腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位合并不孕症的效果观察

陈逢春　黄利川　郑明江　吴叶欢

[摘要]目的：研究子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）合并不孕患者的近期妊娠情况。方法：选择2011年7月至2013年7月在我院治疗的EMT合并不孕患者272例作为研究对象。所有患者均进行腹腔镜手术，术后根据治疗方案对患者进行分组，其中孕三烯酮（gestrinone，GES）组86例，醋酸曲普瑞林（triptoe-lin acetate，TA）组90例，剩余96例作为对照组，统计并对比各组EMT合并不孕的治疗效果及各组不同分期EMT合并不孕的治疗情况。结果：治疗后，GES组和TA组的受孕率均显著高于对照组，且TA组的受孕率高于GES组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。GES组、TA组Ⅰ～Ⅱ期的受孕率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。GES组、TA组Ⅲ～Ⅳ期的受孕率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜手术联合药物治疗EMT合并不孕具有更好的疗效，值得临床重视。

[关键词]子宫内膜异位症；不孕；生育能力；临床研究

[中图分类号]R711.74 [文献标志码]A

伴随我国经济的不断发展，子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）在育龄期女性群体中的发病率逐渐增加，已严重影响到患者家庭生活质量。国外有统计表明，25%左右的30至40岁女性患有EMT，而其中有大约40%患有EMT合并不孕。对于EMT合并不孕疾病的治疗，腹腔镜手术是首选方案，亦为公认的具有较高疗效的治疗方案，但对于腹腔镜手术单纯使用的适应情况以及联合药物治疗的疗效情况报道较少。本文即通过利用不同治疗方案对EMT合并不孕患者的近期妊娠情况进行研究，得到了一些结论，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2011年7月至2013年7月在我院治疗的EMT合并不孕患者272例作为研究对象，均知情同意并签署知情同意书。年龄23 42岁，平均年龄为（28.8±3.2）岁。患者EMT合并不孕的病程为1～9年，平均病程为（4.3±0.8）年。诊断为原发性不孕者92例，继续性不孕者180例。根据美国生育学会制定的“修正EMT分期法”进行分期，其中Ⅰ期52例、Ⅱ期58例、Ⅲ期73例、Ⅳ期89例。EMT合并不孕的诊断标准：经性激素六项检测和超声检查排卵，以及患者丈夫的精液检测等证实其有EMT，排除因其他因素导致的不孕。排除标准：（1）年龄<20岁者；（2）术后行辅助生殖助孕者；（3）术后无法正常进行性生活者。根据治疗方案对患者进行分组，其中孕三烯酮（gestri-none，GES）组86例，年龄23～40岁，平均年龄为（28.1±2.3）岁：病程1～8年，平均病程为（4.1±0.4）年：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期25例，Ⅳ期30例。醋酸曲普瑞林（triptoelin acetate，TA）组90例，年龄25-41岁，平均年龄为（29.0±1.7）岁；病程2`9年，平均病程为（3.9±1.1）年；Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期27例，Ⅳ期28例。对照组96例，年龄26～42岁，平均年龄为（29.1±1.6）岁：病程2-8年，平均病程为（3.5±1.5）年：Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例，Ⅳ期31例。各组在性别、年龄、病程等方面相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔镜手术方法272例患者当中，有168例接受气管插管全麻，84例接受硬膜外麻醉联合腰椎麻醉，另20例进行持续性硬膜外麻醉及腹腔镜诊断和治疗。建立二氧化碳气腹后，使用直径10mm的套管针进行穿刺进入腹腔，置入腔镜。对腹腔进行探查之后，在两侧下腹处穿刺放进10mm和5mm的套管，实施手术操作。步骤为：（1）进行粘连松解术和异位病灶的电凝术，仔细分离患者盆腔粘连，并回复其正常的解剖结构，针对明显的色素沉着病灶和红色病变，应实施单级电凝，针对可疑白色病变，实施热色试验；（2）进行卵巢子宫内膜异位的囊肿剥除术，进一步分离粘连，将卵巢囊肿进行剥除，再将剩余的卵巢组织进行缝合处理；（3）输卵管处理，短信分离患者输卵管四周粘连，对于伞端闭锁的患者实施输卵管造口以及美兰通液；（4）灌洗腹腔，将腹腔液吸除，经生理盐水进行灌洗，待灌洗液清亮后停止；（5）标本送检，全部患者均在镜下取其组织标本并进行病理学检测。术后常规治疗防感染。

1.2.2 分组治疗方法 对照组术后不进行药物治疗，嘱咐患者及早妊娠。GES组患者在术后的1～3d口服GES（赛诺菲安万特公司，国药准字：H20030104），规格2.5rag/粒，2次/周，1粒/次，以6个月为1个疗程。TA组患者在术后肌注TA（法国益普生药业公司，国药准字：H20030577），规格3.75mg/支，1次/4周，1支，次，以3个月为1个疗程，治疗2个疗程。

1.3 观察指标

随访3年，统计并对比各组EMT合并不孕的治疗效果及各组不同分期EMT合并不孕的治疗情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件分析，数据比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组EMT合并不孕的治疗效果对比

治疗后，GES组和TA组的受孕率均显著高于对照组，且TA组的受孕率高于GES组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

3 讨论

临床上，EMT患者发生不孕症的比例大约在30%～50%，对于此种合并症的治疗，首选腹腔镜手术。有报道称，针对微型和轻型的EMT合并不孕疾病，影响不孕的机制不仅和病灶引发的卵泡生成和发育，以及排卵等过程的障碍有关，亦和患者腹腔内的微环境变化联系紧密。通过腹腔镜手术进行治疗，虽可破坏病灶，使患者腹腔中对妊娠有影响的炎症因子表达减少，最终提升妊娠率，但疗效并不十分显著。本文对EMT合并不孕患者经过不同方案治疗后的生育能力进行临床研究，旨在更好地服务患者，使其成功妊娠。

本文研究发现，治疗后，GES组和TA组的受孕率均显著高于对照组，且TA组的受孕率高于GES组，表明腹腔镜手术联合药物治疗的方案取得的疗效更佳，而联合药物为TA的疗效又优于联合GES组。究其原因，笔者认为这可能是因为腹腔镜手术虽然可以在一定程度上影响患者盆腔的解剖结构，却无法解决子宫内膜的容受性和官腔中的微环境，以及盆腔内分泌状态等相关因素。如用腹腔镜手术与药物联合加以治疗，则还可对残留微小病灶产生作用，停药后患者的卵巢又可恢复正常排卵功能，而且又改善了患者宫腔中的微环境，更利于提升患者成功妊娠率。此外，GES有着复杂性的激素和抗激素特性，能够抑制患者垂体促卵泡激素以及促黄体激素等物质的分泌，和孕激素受体可较强结合，进而致使子宫内膜发生萎缩。然而，GES对于肝脏的损伤较大，且患者的治疗依从性亦较差，常无法坚持治疗，这对疗效有一定的影响。TA是促性腺激素释放激素类似物（GnRHa），能够耗竭患者垂体的GnRH受体，致使垂体形成相反降调作用，换言之，垂体分泌促性腺激素量下降，致使卵巢分泌激素量亦随之减少，进而使雌激素处在低水平状态，发挥药物暂时性去势作用，还可避免异位内膜的病灶进一步发展，停药后患者卵巢又可恢复排卵，这也解释了为何腹腔镜手术联合TA具有更高的疗效。国外Signorile等报道称，单用腹腔镜手术的术后妊娠率大约是34%，但联用药物治疗的妊娠率则可提升至50%～80%，与本文的结果基本相符。此外，本文研究发现，GES组、TA组Ⅰ～Ⅱ期的受孕率与对照组相比差异不显著，但GES组及TA组Ⅲ～Ⅳ期的受孕率显著高于对照组，表明中、重度患者在腹腔镜治疗的基础上联用药物可明显促进患者妊娠，但处于Ⅰ～Ⅱ期的EMT合并不孕者，采用单纯的腹腔镜治疗的疗效基本类似于联用药物治疗的疗效，满足Song等的报道，这也提示了针对微型或轻型的EMT合并不孕，为节省治疗费用，手术后可不必使用药物联合治疗，同时还应鼓励患者尽早妊娠。

综上所述，腹腔镜手术联合药物治疗EMT合并不孕具有更好的疗效，但针对微、轻型症状的患者，单纯使用腹腔镜手术治疗亦可，值得临床重视。

（收稿日期：2015-06-16）endprint