联用多种措施提高经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的清除率

钟东亮吴玉姬刘冠炤吴文起



联用多种措施提高经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的清除率

钟东亮1吴玉姬1刘冠炤1吴文起1

1广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科510230广州
通信作者：钟东亮，0797zdl@163. com
收稿日期：2016-02-17

目的：总结提高经皮肾镜取石术（PCNL）治疗鹿角形肾结石的结石清除率的措施。方法：83例鹿角形肾结石术前行CT平扫，PCNL术时，如患侧输尿管扩张，留置两条F5输尿管导管，术中见尿液混浊或合并多发微细结石，联用负压吸引器，用气压弹道碎石器有序碎石，手术结束前必须用C臂复查结石残余情况，术后2～4 d行KUB检查，统计结石清除率。结果：一期手术后56例鹿角形肾结石完全清除（67.5%，56/83），手术时间平均81 min（28～142 min），血红蛋白平均下降23 g/L（0～54 g/L），1例患者术后血红蛋白持续下降，行肾动脉造影+超选择性血管栓塞术，术后发热7例，无尿源性脓毒血症发生，无周围脏器损伤，无患者死亡。结论：术前CT平扫，术中必要时留置两条输尿管导管、联用负压吸引器，有序碎石，手术结束前C臂机检查结石残余等综合措施有助提高鹿角形肾结石PCNL术的结石清除率。

鹿角形肾结石；经皮肾镜取石术；结石清除率；负压吸引；CT平扫

鹿角形肾结石具有结石复杂、取石困难、术中难于取净结石的特点。鹿角形肾结石的治疗仍然是泌尿外科临床的难点之一［1］。目前经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是鹿角形肾结石的首选治疗方法。如何提高PCNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率，是泌尿外科临床医生要面临的重要课题，结合我们近年的临床探索，就2013年1月～2014年2月期间，对83例鹿角形肾结石行PCNL的结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

83例鹿角形肾结石，其中全鹿角形结石34例，部分鹿角形结石49例，男45例，女38例，年龄23～74岁，中位年龄58岁。合并强直性脊柱炎2例，脊柱侧弯1例，孤立肾或功能性孤立肾19例，合并总肾功能不全者12例，合并尿路感染者52例，其中尿培养阳性者28例。合并高血压27例，冠心病15例，糖尿病12例，患侧既往有取石碎石史者17例，其中有开放肾切开取石史8例，体外冲击波碎石史7例，经皮肾镜取石史5例。服用抗凝药（阿斯匹林）者3例，停药9 d后手术。精神疾病患者2例，停用利培酮1周后手术。所有患者术前均行常规检查化验（含中段尿培养）及超声、IVU或KUB、双肾螺旋CT平扫检查，必要时行双肾ECT检查，术前血红蛋白93～168 g/L。术前诊断尿路感染者，均使用敏感抗生素或经验性使用抗生素抗感染，要求患者无发热3 d以上，血常规示白细胞在正常范围，无活动性尿路感染的其他症状。如术前或术中发现鹿角形肾结石合并脓肾者，或考虑因结石引起梗阻，高热不退者，先逆行插管内引流或肾造瘘引流，未计入本研究。

1.2手术方法

术前贫血者需备血，手术常规采用气管插管全麻，患者先取截石位，患侧逆行插入F5输尿管导管一条，如术前B超提示患侧输尿管扩张，或KUB示鹿角形肾结石从肾盂突入输尿管上段者，或考虑下盏穿刺径路者，留置两条输尿管导管，留置导尿，固定导管，开放引流尿袋。改俯卧位（1例强直性脊柱炎患者采用侧卧位），肾区垫一方枕，B超引导下穿刺定位，穿刺目标肾盏，拔出针芯，输尿管导管逆行注入生理盐水，有生理盐水或尿液从穿刺针溢出，结合X线，置入斑马导丝至肾集合系统或输尿管上段，经皮扩张系统扩张通道至F18，留置F18的Peel-away鞘，必要时，起初即建立两个通道。李逊肾镜经通道进入肾集合系统，用气压弹道碎石器或钬激光碎石，以脉冲式灌注泵冲出碎石，必要时用取石钳将碎石夹出，尽量有序碎石：将穿刺通道所在肾盏击碎取石后，沿结石表面碎石，如有结石伸入某小盏，保持视野清晰的情况下尽可能先将小盏结石击碎取出，然后先上盏再肾盂、肾盂输尿管连接处、输尿管上段，可先留置输尿管内支架，最后再击碎取出下盏结石。如果术中见尿液混浊，或者肾盏扩张明显，有大量小颗粒或细沙状或黏液状结石，联用负压吸引器（图1）。手术结束前，C臂机检查有无结石残余，如有残余则在X线引导下寻找结石（图2），必要时再次穿刺建立通道。如果术中出血较多，影响手术视野，或手术时间超过2 h，而残留结石仍较多，或出现尿源性脓毒血症先兆，或患者生命体征不明原因的异常，如心率超过100次/min，收缩压下降＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），或较基础血压下降超40 mm Hg，停止手术，改二期处理，常规留置F16或F18的肾造瘘管，并缝针固定。手术时间从穿刺针穿刺算起，至造瘘管留置结束。术后24 h内行血常规及肾功能电解质检查，计算血红蛋白的下降数，患者术后第2～4天行KUB检查，如阴性结石，行CT平扫检查，以评价手术疗效。如存在明显结石残留，结合患者意愿，则术后5～7 d行二期PCNL，或行ESWL或密切随访，必要时三期手术。结石清除的标准：KUB检查或CT平扫无结石或残留结石＜4 mm。

图1　负压吸引管连接示意图

图2　C臂机见通道平行盏及下盏各一小结石残留

2　结果

83例鹿角形肾结石的一期手术后56例患者结石清除（67.5%，56/83）（图3），无＞4 mm的结石残留于输尿管中下段，20例患者行二期手术，12例患者结石清除（81.9%，68/83），2例患者行三期手术，1例患者结石清除（83.1%，69/83），7例患者一期或二期手术后行ESWL术，随访期内（1个月）只有1例患者结石完全排出，余患者PCNL术后结石残留，定期随访。手术时间平均81 min（28～142 min），血红蛋白平均下降23 g/L（0～54 g/L），3例术前轻度贫血患者术后输血1～3 U外无需输血者，1例患者术后血红蛋白持续下降，行肾动脉造影+超选择性血管栓塞术，术后发热7例（发热超过38.5℃），无尿源性脓毒血症发生，无患者需血液透析治疗，无结肠、胸膜、肝、脾等周围脏器损伤，无患者死亡。

图3　一期手术两通道将左肾结石取净

3　讨论

结石负荷重（鹿角形肾结石、多发肾结石）、肾脏集合系统复杂、术中出血、术中出现尿源性脓毒血症先兆、结石移位、术中未用X线复查结石是否残余是经皮肾镜取石结石残留的常见原因［2］。

而鹿角形肾结石具有结石复杂、取石困难、难于取净的特点，据CROES（Clinical Research Office of the Endourological Society）总结全球多个中心资料显示：鹿角形肾结石的一期结石清除率仅为56.9%，而非鹿角形肾结石的清除率达82.5%［3］，而在美国泌尿外科协会2005年版鹿角形肾结石治疗指南中Meta分析显示：经平均1.9次PCNL术后，鹿角形肾结石的结石清除率也仅能达到78%，而且与1994年版数据比较，清除率并没有提高［4］。如何提高鹿角形肾结石的结石清除率是泌尿外科临床医生的重要课题。

术前完整、准确地了解鹿角形肾结石的大小、形态、数量、分布，明确肾盂肾盏的结构，各盏形态与长度、盏颈是否狭窄、肾盏是否积液，是否存在垂直小盏，是否存在交叉肾盏（摘要），与邻近组织脏器毗邻关系，尤其是肾脏与肝脏、脾脏、结肠、腰大肌、肋骨、胸膜的关系，为PCNL穿刺提供详细的信息，以确定穿刺通道，选择最优的穿刺肾盏，通道的选择与建立是经皮肾镜手术最关键的一步，直接影响术中有无明显出血、结石能否取净。相对静脉尿路造影（IVU），CT能明确有无垂直的肾小盏，能鉴别前组盏还是后组盏［5～7］，能显示肾功能不全或梗阻时，IVU中肾盂肾盏的形态显示欠佳或不能显示扩张的肾盏，因此术前CT平扫非常重要，可以提高目标肾盏与实际肾盏的符合率，提高PCNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率，并可能减少邻近组织脏器损伤的发生［8］。

图4　双通道两期手术将结石取净

Mc Aleer等分析34例肾结石（16例感染性结石和18例非感染石），发现均含有高水平内毒素，尤其在感染性结石中，内毒素水平更高，而且结石的直径越大，内毒素水平更高［9］。为减少尿源性脓毒血症的发生，PCNL术中需注意维持肾内低压，控制手术时间，而使用负压吸引器，通过负压吸引可将混浊尿液吸出，还可吸出部分碎石，尤其是当患者合并大量细沙状或鼻涕状或淤泥状结石时，负压吸引可高效地将结石全部吸出，提高了取石速度。总之，负压吸引能有效降低肾内压力、提高取石速度、缩短手术时间，可减少或避免尿源性脓毒血症的发生［10，11］。

结石碎片移位，结石下移至输尿管、移位至邻近小盏，多发或鹿角形结石的小盏结石遗漏，是经皮肾镜取石后结石残留的原因之一，为减少残留，碎石时主张有序碎石，避免各小盏结石遗漏，减少、避免小结石或结石碎片移位至邻近或平行小盏，有序碎石有时还兼顾角度问题，避免撕裂盏颈，导致出血而手术中止。另外，在PCNL术中，尤其在肾结石合并同侧输尿管扩张时，结石碎片移位可能进入腰4以下输尿管的远端，导致残石的形成，可能需改变体位并行逆行输尿管镜取石术。对于输尿管扩张患者，术中逆行置入两条输尿管导管，可有效减少碎片移入输尿管远端，该方法简单、经济、有效［12］。

患鹿角形肾结石的集合系统经常结构复杂，有结石的小盏数量众多，术中观察容易遗漏部分肾盏，而与穿刺通道平行的小盏，与通道成小锐角的小盏，和（或）合并盏颈狭窄的小盏，合并憩室结石时，输尿管镜或肾镜均无法进入，存在硬镜观察的“盲区”，结石残留难于避免，有时还有小结石移位于邻近小盏，故PCNL手术中，无论穿刺定位是用B超还是X线，均建议要用X线C臂机检查，了解有无结石残余，尽可能取出结石，必要时增加穿刺通道，以提高结石清除率［13］。

本组病例鹿角形肾结石的一期结石清除率为67.5%（56/83），经平均约1.3次PCNL手术后，鹿角形肾结石的清除率达83.1%。尽管与其他学者资料相比，患者结石情况、身体状态等难于匹配，无法进行统计学比较，但与作者早期结果（59.6%）相比［2］，有一定提升。以后随着病例数的增多，值得进一步总结。

总之，术前CT平扫，术中必要时留置两条输尿管导管、联用负压吸引器，有序碎石，手术结束前C臂检查结石残余等多种措施有助提高鹿角形肾结石PCNL术的结石清除率。

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［12］钟东亮，吴玉姬，刘冠炤，等.经皮肾镜取石术中应用双输尿管导管防止结石移位的探讨.临床泌尿外科杂志，2015，30（11）：1041-1042.

［13］钟东亮，吴玉姬，莫国先，等.术中C型臂X光机检查在466例经皮肾镜取石术中的应用.现代泌尿外科杂志，2015，20（10）：712-715.

Several strategies of increasing the stone-free rate of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy

Zhong Dongliang1Wu Yuji1Liu Guanzhao1Wu Wenqu1
（1Department of Urology，Minimally Invasive Surgery Center，the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China）
Corresponding author：Zhong Dongliang，0797zdl@163.com

Objective：To summarize the strategies of increasing the stone-free rate of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.Methods：Eighty-three cases of staghorn calculi were subjected to kidney non-contrast CT（NCCT）scan preoperatively.During PCNL，two F5ureteral catheters were indwelled when the expansion of the ipsilateral ureter was found，together with a suction device if preoperative diagnosis of urinary tract infection was done or cloudy urine or merge multiple tiny stones were found intraoperatively.Pneumatic lithotripsy device was used to shatter stones orderly.The C-arm was used to check the residual stones before the end of operation.KUB radiography was carried out to statistically analyze the stone free-rate 2-4 days postoperation. Results：After the first stage PCNL，56 cases of staghorn calculi were removed completely（67.5%，56/83）.The mean operative time was 81 min（28-142 min），and mean hemoglobin decrease was 23 g/L（0-54 g/L），In one case of postoperatively declined hemoglobin，renal arteriography and super selective embolization were done.Seven cases had fever postoperation.No urosepsis and organ injury occurred.There was no death.Conclusions：Kidney NCCT scan preoperation，two ureteral catheters，if necessary，together with a suction device，orderly shatter stone，the C-arm used to confirm residual stone before the end of PCNL，all of above comprehensive measures can increase the stone free-rate of staghorn calculi by PCNL.

staghorn calculi；percutaneous nephrolithotomy；stone-free rates；negative pressure system；non-contrast CT

R692.4

A

2095-5146（2016）04-218-04