中医围手术期临床路径干预在老年人髋部骨折中的应用*

2016-08-31黄献民谭祖明广东省韶关市中医院广东韶关512026

中国中医急症 2016年6期

黄献民　谭祖明（广东省韶关市中医院，广东韶关 512026）

黄献民谭祖明
（广东省韶关市中医院，广东韶关 512026）

目的观察中医围手术期临床路径干预在老年人髋部骨折中的临床疗效。方法选择2011年1月至2015年3月因髋部骨折在本院行手术治疗的老年患者120例，随机分为对照组和观察组，各60例。两组患者入院后完善相关检查并对症治疗基础病，按照骨折不同类型实施不同手术，观察组在围手术期采用中医临床路径干预方法治疗，包括静注血栓通，口服活血止痛胶囊及外用紫桃伤科油剂。结果观察组术后优良率为83.33%，显著高于对照组的75.00%（P<0.05）；与术前相比较，两组患者术后1、2、6个月Harris评分均升高（P<0.05），且观察组升高程度在各时间段均显著优于对照组（P<0.05）。术后1 d至术后2周，两组患者DDimer、CRP及静脉返流率均升高，术后2周至术后4周，两组患者各指标逐渐降低但仍高于术前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；在此过程中观察组波动幅度始终小于对照组（P<0.05）。术后1 d至术后4周，观察组患者DVT发生率为18.33%，显著低于对照组的30.00%（P<0.05）。虽然观察组不良反应发生率高于对照组（P<0.05），但症状均较轻微，不影响治疗。结论中医围手术期临床路径干预可促进老年患者髋部骨折后恢复，提高患者Harris评分，显著减低术后深静脉血栓形成风险，且安全性高。

围手术期临床路径髋部骨折深静脉血栓临床疗效

【Abstract】Objective：To Explore TCM clinical path around the operation of the application to intervene in the elderly hip fracture.Methods：January 2011-March 2015 due to hip fractures in elderly hospital surgical treatment，120 patients were randomly divided into control group and observation group，60 patients，two groups of patients after admission and symptomatic improvement of relevant inspection treatment of underlying disease，according to the different types of implementing different fracture surgery，the observation group in perioperative use of Chinese clinical pathway intervention treatment，including intravenous Xueshuantong，oral capsules and topical Huoxuezhitong purple peach traumatology oil.Postoperative clinical efficacy were observed and the use of hip score（Harris score）evaluated patients with surgery，a month after 2 months，6 months after hip function recovery degree，were observed before surgery，after 1 d，after 1 week，after 2 weeks，4 weeks after the D-dimer（D-dimer），C-reactive protein（CRP）and the use of ultrasound venous reflux rate，lower extremity statistics deep vein thrombosis（DVT）incidence，the occurrence of adverse reactions recorded.Results：After good observation group（83.33%），good control group were 75.00%，which appraised the observation group was significantly higher，the difference was statistically significant（P<0.05）；compared with the preoperative，two groups of patients after 1，2，6 months Harris scores were increased，and the observation group increased extent in each of the periods were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 d to 2 weeks after surgery，patients were D-Dimer，CRP and venous reflux ratio showed a tendency to increase from 2 weeks to 4 weeks after surgery，the index showed a decreasing trend，while the observation group fluctuations less than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），and from postoperative 1d to 4 weeks after surgery was observed in patients DVT rate 18.33%，significantly lower than the control group （30.00%），a statistically significant difference（P<0.05）.Although the incidence of adverse reactions observation group was higher（P<0.05），but the symptoms were mild，does not affect the treatment.Conclusion：TCM clini-cal path around the operative intervention can promote elderly patients after hip fracture recovery and improve patient Harris score，and significantly reduce the risk of postoperative deep vein thrombosis，and safe，so there is some reference for clinical treatment.

【Key words】Perioperative；clinical pathway；hip fracture；deep vein thrombosis；clinical efficacy

髋部骨折是老年人的常见骨折类型之一［1］，随着机体衰老，老年人多出现骨质疏松，人体大关节如髋部负载力显著下降，因此一旦发生跌倒等外伤均易导致老年人髋部骨折［2］。随着医学技术的发展，外科手术及介入治疗已成为主要治疗手段［3］。然而老年患者多自身基础条件较差，合并慢性基础病，加之手术往往对血管造成一定损伤，术后患者的卧床休养，导致下肢血流缓慢，血液呈高凝状态，易发生下肢深静脉血栓［4］，一旦栓子脱落形成肺栓塞将危及老年人生命。因此当前针对行髋部手术的老年髋关节骨折患者，提高术后临床疗效，降低并发症的发生是当前治疗的主要目的［5］。中医围手术期临床路径干预是针对髋关节骨折欲行手术患者建立的一套标准化综合治疗模式与治疗程序，以中医循证医学辨证指导来促进患者治疗和疾病管理，最终达到预期治疗目的［6］。笔者对我院收治的老年髋部骨折患者欲行手术治疗的患者给予中医围手术期临床路径辅助治疗，观察其临床疗效及术后深静脉血栓发生率。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择所选病例临床诊断符合文献［7］标准。纳入标准：1）所有患者均因外伤导致发生初次髋部骨折，闭合性；2）就诊时间不超过3 d，具有实施手术治疗的指征，术前经超声及生化检查无下肢深静脉血栓；3）骨折前无凝血功能障碍，既往无出血性疾病病史。排除标准：1）患者为开放性骨折，合并严重感染，合并其他脏器或关节受伤导致大量出血；2）术前应用抗凝或止血药物，合并有严重脑血管、心血管、肺肝肾及造血系统等疾病患者，依从性较差患者。

1.2临床资料选取2011年1月至2015年3月因髋部骨折在本院行手术治疗的老年患者120例，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组60例，两组患者年龄、性别、体重、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1　两组患者的一般资料比较

1.3治疗方法所有患者入院后立即完善相关检查，确定既往慢性基础病，采取相关对症治疗，如控制血糖，降压等，稳定心率等，并给予持续皮牵引，确定无手术禁忌症后实施手术，平均不超过5 d。观察组患者在围手术期给予中医临床路径干预，具体方法如下：将400 mg血栓通注射液加入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每日1次，同时口服活血止痛胶囊，每次2片，每日3次，每日早晨用紫桃伤科油剂外擦伤肢下侧1次，直至手术。两组患者均按照骨折不同类型实施不同手术，所有患者中为股骨颈骨折GardenⅠ，Ⅱ型患者均采用经皮穿针三根空心钉固定法，Ⅲ，Ⅳ型患者根据患者经济实力及年龄分别选择单纯人工置换股骨头及半髋，全髋置换。而患者中为股骨转子间骨折中属EvansⅠ，Ⅱ型患者采用经皮穿针多根空心加压钉固定，其余型采用骨折行动力髋螺钉（DHS）固定，患者根据手术需要行持续硬膜下麻醉或全麻两种麻醉方式。两组患者术后皮下注射低分子肝素抗凝，并常规采用抗生素抗炎、口服止痛药镇痛、静点葡萄糖、氨基酸等补液治疗，在此基础上继续治疗患者合并的慢性疾病，术后给予患者心电监护，动态观察患者心肺功能变化，并嘱患者早期行功能锻炼。

1.4观察指标观察两组治疗后临床疗效，观察两组术后各时间段Harris评分。观察两组患者实验室指标，下肢静脉反流率及下肢静脉血栓发生率比较。采用髋关节功能评分标准（Harris评分）观察两组患者术前，术后1个月，术后2个月，术后6个月髋关节功能恢复程度，其中包括疼痛、功能、畸形、运动几个方面等，总分100分。分别抽取患者清晨静脉血，观察两组患者术前，术后，术后 1周，术后2周，术后4周的D-二聚体（D-Dimer），C反应蛋白（CRP）以及采用超声检查下肢静脉返流率，统计下肢深静脉血栓（DVT）发生率。

1.5疗效标准疗效标准参照文献［8］制定。优：骨折完全愈合，髋部关节无疼痛，髋关节活动度良好可达到伤前状况。良：骨折愈合尚好，髋部关节可出现频率较低的疼痛，髋关节可完成大部分活动，行动不受限。中：骨折愈合尚可，查体可见患侧有轻度髋关节内翻，髋关节活动一定程度上受限，伴有疼痛，但不影响生活。差：骨折愈合畸形或者未愈合，髋关节疼痛影响生活，活动受限。总有效率=（优+良）/总例数×100%。

1.6统计学方法应用SPSS17.0版软件包进行数据处理。计量资料以（±s）表示，进行t检验。计数资料以百分比表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者术后临床疗效的比较见表2。结果示观察组术后总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表2　两组患者术后临床疗效比较（n）

2.2两组患者术后各时间段Harris评分比较见表3。结果为与术前相比较，两组患者术后1、2、6个月Harris评分均呈现升高趋势（P<0.05）；两组比较，观察组升高程度在各时间段均显著优于对照组（P<0.05）。

表3　两组患者术后各时间段Harris评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别　　术后2个月术后6个月观察组　60.24±5.958*△75.57±6.62*△对照组　53.39±4.61*　70.21±6.31*n 60 60术前　　术后1个月32.01±3.33　51.50±5.02*△32.54±3.61　44.33±3.96

2.3两组患者实验室指标，下肢静脉反流率及下肢静脉血栓发生率比较见表4。结果为术前，两组患者D-Dimer、CRP及静脉返流率相比无明显差异（P> 0.05）。术后1 d至术后2周，两组患者D-Dimer、CRP及静脉返流率均升高，术后2～4周，两组患者各指标逐渐降低但仍高于术前，差异均具有统计学意义（P< 0.05）；在此过程中观察组波动幅度始终小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后1 d至术后4周内，观察组患者DVT发生率为18.33%，显著低于对照组的30.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表4　两组患者实验室指标，下肢静脉反流率及下肢静脉血栓发生率比较（±s）

组别　　时间D-Dimer （mg/L，x±s）DVT发生率n（%）2.24±0.58　15.35±3.35　2（3.33）8.25±2.35*△　289.38±24.37*△　19（31.67）*△CRP （mg/L，x±s）静脉返流率n（%）观察组术前（n=60）术后1 d术后1周　13.01±3.00*△　261.67±22.32*△　12（20.00）*△术后2周　7.11±1.87*△　62.17±13.37*△　11（18.33）*△术后4周　3.64±0.32*△　32.20±6.89*△　5（8.33）*△　11（18.33）△对照组　术前　2.22±0.60　15.25±3.11　2（3.33）（n=60）术后1 d　9.13±2.61*　312.26±25.48*　24（40.00）*术后1周　15.34±3.27*　288.22±24.32*　19（31.67）*术后2周　8.16±2.08*　88.38±15.31*　15（25.00）*术后4周　4.55±0.99*　45.28±7.57*　8（13.33）*　18（30.00）

2.4不良反应观察两组患者发现，治疗后不良反应主要为皮肤过敏、胃肠道反应、术中出血量多，观察组皮肤过敏0例，胃肠道反应1例，术中出血量多1例。对照组皮肤过敏2例，胃肠道反应2例，术中出血量多2例。观察组不良反应发生率虽高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3　讨　论

髋部骨折好发于老年人，在全球范围内均是常见病，随着医疗技术的发展，主张尽早行手术治疗已成为本病最有效而常见的手段［9］。手术治疗可显著提高骨折愈合率，配合适当的功能锻炼可提高患者生活质量，降低死亡率［10］。然而随着手术开展，老年人术后功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓形成开始成为骨科医生们关注的焦点，有研究报道，行髋部关节手术治疗后的老年患者，近一半可发生下肢静脉栓塞，由于手术创伤较大，髋部骨折后老人术后平均卧床时间超过3个月，术后下肢静脉受创导致血液回流较慢，老年人血液相对呈高凝状态，长期卧床，这些因素均是导致术后出现下肢深静脉血栓的危险因素［11］，因此预防深静脉血栓是保证老年患者术后恢复的重要条件，采用低分子肝素注射已成为有效预防术后下肢静脉栓塞的有效方法，相比普通肝素，低分子肝素可导致患者出血的风险较低，但仍存在一定出血倾向。围手术期指术前准备的一段时间，越来越多研究证实，在围手术期给予患者适当的医疗干预可显著提高手术成功率，缩短术后恢复时间并减少手术带来的并发症风险［12］。

髋部骨折统属中医学“骨折”范畴［13］。尽管手术治疗有利于改善患者预后，但其死亡率仍高达20%左右［14］。中西医结合治疗髋部骨折优势明显，能够显著改善临床症状及体征，加快康复进程，提高生活质量，值得临床推广应用［15］。因此适当的中医干预治疗对于髋部骨折尤其必要。中医认为骨具有连属关节，络缀形体，主司关节运动功能。“筋伤”后局部血瘀气滞，经络不通引起疼痛；气机不畅，气血受阻，瘀血积聚闭塞经络，气血停滞故出现疼痛、瘀阻、肿胀，出现肢体活动功能障碍。而老年患者年老体虚，气血亏损，外伤后，气血瘀滞表现为主，故机体呈现正虚邪实的病理表现，而气血瘀滞正是导致患者术后恢复缓慢以及发生下肢深静脉血栓的重要病理因素。中医围手术期临床路径干预是指采用中医手段在围手术期对患者进行治疗及管理，以期达到手术后治疗目的，血栓通注射液，活血止痛胶囊及外用紫桃伤科油剂均采用活血行气中药为君药，具有活血止痛，行气行血的功效，可有效缓解患者骨折后气血壅滞的症状，帮助患者在术前达到较好的机体状态，畅行气血，提高手术疗效并预防术后气血凝滞发生深静脉血栓［16］。

术后适当的功能康复及预防锻炼对提高术后功能恢复以及预防深静脉血栓也具有不容小视的作用，两组患者均术后早期开始进行功能锻炼，并逐步使用助步器行走，缩短卧床时间，可在最大程度上促进功能恢复，并加快下肢血液回流，预防血栓形成。

D-二聚体是纤维蛋白降解特异性的标记物，可作为机体创伤后血栓形成的特异性指标，C反应蛋白升高同样提示外伤及手术后，机体血栓形成的指标。本研究结果显示，观察组术后临床疗效及Harries评分均显著高于对照组，且术后各时间段D-二聚体，C反应蛋白，下肢静脉反流率，下肢静脉血栓发生率均低于对照组。在不良反应发生方面，虽观察组不良反应发生率高于对照组，但经对症处理不影响治疗。

综上所述，中医围手术期临床路径干预可促进老年患者髋部骨折后恢复，提高患者Harris评分，并可显著减低术后深静脉血栓形成风险，且安全性高，因此对临床治疗具有一定参考意义。

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