血管外科院内会诊分析

陈　凯，傅麒宁，曾　秋，陈思宇，李垠均，赵　渝（重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆400016）

血管外科院内会诊分析

陈凯，傅麒宁△，曾秋，陈思宇，李垠均，赵渝△
（重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆400016）

目的分析血管外科会诊病例的构成特点，为提高临床工作质量、确定教学重点提供参考依据，为血管外科与其他科室合作协同发展提供方向指引。方法对该院2014年7月1日至12月31日血管外科会诊的1 195例患者计算相关构成比及分析主要问题。结果平会诊1 115例（93.31%），急会诊80例（6.69%）。在急会诊中，最常见疾病为下肢深静脉血栓（26例，32.50%）。所有会诊中前5位疾病分别为静脉血栓栓塞症（VTE）（602例，50.38%）、动脉硬化闭塞症（85例，7.11%）、糖尿病足（46例，3.85%）、主动脉瘤/夹层（35例，2.93%）、颈动脉相关疾病（30例，2.51%）。请求辅助进行腔内介入操作70例，占5.86%。部分会诊存在指征把握不当、随访不足等问题。结论血管外科会诊除专科常见病、多发病外，请求血管腔内介入辅助治疗也占了相当比例。临床对血管外科疾病重视程度增加，但也暴露出当前医学教育中血管外科部分的严重不足。

转诊和会诊；血管外科；静脉血栓栓塞；动脉硬化；闭塞症；腔内治疗

院内会诊是综合性医院各科室诊疗过程中常见而重要的合作方式，随着临床分科的日益细化，科室间院内会诊的重要性日益呈现［1-2］。血管外科作为近年来发展迅速的新兴专科，也越来越受到临床重视［3］。本文通过分析本院2014年下半年1 195例血管外科院内会诊患者特点，为提高临床工作质量、确定教学重点提供参考依据，也可以为血管外科与其他科室合作协同发展提供方向指引。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2014年7月1日至12月31日完成的所有血管外科会诊病例。收集信息包括会诊患者年龄、性别、会诊主要目的、申请会诊科室等。

1.2方法应用SPSS19.0统计软件记录全部会诊病历，统计各类会诊的构成比，并分析会诊中存在的主要问题。

2　结　果

2.1会诊病例基本构成半年内共完成会诊1 195例，合计184 d，平均每天6.49例次。其中男696例，女499例；年龄14～110岁，平均62岁。平会诊1 115例（93.31%），急会诊80例（6.69%）。

2.2申请会诊疾病构成在所有会诊中，以静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）数量最多，合计602例，约占总会诊数的50.38%［占急会诊中66.25% （53/80），占平会诊49.24%（549/1 115）］。其中包括深静脉血栓 （deep venousthrombosis，DVT）（341例，28.54%）、导管相关血栓（107例，8.95%）、肌间静脉血栓（78例，6.53%）、门静脉-肠系膜上静脉血栓形成（35例，2.93%）、预防性抗凝方案指导 （21例，1.76%）、颈内静脉血栓（9例，0.75%）、深静脉血栓后综合征（6例，0.50%）及超声复查已无深静脉血栓的肺栓塞（5例，0.42%）。其中有（124例，10.38%）会诊病例为无症状血栓，主要为导管相关血栓和肌间静脉血栓。

排在会诊前5位的血管外科相关疾病除VTE外，还有下肢动脉硬化闭塞症（85例，7.11%）、糖尿病足（46例，3.85%）、慢性静脉功能不全（43例，3.6%）及主动脉瘤/夹层（35例，2.93%）。

会诊邀请本科辅助进行腔内介入操作70例，占5.86%。其中包括协助产科产后出血、泌尿外科碎石术后肾出血、胃肠外科及消化内科消化道出血患者介入栓塞治疗（59例，4.94%），产科产后出血高危患者和骨科复杂软组织肿瘤术前预防性主动脉腔内球囊置入，必要时术中临时阻断主动脉（7例，0.59%），内分泌科肾上腺动脉取血（3例，0.25%），血管腔内异物取出（1例，0.08%）。未包括下腔静脉滤器置入及取出（此类归于DVT相关会诊中）共73例，占6.11%。此外，肾内科邀请本科会诊帮助建立血液透析血管通路或处理相关并发症12例，占1.00%。此外，因本院分科情况，本科还承担了部分其他普外科相关疾病会诊约占13.14%。

2.3申请科室构成分析骨科、神经内科、重症医学科、内分泌内科及心血管内科是排名前5位的申请科室。其中VTE类疾病在骨科、神经内科、重症医学科申请会诊疾病中均排第1位，在内分泌科及心血管内科排到第2位。下肢动脉硬化闭塞在平会诊中虽很少排在科室会诊疾病数量的第1位，但前5位科室的会诊中前3位疾病中包含下肢动脉硬化闭塞的有4个科室。各科室申请会诊疾病呈现出一定的科室特色。如在骨科132例平会诊中VTE约占65.9%，DVT 64例（48.49.%），其次为肌间静脉血栓23例（占17.42%）；另外，因创伤骨折后引起的动脉损伤也成为第二大申请会诊病种。在内分泌内科和心血管内科的会诊中，因为其专科的特殊性，会诊最多的病例分别是糖尿病足和下肢动脉硬化闭塞，分别占会诊科室的32.89%（25/76）和22.67%（17/75）。神内科下肢动脉硬化闭塞会诊也排在第2位，而第3位则是颈动脉疾病，这都反映出动脉硬化引起全身动脉血管病变的特点。见表1。

表1　平会诊申请科室分析（n）

2.4急会诊病种及科室构成在80例被会诊科室要求的急会诊中，以急诊重症医学科的急会诊例数最多，为16例（20.00%），其余排名靠前的科室分别为泌尿外科、肝胆外科、内分泌外科、妇科。

VTE同样是急会诊的主要疾病，包括DVT、导管相关性血栓、持续单一型室性心动过速（SMVT）等；VTE仍占急会诊病例的大多数，包括DVT、导管相关血栓、肠系膜上静脉血栓形成等。在急诊重症医学科的急会诊中，主动脉瘤/主动脉夹层为主要疾病。见表2。

表2　急会诊申请科室情况分析（n）

2.5会诊存在的主要问题在会诊中存在的主要问题是对血管外科相关疾病理解不足导致的平、急会诊指征把握不恰当［4］。如导管相关性血栓在急会诊中有8例，但实际仅2例患者有症状，其余6例均是超声筛查意外发现的无症状血栓。泌尿外科、重症医学科请求急会诊的患者均有超声筛查意外发现的无症状肌间静脉血栓。而在心内科、内分泌科、泌尿外科、神内科会诊中均出现需要急诊手术处理的急性动脉栓塞被当处理为平会诊，在一定程度上延误了患者及时治疗。

无症状、超声筛查意外发现下肢动脉或颈动脉粥样硬化斑块也在会诊中占相当比例（95例，7.95%）。这些患者中有84.21%在进行超声筛查前从未被询问过相关病史，也从未进行过相关查体。而这些患者中78.95%经评估后都并不需要进一步处理，仅需要随访观察。

会诊时必要的检查不全也成为影响会诊效率的重要问题［4］。比如VTE类疾病患者在请求会诊时已长时间未查凝血功能，甚至入院后从未被查凝血功能，都在一定程度上延误了患者的治疗。

而未按要求再次邀请本科会诊随访虽然例数不多，但在部分患者中造成了极为严重的后果。如需要长期口服抗凝治疗的VTE疾病［5］中有患者由于出院时未再次邀请会诊而未服用药物，导致患者病情加重。其中有患者在置入下腔静脉滤网后未服用药物，导致其不但失去了滤网取出的机会，还引起滤网水平以下下腔静脉及双下肢深静脉血栓形成［6］。

3　讨　论

3.1必要性的会诊制度会诊制度是综合性医院最基本的核心制度之一，是首诊负责制的延伸，是保证和提高医疗质量、医疗安全的必要条件［1-2］。各科室间优势互补，也是综合性医院患者病情复杂、治疗困难的现实要求。完善高效的会诊制度可有效降低医疗风险、高效利用医疗资源、提高医疗质量，最大限度地做到对患者负责［4，7］。

3.2血管外科疾病日益增加与认识不足的矛盾血管外科作为近年来发展迅猛的亚专科，目前已在越来越多的大型综合医院中独立开设。随着人们生活水平的提高及平均寿命的延长，外周血管动脉硬化闭塞性疾病、糖尿病足等血管疾病的发病率逐年增加［8-10］，各科室对血管相关疾病高危患者筛查的意识也明显提高［11］。但在当前医学教学中分配给血管外科疾病的课时过少，与当前临床实际中重要性不匹配。平、急会诊无法正确区分，部分患者在会诊前从未进行相关疾病的病史询问和查体，

以及会诊时部分非常重要的相关检查并未进行，影响了会诊的质量和效率［12］，并且使患者不能得到及时、正确的处理。所以，目前临床医生对血管外科疾病的认知程度仍有待进一步加深。

3.3以VTE为重点的会诊分析表明，以下肢深静脉血栓为代表的VTE是血管外科会诊的重点，充分体现了血管外科在VTE疾病上无可争议的主导地位［5，13］。并且随着侵入性操作的增加，特别是留置静脉输液导管通路如经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、深静脉导管、输液港等继发的导管相关性血栓发病率也显著增加［14-16］，占据了会诊相当比例。同时合并复杂临床状况的VTE，如脑出血、脑部手术后合并下肢DVT，合并消化道出血的肠系膜静脉血栓形成，穿刺引起的假性动脉瘤合并下肢DVT等情况，也为临床会诊工作提出了很多新的挑战［13，17］。而会诊中相当比例的肌间静脉血栓形成均与预防性抗凝不足有关。所以，血管外科在肩负着VTE类疾病防治的重任，继续向其他临床科室提供相关诊疗方案指导和技术支持的同时，也需要继续加强自身业务的学习，积极开展相关临床科研，为日益复杂的临床病症处理提供证据支撑。

3.4不同科室各具特色的会诊结合对不同科室会诊疾病种类的分析可以发现，各科室发生血管外科相关疾病有鲜明的科室特色。因此，血管外科可以联合相关科室，对其他科室医务人员根据科室特点，有针对性地开展相关血管外科疾病的专题培训，增强业务技能，保证医疗安全与质量［18］。比如，对于心内科、内分泌科、老年科等下肢动脉疾病相关会诊申请相对较多的科室，指导其更多地使用踝肱指数（ABI）而不是单纯超声进行筛查［19-20］，就可以减少低质量的会诊，提高医疗质量［21］。

3.5血管外科的技术支撑作用从会诊分析可以看到，随着腔内技术的开展，血管外科腔内介入治疗越来越成为众多科室选择合作的重要支撑平台。除对下肢深静脉血栓患者术前给予下腔静脉滤网置入外，血管腔内栓塞治疗在处理产后出血、肾激光碎石术后出血及部分消化道出血方面有着独特优势。而对于出血风险极高的手术，术前在腹主动脉预置球囊、术中临时阻断技术也为许多高难度手术的进行创造了条件。此外，与肾内科在血液透析血管通路方面的深入合作也成为会诊中值得一提的亮点。

综上所述，会诊制度体现了血管外科与其他临床科室紧密的关系，也反映了血管外科的发展，特别是腔内介入技术的发展，日益成为综合医院医疗安全与质量提升的后盾和保障。血管外科的进一步发展是时代所需，可为临床各科室的医疗安全提供有效支撑，是协助综合医院实力提升的推动力，也为更好地保障人民群众的健康提供了坚实的基础。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.029

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1009-5519（2016）04-0558-03

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（2015-11-01）