口引流管拔除，患者术后 4～6 天佩戴颈托下床活动，出院后继续戴颈托 10～12 周，门诊复查内固定及植骨融合情况。

三、观察指标

记录两组的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症。采用日本骨科协会（Japanese orthopedic association，JOA）评分标准评估颈髓功能，记录术前、术后及各随访时间点的 JOA 评分，计算颈椎神经功能改善率，改善率=（随访时评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。记录术前、术后及各随访时间点颈部疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。测量患者术后 1 周及随访时颈椎开门角度，开门角度指 CT 轴位上，两侧小关节突内侧点的连线与两侧椎板缘连线的夹角［4］。

四、统计学处理

使用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料结果以± s 表示，组内术前与术后的比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

69例均顺利接受手术，手术时间传统组（122±51）min，改良组（136±34）min，差异无统计学意义（t=-1.36，P=0.18）；出血量传统组（307±93）ml，改良组（324±78）ml，差异无统计学意义（t=-0.83，P=0.41）。术后 2 例（传统组 1 例，改良组 1 例）出现椎管内血肿，急诊行全椎板切除术，术后神经功能均恢复良好。传统组 1 例术后出现神经功能降低，颈椎 CT 示门轴侧椎板骨折移位侵入椎管，急诊行全椎板切除，术后神经功能改善。两组患者术中均未出现神经损伤，脑脊液漏等，术后切口均愈合良好，随访期间未见内固定松动、断裂、脱出（图 2、3）。

图2　患者，男，颈椎病合并颈椎不稳，接受改良椎板悬吊单开门联合侧块螺钉内固定术 a～b：术前颈椎 X 线片、MRI 示颈椎退行性变、颈椎间盘突出合并颈椎管狭窄；c～d：丝线从门轴侧的椎板上下缘中点穿入，从椎板下缘和内缘交界处穿出固定于连接棒上；e～f：颈椎术后 X 线片、横断位 CT 示内固定良好，椎板开门角度可Fig.2 A male with cervical spondylosis and cervical instability underwent the modified open door laminoplasty and lateral mass screw fixation a - b： Preoperative X-ray film and MRI scan showed cervical degeneration， intervertebral disc herniation， and spinal stenosis； c - d： During the surgery， suture was placed through the lamina on the hinge side and tied to the fixed rod； e - f： Postoperative X-ray film and CT scan showed no failures of the internal fixation and the open angle was maintained well

图3　传统组1例术后CT示椎板骨折移位，突入椎管Fig.3 One patient in the traditional group was of postoperative lamina fracture and cervical cord compression

两组患者术前颈椎 JOA 评分差异无统计学意义（t=0.82，P=0.42），术后神经功能均显著提高（传统组 t=-4.35，P＜0.01；改良组 t=-6.79，P＜0.01），术后两组患者 JOA 评分差异无统计学意义。两组患者术前颈部 VAS 评分差异无统计学意义（t= -0.40，P=0.69），术后 VAS 评分均显著降低（传统组 t=4.28，P＜0.01；改良组 t=6.32，P＜0.01），术后两组患者 VAS 评分差异无统计学意义（t=-0.26，P=0.79）。两组患者术后 1 周颈椎开门角度差异无统计学意义（t=-0.56，P=0.58），末次随访时传统组开门角度低于改良组（t=-2.94，P＜0.01）。至末次随访时，传统组 7 例（22.6%）出现轴性症状，改良组 5 例（13.2%），差异无统计学意义（P=0.30）。随访期间内，两组患者轴性症状均无明显改善。传统组 4 例（12.9%）出现 C5神经麻痹，改良组 3 例（7.9%），差异无统计学意义（P=0.91）。术后 12 个月时，传统组 2 例 C5神经根麻痹症状消失，改良组3 例症状消失（表 1）。

表1　传统组和改良组术前、术后资料比较（± s）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative outcomes between the traditional and modified group（± s）

表1　传统组和改良组术前、术后资料比较（± s）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative outcomes between the traditional and modified group（± s）

项目　　传统组　　改良组　t 值　P 值JOA（分）术前　10.24± 3.67　 9.64± 2.38　 0.82　0.42术后　14.76± 4.35　14.62± 4.21　 0.14　0.89 VAS（分）术前　 6.13± 2.87　 6.37± 2.16　-0.40　0.69术后　 3.08± 2.96　 3.25± 2.41　-0.26　0.79 JOA 改善率（%）　66.90±18.30　67.70±15.4　-0.20　0.84开门角度（°）术后 1 周 　45.26± 7.36　46.41± 9.32　-0.56　0.58末次随访 　37.42± 7.42　43.27± 8.82　-2.94　0.00

讨 论

颈椎单开门椎管成形术现已广泛应用于多节段颈椎病、椎管狭窄的治疗，最早的椎板开门后固定方法为使用丝线将椎板固定于门轴侧关节囊和韧带上，使椎板维持一定的开门角度。这种椎板固定方法属于“软性”固定，强度不够。同时，丝线对椎板产生向前、向外的牵拉，其中向前的张力容易导致椎板的再关门及骨折移位。近年来，单开门椎管成形术后开门角度丢失、门轴侧椎板骨折移位、术后轴性症状等并发症报道渐多［2-3，5］。

国内外学者对颈椎单开门椎管成形手术方法进行了多种改良以减少术后开门角度丢失、轴性症状等并发症。1985 年，Itoh 等［6］将 C7棘突或人工骨放置在开门后椎板和关节突之间，同时以丝线缝合，以防止再关门现象，此技术被称为“伊藤法”椎管成形术。Liu 等［7］报道“伊藤法”椎管成形术术后再关门率仅 2.4%，优于“平林法”。但是此法仍然将丝线固定在软组织上，肌肉收缩对软组织切割可造成椎板的再关门［8］。而后门缝结构性植骨技术出现，是指椎管成形术后在门轴骨槽中植入自体骨或人工骨，研究证实此法能够显著提高门轴侧融合率，减少再关门现象［9］。1998 年，Wang 等［10］提出“锚定法”单开门椎管成形术，即在门轴侧置入侧块锚钉，将掀开的椎板用钢丝固定于锚钉上，取得良好的疗效。“微型钛板法”是指使用特制的成形钛板将开门侧的椎板断端插入钛板板嘴并固定，钛板另一侧连接侧块，并用螺钉固定［11］。此种方法具有较好的稳定性，可有效防止开门后椎板再关门现象，但由于钛板材料费用昂贵，限制了其在临床的广泛应用。

多节段颈椎病不伴失稳或曲度不良时，笔者一般应用“锚定法”单开门椎管成形术，不进行侧块螺钉内固定。多节段颈椎病合并颈椎不稳时，可采用颈椎后路单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术。单开门椎管成形的目的是减压，改善神经功能；侧块螺钉内固定是为了纠正颈椎不稳。置入侧块螺钉较椎弓根螺钉明显降低难度和风险，同时侧块螺钉能获得良好的稳定性。侧块螺钉内固定可获得即刻稳定并恢复颈椎生理曲度，能够促进植骨融合，避免后凸畸形加重。同时，根据“弓弦”原理，利于脊髓向后漂移，解除来自脊髓前方的压迫［12］。Duan 等［13］指出后路固定能够为颈椎提供即刻稳定性和坚强的三维生物力学环境，有利于促进神经功能的早期康复。

本研究在治疗多节段颈椎病合并颈椎不稳时，采用改良椎板悬吊单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术，改变了丝线在棘突基部的固定部位。在棘突基部，使用丝线从门轴侧的椎板上下缘的中点穿入，从椎板下缘和内缘的交界处穿出，使丝线以平行于冠状面的方向固定于门轴侧连接棒上。在部分病例，可选择比预计钉道长 2～3 mm 的螺钉，螺钉尾端保留 2～3 mm 不拧入侧块，以保证丝线与冠状面的平行。使用此种改良椎板悬吊方法，开门后的椎板仅受到单纯向外的拉力，可减少再关门现象及门轴侧椎板骨折移位。在本组病例中，术后 1 周时两组患者颈椎开门角度无统计学差异，然而末次随访时传统组开门角度显著低于改良组。此外，改良组未出现椎板骨折移位，而传统组出现 1 例术后门轴侧椎板骨折移位侵入椎管，造成神经功能降低，急诊行全椎板切除后神经功能改善。

本组病例中，改良组的患者术后 JOA、VAS 评分均较术前明显改善，且与传统组的 JOA 评分、神经功能改善率、VAS 评分相比均无统计学差异，可证实此种改良单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术能够有效改善患者的神经功能。本组病例传统组 7 例（22.6%），改良组 5 例（13.2%）出现轴性症状，出现轴性症状的比例均低于此前单纯颈椎单开门椎管成形术的报道［14-15］。单开门椎管成形术后轴性症状的发生机制与关节囊及周围软组织的损伤，颈椎稳定性差，后方肌肉韧带复合体损伤，及颈椎长时间外固定后软组织粘连、肌肉萎缩等有关［16-17］。本研究中，传统组和改良组均接受侧块螺钉内固定，因而术后出现轴性症状的比例较低。传统组和改良组采用的手术方式上，仅丝线固定开门后椎板的方式不同，其它步骤类似，这可以解释两组的轴性症状发生率无统计学差异。

本研究通过对比性分析一种改良的单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术，治疗多节段颈椎病合并颈椎不稳的临床疗效，发现此种改良椎板悬吊术式与传统术式均能够有效提高患者的神经功能，但此种改良术式可减少术后椎板再关门及椎板骨折移位的发生。关于这种改良单开门椎管成形术的远期疗效尚需进一步观察研究。

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（本文编辑：王萌）

A comparison between modified open door laminoplasty and traditional operation for the treatment of cervical spondylosis

JIANG Liang-hai， MA Hao-ning， TAN Ming-sheng， YI Ping， YANG Feng， TANG Xiang-Sheng， HAO Qing-ying. Graduate School of Peking Union Medical College， Beijing， 100730， PRC

TAN Ming-sheng， Email： zrtanms@sina.com

Objective To compare the outcomes of modified open door laminoplasty with traditional operation for the treatment of cervical spondylosis. Methods From May 2012 to October 2014， 69 cases with cervical spondylosis combined with cervical instability， undergoing posterior laminoplasty and lateral mass screw fixation， were reviewed retrospectively. Thirty-eight cases undergoing modified open door laminoplasty were classified into the modified group，and 31 cases undergoing traditional open door laminoplasty were classified into the traditional group. The modified group included 25 males and 13 females with the mean age of 52.6 years（range： 42 - 67 years）. The traditional group included 18 males and 13 females with the mean age of 55.4 years（range： 35 - 69 years）. Operation time， blood loss， complications， pre- and post-operative Japanese Orthopedic Association（JOA）score， neck Visual Analogue Scale（VAS）score， and the open angle 1 week postoperatively were used for the comparison between 2 groups. Results There were no significant differences in operation time and blood loss between the 2 groups（P ＞ 0.05）. Preoperative JOA and VAS scores were similar between the 2 groups（P ＞ 0.05）. No significant differences were demonstrated in postoperative JOA score， improvement rate of JOA score， and postoperative VAS score between the 2 groups（P ＞ 0.05）. Open angles 1 week postoperatively was similar between the 2 groups（P ＞ 0.05）. Open angle at last follow-up in the modified group was maintained better than that in the traditional group ［（43.27 ± 8.82）° vs.（37.42 ± 7.42）°， P ＜ 0.01 ］. Seven cases（22.6%）in the traditional group and 5 cases（13.2%）in the modified group had axial symptoms after the surgery. Four cases（12.9%）in the traditional group and 3 cases（7.9%）in the modifiedgroup had C5nerve root palsy after the surgery. Conclusions Modified open door laminoplasty can achieve similar clinical outcomes as the traditional operation， maintaining better open angle and reducing fracture dislocation than the traditional operation.

Cervical spondylosis； Joint instability； Cervicoplasty； Internal fixators

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.08.015 中图分类号：R681.5， R687.3

首都临床特色应用研究（Z141107002514058）

100730 北京协和医学院研究生院（姜良海、麻昊宁）；100029 北京，中日友好医院（谭明生、移平、杨峰、唐向盛、郝庆英）

谭明生，Email: zrtanms@sina.com

（2016-01-06）