脐灸联合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察*

2016-08-31陈爱连胡振江符文君湖南省马王堆医院湖南长沙4006湖南中医药大学湖南长沙40208

中国中医急症 2016年6期

陈爱连　胡振江　符文君　艾　坤（.湖南省马王堆医院，湖南长沙 4006；2.湖南中医药大学，湖南长沙 40208）

陈爱连1胡振江1符文君1艾坤2△
（1.湖南省马王堆医院，湖南长沙 410016；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208）

目的观察脐灸联合膀胱功能训练治疗脊髓损伤（SCI）后神经源性膀胱的临床疗效。方法选取SCI后神经源性膀胱患者84例，随机分为对照组和观察组，各42例。对照组患者给予常规膀胱功能训练和综合康复治疗，观察组患者在上述治疗基础上给予脐灸治疗。8周后对比疗效。结果治疗后，两组的日平均排尿次数、日平均尿失禁次数均较治疗前显著减少，日平均单次尿量、日单次最大尿量均显著增加（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组的最大膀胱测压容积、最大尿流速率均显著增加，残余尿量均显著减少（P＜0.05），且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者的残余尿量均有明显下降，而最大膀胱测压容积和最大尿流速率则有明显上升（P＜0.05）；观察组的残余尿量低于对照组，而最大膀胱测压容积和最大尿流速率均高于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组的生活质量评分、LUTS评分均显著下降，且观察组下降程度大于对照组（P＜0.05）。观察组的总有效率为97.62%，显著高于对照组的80.95%（P＜0.05）。结论脐灸联合膀胱功能训练治疗SCI后神经源性膀胱疗效确切，可显著改善患者的膀胱排尿功能，建立治疗的信心，缩短建立反射性排尿的时间。

神经源性膀胱脊髓损伤脐灸膀胱功能训练

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy of umbilical moxibustion therapy combined with bladder training in neurogenic bladder after spinal cord injury.Methods：84 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury in our hospital from June 2013 to January 2015 were randomly divided into the control group and the observation group，42 cases in each.The control group were treated with conventional bladder training and comprehensive rehabilitation treatment，while the observation group were treated with umbilical moxibustion therapy on the basis of the above.The efficacy was compared after 8 weeks.Results：After treatment，the average daily frequency of urination in both groups and the average daily number of urinary incontinence were reduced than those before treatment significantly；the average daily urine volume，daily maximal single urine was significantly increased（P<0.05），and the degree of improvement of the observation group after treatment was better than that of the control group（P<0.05）.After treatment，the maximum bladder pressure volume and maximum flow rate of the two groups were significantly increased and residual urine volume was significantly reduced（P<0.05），and the degree of improvement of the observation group after treatment was better than that of the control group（P<0.05）. After treatment，residual urine volume of both groups decreased significantly，while the maximum bladder pressure volume and maximum urinary flow rate were significantly increased；compared with those before treatment，differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，residual urine volume of the observation group was lower than that of the control group，and the maximum bladder pressure volume and maximum urinary flow rate were higher（P<0.05）.After treatment，quality of life score and LUTS score in both group were significantly decreased，and the degree of decline in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 97.62%，significantly higher than 80.95%in the control group （P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of umbilical moxibustion therapy combined with bladder training in neurogenic bladder after spinal cord injury is exact，which can significantly improve bladder function in patients to establish confidence in the treatment and shorten time to establish a voiding reflex，worthy of clinical application.

【Key words】Neurogenic bladder；Spinal cord injury；Umbilical moxibustion；Bladder training

脊髓损伤（SCI）后神经源性膀胱是脊髓损伤后常见的合并症之一，临床多以排尿功能障碍和下尿路贮尿等为主要特征。若不及时治疗，残余尿量无法及时排出，可导致反复尿路感染、肾积水、肾结石等合并症［1-2］，严重者还可引发慢性肾衰竭，严重影响患者生命健康和生活质量。因此，如何尽快恢复损伤后膀胱的排尿功能成为临床研究的重点。本研究采用脐灸联合膀胱功能训练治疗SCI后神经源性膀胱患者42例，取得较好疗效。现报告如下。

1　材料与方法

1.1病例选择所有患者均根据《脊髓损伤神经学分类国际标准》（2011年修订版）［2］中关于SCI后神经源性膀胱的相关诊断标准确诊，并经CT或磁共振检查显示为不完全性脊髓损伤患者，排除脊髓损伤急性期或休克期患者、完全性脊髓损伤患者、存在意识障碍、认知障碍者及既往有尿道损伤、梗阻、肾积水、泌尿系结石、泌尿系统肿瘤、肾功能不全者及伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患等患者。所有患者入组前均知情同意，并签署知情同意书。

1.2临床资料选取2013年6月至2015年1月于我院康复科住院治疗的SCI后神经源性膀胱患者84例，其中男性62例，女性22例；年龄18～60岁，平均（37.1±12.9）岁；病程10 d至6个月，平均（2.5±1.6）个月；损伤节段：颈段36例，胸段26例，腰段22例；ASIA分级均属B-D级：B级22例，C级39例，D级23例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，各42例。两组患者在临床资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组患者给予常规膀胱功能训练和综合康复治疗，具体方法如下。1）间歇性导尿。此方法主要用于膀胱逼尿肌无力或力量较弱的患者。所有操作均有经过专业训练的护士进行，导尿量可根据患者自主排尿和残余尿量情况进行具体控制。治疗期间应严格控制饮水量，并注意每周检查尿常规、细菌培养等。若存在细菌感染，则需要采用抗菌药物治疗。2）膀胱区理疗：患者仰卧位，露出脐至耻骨联合，如果有留置尿管首先要开放引流管。采用全日康电脑中频治疗仪进行，电极在下腹部并置或下腹部一骶尾部对置，从最低强度和密度调整电流，以患者感受到麻木或刺感为最佳状态，启动治疗，每日1次，每次30 min。3）盆底肌训练。收缩及夹紧肛门口与尿道口（女性尿道口、阴道口），就像忍住大小便一样，坚持6 s后放松10 s，然后继续收缩运动，每日训练1次，每次15 min。观察组患者在上述治疗基础上给予脐灸治疗。具体方法如下：1）脐灸粉的制备选取桂枝15 g，苍术20 g，肉桂10 g，乌药15 g，干姜20 g，炒白芍20 g碾为细粉，过5号筛。另备面粉100 g制成4 cm×4 cm，厚度1 cm的面圈，中间直径为1.5 cm×1.5 cm。2）嘱患者平卧位，暴露神阙穴，并仔细观察施灸部位皮肤，无异常，清洁并消毒局部皮肤。3）将面圈放在神阙穴上，并将小孔对准神阙穴，将艾灸粉放入小孔中，注意药粉需与面圈平齐。4）将事先制好的艾柱置于艾灸粉上并点燃，以患者感觉温热但无灼痛感者为度。艾柱燃烧速度以20 min为宜，共更换3次艾柱，每次治疗1 h。5）艾灸结束后，取下艾灰及面圈，并用胶布封存于药粉于神阙穴中，24 h后去除。每3日1次，3次为1个疗程，共治疗8周。脐灸结束后应注意腹部保暖，避免受凉。

1.4观察指标1）膀胱功能指标，2组患者在治疗过程中均详细记录排尿日记，并于治疗前、治疗8周后通过尿流动力学检查评价膀胱排尿功能。排尿日记记录患者日平均排尿次数、日平均单次尿量、日单次最大尿量、日平均尿失禁次数，其中日平均排尿次数、日平均单次尿量及日平均尿失禁次数取开始治疗时及治疗8周后3 d期间的平均值，日单次最大尿量取开始治疗时及治疗8周后3 d中的最大值。2）尿流动力学检测指标包括最大膀胱测压容积、最大尿流速率及残余尿量等。3）生活质量、下尿路功能症状（LUTS）评分，比较治疗前后由于排尿功能障碍而受影响的7级日常生活质量评分和国际LUTS评分。

1.6疗效标准根据排尿功能分级评定疗效。排尿功能分级：1级为小便不能自解或滴沥遗尿，不能自控，每次排尿间隔时间＜30 min，膀胱残余尿量＞100 mL；2级为有模糊尿意时，能自控＞1 min，每次排尿间隔时间＞1 h，仍偶有滴尿与遗尿；3级为有尿意时能自控＞2 min，每次排尿间隔时间＞2 h，无滴尿与遗尿。疗效评定：痊愈为小便功能恢复正常；显效为小便功能达3级；有效为小便功能达2级；无效为小便功能无明显改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）×100%/总例数。

1.6统计学处理应用SPSS13.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，同组干预前后均数比较采用配对t检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组膀胱功能指标的变化见表1和表2。治疗前两组的日平均排尿次数、日平均单次尿量、日单次最大尿量、日平均尿失禁次数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的日平均排尿次数、日平均尿失禁次数均较治疗前显著减少，日平均单次尿量、日单次最大尿量均显著增加（P＜0.05），且治疗后观察组各指标改善水平优于对照组（P＜0.05）。治疗前两组的尿流动力学相关指标无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组的最大膀胱测压容积、最大尿流速率均显著增加，残余尿量均显著减少（P＜0.05），且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者的残余尿量均有明显下降，而最大膀胱测压容积和最大尿流速率则有明显上升（P＜0.05）；治疗后两组组间对比，观察组的残余尿量低于对照组，而最大膀胱测压容积和最大尿流速率均高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组治疗前后日平均排尿次数、日平均单次尿量、日单次最大尿量、日平均尿失禁次数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组　别　时间　日平均排尿次数（次）日平均单次尿量（mL）日单次最大尿量（mL）日平均尿失禁次数（次）观察组治疗前（n=42）治疗后对照组治疗前18.73±3.16　62.11±13.78　126.53±27.12　8.62±3.46 10.23±2.65*△235.99±29.55*△329.20±35.88*△2.32±1.99*△18.91±3.24　57.69±12.36　118.32±26.54　9.36±2.57 （n=42）治疗后13.62±2.95*187.51±27.63*285.76±31.91*4.24±2.37*

表2　两组治疗前后尿流动力学相关指标比较（±s）

组别　时间　　最大尿流速率（mL/s）残余尿量（mL）最大膀胱测压容积（mL）观察组治疗前　6.78±3.26 （n=42）治疗后　15.24±3.13*△对照组治疗前　6.33±3.56 142.54±23.75　173.24±32.99 71.23±13.11*△　285.67±34.98*△131.23±21.56　179.35±36.26 （n=42）治疗后　11.24±3.71*93.11±12.95*　238.54±38.71*

2.2两组生活质量、LUTS评分比较见表3。治疗前两组的生活质量评分、LUTS评分无统计学差异。治疗后，两组的生活质量评分、LUTS评分均显著下降，且观察组下降程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　两组生活质量、LUTS评分比较（分，±s）

组别　　时间　　生活质量　LUTS观察组　　治疗前　4.88±0.76　35.89±4.32 （n=42）　　治疗后　1.77±0.65*△　13.65±3.76*△对照组　　治疗前　4.78±0.85　36.51±4.23 （n=42）　　治疗后　2.46±0.93*　19.21±3.96*

2.3两组临床疗效评定比较见表4。治疗期间对照组有2例患者出现尿路感染，观察组患者出现1例尿路感染，经抗感染治疗感染治愈。无脱失病例。观察组的总有效率为97.62%，显著高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4　两组临床疗效比较（n）

3　讨　论

研究发现，健康人的生理排尿模式，不仅涉及到膀胱逼尿肌的收缩和括约肌的舒张状态的影响，还受到脊髓控制的初级排尿中枢和大脑皮层的中枢神经系统的支配。当人体中枢神经系统发生损害时，中枢性的调节作用就失去控制，导致神经源性膀胱的发生。神经源性膀胱临床多表现为膀胱贮尿及排尿双重功能障碍，若不及时治疗可发生尿路感染、肾积水等，严重者可导致肾功能衰竭［3-4］，严重影响患者的生活质量。因此，重建和部分重建下尿路功能、提高患者控尿能力、减少残余尿量，降低尿路泌尿系感染几率是治疗SCI后NB的关键。

SCI后NB的常用治疗方法包括经尿道留置导尿管、药物治疗、手术治疗、电刺激治疗、磁刺激疗法［5］以及康复训练疗法［6-7］（导尿术、加压排尿和扳机点排尿）等，经尿道留置尿管虽在该病急性期起到一定的疗效［8］，但不利于膀胱功能的恢复，且易导致尿路感染、尿道狭窄等并发症，而各种常用的膀胱功能训练和手法训练虽在一定程度上通过增强支持尿道、膀胱和直肠的盆底肌肉力量，增强了控尿能力，恢复了膀胱功能，但均未能使膀胱功能完全恢复［9-11］。

神经源性膀胱属中医学“淋证”“癃闭”范畴，其主要病机为外伤手术后导致气血瘀滞，督脉受损，而督脉主一身之阳气，膀胱和肾脏、下焦之气机阻滞失司，不能通调水道，故排尿障碍，出现尿潴留。其病位虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肾等脏腑之气化功能失司密切相关。治疗应以温中益气，温阳化气，通利小便为主要治则［12-13］。脐灸是中医学外治法的一种，通过药物制成粉末敷于脐部，再施以艾灸刺激，借助艾火的纯阳热力，透入肌肤，刺激组织，加速药物吸收，以达到温通经脉，调和气血，促进气血运行、调节人体阴阳与脏腑功能的目的［14-15］。本研究应用具有温阳化气、通利小便等作用的药物如桂枝、苍术、肉桂、乌药、干姜、炒白芍等制成药粉敷于神阙穴，并辅以艾灸，以达到温阳利水、通利小便之效。

通过上述两种方式联合治疗，本研究结果显示，治疗后，观察组日平均排尿次数、日平均尿失禁次数、日平均单次尿量、日单次最大尿量、最大膀胱测压容积、最大尿流速率、残余尿量等指标的改善水平显著优于对照组。且观察组的生活质量评分、LUTS评分亦显著优于对照组。观察组的总有效率为97.62%，显著高于对照组的80.95%，说明在常规康复训练的基础上，脐灸联合膀胱功能训练治疗SCI后NB疗效确切，可显著改善患者的膀胱排尿功能，缩短建立反射性排尿的时间。

［1］张海霞，吴雪，李健，等.膀胱扫描仪在脊髓损伤神经源性膀胱患者康复中的应用［J］.中华物理医学与康复杂志，2014，36（6）：494-495.

［2］廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展［J］.中国康复医学杂志，2011，26（3）：201-205.

［3］史文博，廖利民，万里，等.膀胱变形指数评估神经源性膀胱上尿路损害的初探［J］.中国实验诊断学，2015，19（8）：1304-1306.

［4］佘秋群，郭声敏.社区中神经源性膀胱患者应用间歇导尿的现状与影响因素分析［J］.中国实用护理杂志，2015，31 （z1）：177-178.

［5］韩淑霞，谢瑛.物理因子治疗在神经源性膀胱中的应用［J］.中国康复理论与实践，2015，21（12）：1430-1432.

［6］廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展［J］.中国康复医学杂志，2011，26（3）：201-205.

［7］方小群，贾书磊，汪秋艳，等.自我间歇导尿配合膀胱功能训练对神经源性膀胱患者膀胱功能的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2015，37（11）：846-848.

［8］闫桂虹，姚琲，谢菲，等.自制排尿装置在脊髓损伤神经源性膀胱的应用研究［J］.护士进修杂志，2013，28（16）：1497-1498.

［9］罗意革，黄名.儿童神经源性膀胱治疗的现状及进展［J］.中国医药导报，2013，10（16）：34-36.

［10］闫鹏，杨小玉，高琦，等.神经假体移植与神经源性膀胱［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（53）：10026-10030.

［11］杜艳会，赵庆华，刘玲，等.神经源性膀胱患者住院健康教育路径的制订与实施［J］.护理学杂志，2015，30（12）：88-91.

［12］张军，向剑锋，马笃军，等.电针刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱临床观察［J］.中国中医急症，2013，22（5）：813-814.