妊娠晚期合并高脂血症性重症急性胰腺炎治疗分析

吴　宸，彭方兴，罗　亮，陈　汇，陈　进（川北医学院附属第二医院普外二科，四川绵阳621000）

妊娠晚期合并高脂血症性重症急性胰腺炎治疗分析

吴宸，彭方兴，罗亮，陈汇，陈进
（川北医学院附属第二医院普外二科，四川绵阳621000）

目的探讨妊娠晚期合并高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗措施。方法回顾性分析2005年1月至2015年1月该院收治的妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎患者32例的临床资料。对胎肺成熟的足月胎儿及时终止妊娠，未足月者先给予保守治疗，胰腺炎病情好转者继续待产至足月，保守治疗无效者及时终止妊娠并进行外科手术。结果经治疗后患者胰腺炎症状、体征及三酰甘油、C反应蛋白、血白细胞计数及急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分指标均明显好转。32例患者中治愈31例，死亡1例，治愈率为96.9%。保守治疗治愈27例，孕妇及胎儿均存活；保守治疗无效行手术治疗5例，其中1例孕妇及胎儿均死亡，1例孕妇存活，胎儿死亡，其余3例孕妇及胎儿均存活。结论对于晚期妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗，应及时制订适合该疾病的综合性治疗方案，有助于提高该疾病治愈率及孕妇胎儿存活率。

胰腺炎；急性病；妊娠结局；高脂血症；腹腔灌洗

妊娠合并重症急性胰腺炎是一种在临床中所遇到的严重的妊娠期危急重症，具有起病急、发展快、病情重、母婴死亡率高等特点。该疾病严重威胁孕妇及胎儿的健康，是妊娠期外科急腹症的首位致死因素［1］。有研究报道，妊娠合并急性胰腺炎发病率为 1/12 000～1/1 000，其中妊娠合并高脂血症性胰腺炎发生率约为1/25 000［2］。由于处在妊娠期的母体生理需求及胎儿生长发育的需要，导致妊娠期出现一些特殊的代谢变化，该变化又在妊娠晚期达到高峰［3］。由于妊娠期机体所发生的解剖、生理上的特殊变化，对该疾病的诊断及治疗造成很大困难，应引起足够重视。本文对32例该疾病患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高人们对于该疾病的认识。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选择2005年1月至2015年1月本院收治的妊娠晚期合并高脂血症性重症急性胰腺炎患者32例，年龄20～38岁，平均（25.0±1.0）岁；孕周30～38周，平均（33.0±1.8）周，初产妇26例，经产妇6例。本组急性胰腺炎的诊断标准为：临床表现为持续性、急性的腹痛表现；血清淀粉酶水平升高达到大于或等于正常值上限3倍以上；影像学表现提示可见胰腺有或无形态上的改变；应可排除其他疾病；有或无其他器官功能障碍。重症急性胰腺炎者是指具备上述急性胰腺炎的临床表现及生化改变，且具有下列各项中其中之一者：局部并发症（包括胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死）、器官功能衰竭、Ranson评分大于或等于3分、急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分大于或等于8分、CT分级为D级或E级。本组中妊娠晚期指孕周大于或等于29周，高脂血症指血清三酰甘油（TG）＞11.29 mmol/L。

1.1.2临床表现32例患者均有急性、持续性腹痛及腹胀症状，15例伴恶心、呕吐，9例伴腰背部放射痛。27例有上腹部局限性腹膜刺激征表现，5例有全腹膜炎体征。

1.2方法

1.2.1诊断本组所有患者均具备急性胰腺炎的临床表现，实验室检查血淀粉酶水平升高（850～6 230 U/L），尿淀粉酶水平升高（1 380～12 580 U/L），32例患者影像学检查（超声或CT或MRI）均存在胰腺炎的改变（胰腺肿大、胰腺周围积液等）。32例患者TG水平均明显升高（16.59～35.23 mmol/L）。

入院时APACHEⅡ评分大于8分4例，入院后72h 内APACHEⅡ评分大于8分11例，其中并发上消化道出血1例，急性肺损伤至急性呼吸窘迫综合征5例，合并多器官功能障碍7例，感染性休克2例，胎儿宫内窘迫3例。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1腹腔灌洗治疗腹腔置管5例患者在剖宫产术中根据探查情况置管。27例患者根据超声引导选择置管部位（以左下腹麦氏点为多）。给予2%利多卡因溶液局部麻醉，切开皮肤1 cm，穿入腹腔镜穿刺套装（塑料材质，穿刺风险率低），进入腹腔，由穿刺器内置入橡胶引流管，在超声引导下使引流管达到有效部位，拔出穿刺器，固定引流管。根据具体病情确定置管数量（1～4根）。使用温热（40℃左右）等渗液进行腹腔持续灌洗。灌洗至引流液转为清亮液体后停止，每次灌洗量为500～2 000 mL。根据评估APACHEⅡ积分、血白细胞计数、血清C反应蛋白水平、TG水平；了解并发症转归情况；观察体温、腹部症状体征变化等情况。如患者胰腺炎病情缓解，病情无反复可拔出引流管。

1.2.2.2营养支持治疗营养支持治疗作为重症急性胰腺炎治疗的重要部分，在近年来该疾病治疗的不断发展中，营养支持的内容均发生了重大改变。有效的营养支持不仅能供给患者机体所需的营养外，还具有免疫调控，维护胃肠道功能及结构的完整性、减轻炎性反应和改善患者生存率的作用［4］。

在营养支持治疗中，肠外营养和肠内营养同样重要。在营养支持过程中应根据患者的具体病情选择合理的营养方式，同时注意调节液体平衡，纠正酸碱紊乱。

1.2.2.3常规治疗32例患者均采用急性胰腺炎的常规治疗方案，如禁食、胃肠减压、吸氧，应用抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素类药物等。针对高脂血症的降脂处理为皮下注射低分子肝素，静脉滴注左卡尼汀。在妇产科专业指导下给予硫酸镁保胎，并监测胎心，给予促进胎肺成熟药物。其中3例患者给予血液净化治疗，5例患者给予机械通气。

1.2.2.4终止妊娠对足月且胎肺成熟者，在保守治疗胰腺炎的同时急诊行剖宫产术终止妊娠。对于未足月者，在积极保守治疗胰腺炎的同时与妇产科密切协作观察孕妇病情变化及胎儿情况，一旦出现以下情况之一者，则立即采取手术治疗［5］：孕妇出现高热；腹部症状体征加重；腹膜炎超过2/4个腹腔象限；出现呼吸窘迫；休克得到纠正后仍存在肾功能不全；胎心持续小于120次/分或大于160次/分；先兆流产；胎儿宫内死亡。

1.2.2.5外科手术干预对仅终止妊娠者，取耻骨上横形切口行剖宫产术。需同时行剖腹探查者，先取下腹正中切口行剖宫产术，再探查腹腔，根据具体腹腔探查情况行坏死组织清除及胰周、腹腔引流术等方式。

1.2.2.6多学科协作本组32例患者均由妇产科接诊，初步评估病情后转入腹部外科，危重患者立即送重症监护病房。由腹部外科、妇产科及重症医学科各专科医师共同评估患者病情并制订具体治疗方案。其中腹部外科负责胰腺炎的治疗，包括常规治疗、掌握手术时机及确定具体手术干预方式。妇产科主要负责维护胎儿安全、监护胎儿有无宫内窘迫等情况，并行剖宫产手术。重症医学科负责重症患者的抢救治疗，严密监测患者心、肺、脑、肝、肾、胃肠道及凝血功能等脏器功能指标，发生器官功能障碍者进行器官功能支持。

1.3统计学处理应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1血清TG、C反应蛋白和APACHEⅡ评分水平比较见表1。

表1　血清TG、C反应蛋白和APACHEⅡ评分水平比较（±s）

表1　血清TG、C反应蛋白和APACHEⅡ评分水平比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

时间治疗前治疗1周后T G （m m o l / L）　C反应蛋白（m g / L）　A P A C H EⅡ评分（分）2 5 . 3 ± 9 . 8 6 . 5 ± 3 . 1a2 6 3 . 6 ± 7 0 . 2 5 5 . 3 ± 2 5 . 7a1 2 . 7 ± 6 . 2 6 . 5 ± 2 . 0a

2.2临床指标情况本组32例患者腹痛症状完全缓解时间为（4.1±2.7）d，腹膜炎体征完全消失时间为（6.3± 1.5）d，血白细胞计数恢复正常时间为（12.5±3.6）h，体温恢复正常时间为（5.7±2.1）d。

2.3临床转归预后本组32例患者中治愈31例，死亡1例，治愈率为96.9%。保守治疗治愈27例，孕妇及胎儿均存活；保守治疗无效行手术治疗5例，其中1例孕妇及胎儿均死亡，1例孕妇存活，胎儿死亡，其他3例孕妇及胎儿均存活。本组所有存活患者平均住院时间为29 d。

3　讨　论

妊娠合并重症急性胰腺炎是腹部外科及妇产科需共同面对的挑战，该病可发生在妊娠各期及产褥期，以妊娠晚期最为多见，且病情重、进展快［6］。妊娠合并重症急性胰腺炎的治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎无明显差异，但因为合并胎儿因素，并且因妊娠期饮食及代谢相关因素，在妊娠晚期患者多存在明显血脂异常的情况使得病情更为复杂，增加治疗难度。但该疾病只要得到及时、准确的诊断、恰当的外科与产科处理，其预后相对良好。近年来，研究认为该疾病的孕妇病死率仅3.4%，胎儿抢救成功率达89%［5，7］。本组患者中，1例孕妇（3.12%，1/32）死亡，胎儿抢救成功率为93.75%（30/32）。

3.1妊娠、高脂血症、急性胰腺炎之间的关系妊娠期受雌孕激素、绒毛膜促性腺激素等激素影响，血脂水平升高明显，至妊娠晚期达高峰。高脂血症已被证明是急性胰腺炎的危险因素之一，而TG起主要作用，其升高引起的重症急性胰腺炎发病呈上升趋势。目前较为公认的高脂血症引发急性胰腺炎的机制多考虑是［8-9］：（1）高TG使血液黏稠度增高，引起胰腺微循环障碍；（2）TG分解产物游离脂肪酸聚集在胰腺内直接对胰腺的腺泡细胞和小血管产生毒性作用；（3）血液中高浓度TG刺激胰腺释放胰脂肪酶，TG分解后产生大量游离脂肪酸，脂肪酸及溶血卵磷脂超过了清蛋白结合能力，导致胰腺血管微血栓的形成，使胰腺缺血，从而诱发胰腺炎。妊娠期的高代谢状态，进食高脂肪和高蛋白饮食，使肝、胆、胰等消化器官的负荷明显增加，导致胰管内压力升高，胰液外渗也可引起急性胰腺炎。作者认为妊娠期本身存在的激素水平、脂代谢水平变化及妊娠期过度摄入高脂肪和高蛋白饮食是诱发急性胰腺炎发生的原因。高脂血症性胰腺炎的临床特征相对于其他因素所致的急性胰腺炎具有其特殊性，与其他因素引发的胰腺炎相比，高脂血症性胰腺炎症状更严重，并发症也更多。

3.2腹腔灌洗在重症急性胰腺炎治疗中的作用对于起病急骤、全身炎症反应重的重症急性胰腺炎患者，发病早期积极实施腹腔置管灌洗引流是一种创伤小且经济有效的治疗方法：（1）腹腔灌洗直接冲洗腹腔内炎性坏死物质及胰酶物质，可明显减轻对腹腔内脏器及全身其他重要脏器的刺激与损伤，并可减少对全身血流动力学变化的影响。（2）腹腔灌洗引流引出腹腔积液，可减轻腹腔内压力。（3）腹膜是良好的半透膜，可起到腹膜透析的作用，有助于减少血液中炎症介质的含量。（4）腹腔灌洗可稀释腹腔渗液中的胰酶，减轻自我消化，稀释炎症渗出物中的细菌和毒素，从而有助于减轻对腹膜的炎性刺激和腹腔感染。已有多项研究结果显示，腹腔灌洗能减缓重症急性胰腺炎的病情进展，减少并发症的发生，降低病死率，是抢救重症急性胰腺炎的重要措施。

3.3终止妊娠的选择在本病治疗过程中是否选择及时终止妊娠取决于保守治疗胰腺炎是否有效及胎儿脏器功能是否成熟等情况。在密切观察胰腺炎治疗情况的同时，应同时密切监测胎儿情况。对积极保守治疗无效且未足月胎肺未成熟者，多提示胰腺本身病变严重，应尽早终止妊娠。一旦发现胎肺已成熟或出现胎儿已死亡等产科情况而胰腺炎未得到有效控制者，应尽早终止妊娠。正确选择是否终止妊娠及终止妊娠的时机，可有效降低孕妇及胎儿的病死率并提高胰腺炎的治愈率。

3.4外科干预措施决策在重症急性胰腺炎治疗过程中，应正确掌控外科干预的时机与方式，避免出现干预不足或干预过度的情况而影响治疗效果。是否需要外科干预应根据患者的具体临床情况综合考虑后决定，而不应受到某种单一因素影响。其中早期外科干预的时机与措施包括：（1）暴发性胰腺炎并腹腔高压、大量血性渗出者，应及时采取腹腔引流等措施；（2）经保守治疗无效者，应尽早终止妊娠，以降低腹腔压力；（3）胆源性胰腺炎并发胆道梗阻者，应及时行胆道引流。后期外科干预的时机与措施包括：（1）胰腺组织坏死并发感染者，行坏死组织清除等；（2）胰腺假性囊肿伴感染、压迫等明显临床症状者，行囊肿引流等；（3）胆源性胰腺炎无胆道梗阻，行胆囊切除术等。在外科手术后仍需多学科协作，正确处理产后及胰腺炎术后各种并发症［10］。

总之，妊娠晚期合并高脂血症性重症急性胰腺炎者病情重、发展快、临床表现多样，在临床工作中应提高警惕，做到早期正确的诊治。治疗上应遵循胰腺炎个体化和综合化的治疗原则，同时结合腹部外科、妇产科、重症医学科等多学科力量，加强协作。在该病治疗中应同时兼顾孕妇和胎儿的情况，并慎重选择外科手术时机及手术方式，以求尽量提高孕妇及胎儿的存活率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.039

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（2015-09-25）