化疗间插联合EGFR-TKIs对比单独化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌的meta分析

洪超煜 梅同华 王进

肺癌是世界范围内癌症相关死亡最常见的原因[1]，其中大约85%-90%的肺癌患者是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）。然而，大部分患者被诊断时已经是晚期，无法进行手术切除[2]。因此，晚期NSCLC患者主要采取药物治疗。在靶向药物尚未问世前，含铂双药化疗是晚期NSCLC标准的一线治疗方案。近年来，随着肺癌发病机制的进一步研究，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）开始一线用于EGFR基因突变的NSCLC患者[3-5]。为了进一步提高NSCLC患者的生存获益，含铂双药化疗联合EGFR-TKIs已经成为许多研究的新焦点。在过去的十年，若干个研究评价了EGFR-TKIs同步联合标准化疗在晚期NSCLC患者中的疗效。结果表明，EGFR-TKIs同步联合标准化疗和单独化疗对比并不能提高患者的生存获益[6-9]，主要原因是化疗药物和EGFR-TKIs之间存在拮抗性，从而降低了疗效[10]。

为此，人们对化疗和EGFR-TKIs的联合方式进行了调整，采取间插联合的方式。FASTACT-1研究[11]报道了在化疗周期内应用EGFR-TKIs对比单独化疗能延长无进展生存期（progression-free survival, PFS），但总体生存期（overall survival, OS）和客观缓解率（objective response rate, ORR）并没有提高。然而，FASTACT-2研究[12]表明，化疗间插联合EGFR-TKIs对比单独化疗不但能提高OS和PFS，而且能够提高肿瘤缓解率。同样，国内过雪丹等[13]的研究结果与FASTACT-2的报道结果相似。但是随后的一系列临床研究[14-16]结果与FASTACT-2完全相反。基于上述临床研究结果，我们进行了该meta分析评估一线接受化疗间插联合EGFR-TKIs对比单独化疗在晚期NSCLC患者中的有效性及安全性，探索是否一线化疗间插联合EGFR-TKIs优于单独化疗，为晚期NSCLC的治疗提供更优选择。

1 资料与方法

1.1 检索策略 由两名研究者采用主题词与自由词联合检索的方法分别检索The Cochrane Library、PubMed和EMBASE等英文数据库以及CBM、知网和万方等中文数据库，检索时间自1965年1月-2016年2月。检索化疗间插联合EGFR-TKIs对比单独化疗一线治疗晚期NSCLC的RCT。英文检索词为“NSCLC”、“non-small cell lung cancer”、“EGFR-TKIs”、“intercalated”、 “Chemotherapy”、“first-line treatment”、“Randomized Controlled Trial”等；中文检索词为“非小细胞肺癌”、“表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂”、“间插”、“化疗”、“一线治疗”、“随机对照试验”等。同时扩大检索纳入文献的参考文献。

1.2 纳入和排除标准 ①研究对象：年龄≥18岁，经病理学证实为初治的晚期NSCLC患者，临床分期为IIIb期/IV期，体力状况评分（performance status, PS）≤2分，无绝对化疗禁忌症。②干预措施：实验组采用化疗间插联合EGFR-TKIs，对照组采用单独化疗。③研究类型: 公开发表的前瞻性随机对照试验。④纳入研究提供以下结局指标：PFS、OS、ORR、疾病控制率（disease control rate,DCR）和不良反应发生率。⑤当存在重复研究时，取数据最完整的研究。⑥排除合并第二个恶性肿瘤者以及数据无法进行分析的研究。

1.3 文献筛选和数据提取 由两名研究者根据文献纳入和排除标准，首先对文题和摘要进行初筛，其次通过阅读全文进行排除，意见不统一时通过讨论或第三方解决。主要提取以下数据: ①一般信息：题目、第一作者、发表年份。②研究对象的临床特征，如性别、年龄、分期、病理类型、吸烟状况和EGFR基因突变状况等。③干预措施：化疗间插联合EGFR-TKIs方案、单独化疗方案。④各种结局指标：PFS、OS、ORR、DCR和不良反应发生率等。

1.4 质量评价 由两名研究者按Cochrane系统评价手册5.1.0质量评价标准[17]从随机分配方法、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、选择性发表及其他偏倚来源等6个方面对纳入文献交叉进行质量评价。对每一项研究结果，分别按照上述6条内容做出“是”（低风险）、“否”（高风险）和“不清楚”（风险未知）的判断。完全满足上述6条质量标准，其发生各种偏倚的可能性最小，质量为A级；≥上述1条描述不清楚者，有发生相应偏倚的中度可能性，质量为B级；≥上述1条未描述者有发生相应偏倚的高度可能性，质量为C级。

1.5 统计学方法 统计学分析采用Stata 12.0软件，分别计算PFS和OS的合并HR值，ORR、DCR和不良事件的合并OR值，同时计算HR值和OR值的95%置信区间。采用Q检验检测纳入研究间的统计学异质性，同时采用I2统计量评价异质性大小。如果P＞0.05、I2＜50%时，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。如果异质性明显，则进行亚组分析探索异质性的来源，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。若异质性过大无法进行meta分析，则只做一般性描述。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 共检索到630篇文献。首先排除重复文献210篇，再经阅读文题和摘要排除动物研究、meta分析、综述、单臂研究以及个案报道共378篇，最后阅读全文排除数据不完整的RCT，共6篇文章[11-16]最终纳入该meta分析。文献的筛选流程如图1。

2.2 纳入研究的基本信息和质量评价结果 6个研究共纳入933例患者，其中联合治疗组有465例，单独化疗组有468例。3个研究[12,14,16]提供了EGFR突变状况，3个研究[11,12,14]提供了PFS亚组分析数据，3个研究[11,12,15]的试验组使用了厄洛替尼，具体纳入文献的特征见表1。同时采用Cochrane系统评价手册5.1.0质量评价标准[17]从随机分配方法、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、选择性发表及其他偏倚来源等6个方面对纳入文献进行质量评价（表2）。

2.3Meta分析结果

2.3.1 PFS 共5篇文献[11,12,14-16]报道了PFS，各研究间异质性明显（I2=68.8%, df=4,P=0.012），故采用随机效应模型。结果显示，间插联合能提高PFS（HR=0.72, 95%CI:0.53-0.98），具有统计学差异（Z=2.08,P=0.037）。由于异质性明显，故分别根据EGFR-TKIs、化疗方案和文献质量分级进行亚组分析，结果显示，①在EGFR-TKIs的亚组分析中，吉非替尼组的异质性消失（I2=0, df=1,P=0.835），厄洛替尼组的异质性下降不明显（I2=67.1%,df=2,P=0.048）（图2）；②在化疗方案的亚组分析中，吉西他滨组的异质性无明显下降（I2=67.1%, df=2,P=0.048）（图3）；③在文献质量分级的亚组分析中，文献质量为B级的亚组异质性无明显变化（I2=71.4%, df=3,P=0.015）（图4）。同时对两组在性别、年龄、临床分期、病理类型、吸烟状况以及EGFR突变状况等方面进行亚组分析，除了男性和EGFR突变未知型两个亚组的异质性明显，采取随机效应模型进行meta分析外，其余各个亚组同质性好，故采用固定效应模型。结果显示，间插联合疗法提高了年龄＜65岁、女性、IIIb期、IV期、腺癌、从不吸烟和EGFR突变等患者的PFS，差异具有统计学意义（表3）。

2.3.2 OS 共5篇文献[11,12,14-16]报道了OS。各研究间同质性好（I2=0, df=4,P=0.755），故采用固定效应模型，同时进行亚组分析。结果显示，化疗间插联合EGFR-TKIs较单独化疗在提高OS方面无优势（HR=0.85, 95%CI: 0.72-1.01），不具有统计学差异（Z=1.88,P=0.060），而两者在EGFRTKIs（P=0.730）、化疗方案（P=0.895）和文献质量分级（P=0.963）的亚组分析中均具有较好同质性。

2.3.3 ORR 共6篇文献[11-16]报道了ORR。各研究间异质性明显（I2=78.3%, df=5,P＜0.001），故采用随机效应模型。结果显示，化疗间插联合EGFR-TKIs较单独化疗并不能提高ORR（OR=1.59, 95%CI: 0.86-2.95），不具有统计学差异（Z=1.47,P=0.142）。由于两组间存在异质性，故进行亚组分析，结果显示，①在EGFR-TKIs的亚组分析中，吉非替尼组（I2=48.4%, df=2,P=0.144）和厄洛替尼组（I2=56.6%, df=2,P=0.100）的异质性均明显下降，见图2；②在化疗方案的亚组分析中，吉西他滨组的异质性下降（I2=35.4%, df=3,P=0.200），培美曲塞组和紫杉醇组无法比较（图3）；③在文献质量分级的亚组分析中，评级为“B”（I2=70.3%, df=3,P=0.018）和“C”（I2=73.2%, df=1,P=0.054）的亚组异质性无明显变化（图4）。

图1 文献检索及筛选流程图Fig 1 Flow of identification and inclusion of trials

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 The basic characteristics of included trials

表2 纳入文献的质量评价Tab 2 Quality evaluation of included trials

表3 间插联合组和单独化疗组的PFS亚组分析结果Tab 3 Subgroup analysis of PFS between treatment group and control group

2.3.4 DCR 共6篇文献[11-16]报道了DCR。各研究间异质性不明显（I2=54.1%, df=5,P=0.054），故采用固定效应模型，同时进行亚组分析。结果显示，化疗间插联合EGFR-TKIs组对比单独化疗组在DCR方面无优势（OR=1.09, 95%CI: 0.95-1.25），不具有统计学差异（Z=1.21,P=0.226）。亚组分析显示，①在EGFR-TKIs的亚组分析中，吉非替尼组异质性增大（I2=79.0%, df=2,P=0.009），而厄洛替尼组的异质性消失（I2=0, df=2,P=0.514）（图2）；②在化疗方案的亚组分析中，吉西他滨组的异质性下降（I2=47.7%, df=3,P=0.125），而各种化疗方案之间的异质性不明显（P=0.076）（图3）；③在文献质量分级的亚组分析中，评级为“B”的亚组同质性好（I2=0, df=3,P=0.521），但“B”级和“C”级亚组之间无明显异质性（P=0.525）（图4）。

2.4 不良事件 6个研究中发生率较高的不良事件包括皮疹、腹泻、恶心、疲乏、厌食、贫血、血小板减少和中性粒细胞减少等，其中在皮疹方面，各研究间的异质性明显，采用随机效应模型，其余不良事件中各研究间同质性好，故采用固定效应模型。结果表明，间插联合组的皮疹（OR=7.81, 95%CI: 3.74-16.34,P＜0.001）和腹泻（OR=2.73, 95%CI: 1.92-3.89,P＜0.001）发生率较单独化疗组高，具有统计学差异，其余不良事件在两组间的发生率相似。两组不良事件比较见表4。

3 结论

肺癌约85%-90%是NSCLC，在过去二十年，晚期NSCLC标准的一线治疗方案是含铂的双药化疗，但是一线标准化疗的临床疗效已经到达平台期[18]，因此需要寻找新的治疗策略。近年来，随着肺癌发病机制的进一步研究，一线推荐在EGFR基因突变的NSCLC患者中使用EGFR-TKIs，尤其是厄洛替尼和吉非替尼，这一治疗策略的可行性已经在多个大型随机对照试验中得到验证。然而，这些靶向药物的临床优势只限制在EGFR基因突变的患者，且不可避免发生耐药。因此，许多研究都致力于通过联合以铂类为基础的标准化疗和EGFR-TKIs来扩大适应证和提高疗效，包括同步联合、维持治疗和间插联合等三种策略。

图2 按EGFR-TKI行亚组分析森林图。A：PFS；B：OS；C：ORR；D：DCR。Fig 2 Forest plot of subgroup analysis according to different EGFR-TKI.A: PFS; B: OS;C: ORR; D: DCR.PFS: progression free survival;OS: overall survival; ORR: objective response rate; DCR: disease control rate.

然而，四个大型三期临床研究，包括TRIBUTE、TALENT、INTACT-I和INTACT-II[6-9]已经证明，第一种治疗策略，即化疗同步联合EGFR-TKIs较单独化疗并不能在晚期NSCLC患者中带来更多临床获益。可能原因有以下几种：①这种药物同步联合方式存在潜在的拮抗作用，因为临床前期研究已经表明EGFR-TKIs能诱导癌细胞停滞于G1细胞周期，而处于G1细胞周期的癌细胞对化疗的敏感性差；②同步联合方式有可能导致化疗作用掩盖EGFR-TKIs的作用；③化疗有可能对EGFR的表达和功能产生影响，导致EGFR-TKIs的作用靶点表达下降或消失，影响其临床疗效；④研究对象未经生物标志物进行选择。第二种治疗策略是当肿瘤经化疗后得到控制时，应用EGFR-TKIs作为维持治疗。两个三期研究SATURN1和INFORM[19,20]已经表明EGFR-TKIs维持治疗能提高PFS，但是在EGFR基因突变患者中使用维持治疗仍存在争议。

若干临床前期和早期研究[21-23]评估了化疗间插联合EGFR-TKIs的疗效，结果表明间插联合治疗在EGFR突变型和野生型细胞株中均有细胞毒性协同作用，因此间插联合治疗可能是一种有前景的治疗方式。FASTACT-1研究表明化疗间插联合EGFR-TKIs可以提高PFS，而FASTACT-2研究也表明间插联合治疗不仅可以延长PFS和OS，而且还能提高肿瘤缓解率，这些研究证实了间插联合治疗能够增加生存获益。间插联合治疗之所以可以获得更优的临床疗效，原因可能是间插给药方式能避免EGFR-TKIs引起癌细胞阻滞于G1周期，化疗药物和EGFRTKIs间的拮抗作用减弱，从而使化疗的细胞毒性作用最大化。但是FASTACT-2研究还发现，间插联合治疗的临床获益主要体现在EGFR突变阳性的患者，对于EGFR野生型或者未知型的患者并不能增加获益。这一结果和本meta分析的结果是一致的。

图3 按化疗方案行亚组分析森林图。A：PFS；B：OS；C：ORR；D：DCR。Fig 3 Forest plot of subgroup analysis according to different chemotherapy.A:PFS; B: OS; C: ORR; D: DCR.

图4 按文献质量分级行亚组分析森林图。A：PFS；B：OS；C：ORR；D：DCR。Fig 4 Forest plot of subgroup analysis according to study quality.A: PFS; B: OS; C:ORR; D: DCR.

表4 间插联合组和单独化疗组不良事件meta分析结果Tab 4 Meta-analysis of adverse event between treatment group and control group

值得注意的是，本meta分析纳入的研究使用了不同的EGFR-TKI。对于吉非替尼和厄洛替尼的疗效比较，Burotto等[24]和Haaland等[25]的研究结果表明两者在晚期NSCLC的一线治疗中，有效率和生存期无明显差异。同时，本meta分析的6个研究分别使用了吉西他滨、紫杉醇和培美曲塞等化疗方案，对于三者的优劣对比，我们可以从与黄岩等[26]和王强等[27]的研究中得到答案。王强等的meta分析共纳入6个RCT，包括3,057例晚期NSCLC患者，结果表明培美曲塞和吉西他滨在有效率和无进展生存期方面无统计学差异，而黄岩等的研究则进一步证实紫杉醇和吉西他滨以及培美曲塞的疗效相似。因此，不同EGFR-TKI和化疗方案对本meta分析结果影响较小。

在有效性方面，本meta分析表明，和单独化疗相比，间插联合治疗可以提高PFS，同时PFS的亚组分析还表明PFS的临床获益主要发生在女性、年龄＜65岁、IIIb期、腺癌、从不吸烟以及EGFR突变的患者。但是，一线间插联合治疗并不能提高患者的OS、ORR和DCR，原因可能和纳入的患者缺乏EGFR基因检测，从而未能进行EGFR-TKIs优势人群的选择有关。这一原因在Choi等[16]的研究中得到了证实。另外，本meta分析虽然证明了化疗间插联合EGFR-TKIs能获得更长的PFS，但具有较高的异质性。为了进一步探索这种异质性，我们根据研究所使用的EGFR-TKIs类型进行了亚组分析。在吉非替尼组，研究间异质性消失，而厄洛替尼组的异质性下降不明显。同时在ORR方面，吉非替尼组和厄洛替尼组的异质性均明显下降，故纳入研究间的异质性和研究所使用的EGFR-TKIs可能有关。这一结果和Burotto等[24]以及Haaland等[25]的研究结果不一致。

同时，本meta分析根据化疗方案进行了亚组分析，结果显示，在ORR方面，吉西他滨组的异质性下降，而在PFS、OS和DCR方面，吉西他滨组的异质性无明显变化。这一结果表明不同化疗方案对meta分析结果影响小。此外，本meta分析还根据纳入文献的质量分级进行了亚组分析，结果显示，在PFS、OS和ORR方面，“B”级和“C”级组的异质性无明显变化，但是在DCR方面，“B”级组的异质性消失。该结果提示纳入文献的质量分级可能对本meta分析结果产生一定影响。因此，为了进一步验证间插联合治疗是否具有更优的生存获益，需要做以下改进：①分别在EGFR突变型和EGFR野生型的患者中进行间插联合治疗的大样本研究；②在上述大样本研究的基础上，分别比较不同化疗方案和EGFR-TKIs间插联合治疗的疗效，寻找更优的EGFR-TKI和化疗组合；③严格按照随机分配方法、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、选择性发表及其他偏倚来源等六个标准设计试验，降低试验偏倚。

在安全性方面，本meta分析表明，化疗间插联合EGFR-TKIs组和单独化疗组的不良反应发生率相似，主要不良反应有皮疹、腹泻、恶心、疲乏和骨髓抑制等。其中间插联合治疗组的皮疹和腹泻的发生率高于单独化疗组，但是多为1级-2级不良事件，经临床处理后可缓解，其余不良发应在两组间无明显差异，因此间插联合治疗并未明显增加不良反应的发生，耐受性良好。

综上所述，化疗间插联合EGFR-TKIs较单独化疗一线用于晚期NSCLC患者是一种可行的治疗选择，尤其是对于非吸烟者和EGFR突变阳性患者，值得临床推广。然而，这一meta分析存在一些局限性，尚需要在病例选择和治疗方式的设计上加以改进，进行更多大样本、高质量的随机对照试验进一步探索间插联合治疗的潜在优势。