心血管外科ICU 66例心脏移植患者医院感染发病率

胡晓红, 邓　敏,史嘉玮

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉　430022)



·论著·

心血管外科ICU 66例心脏移植患者医院感染发病率

胡晓红, 邓敏,史嘉玮

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉430022)

目的了解心血管外科重症监护病房(ICU)心脏移植患者医院感染情况和病原学特点。方法对2013年7月1日—2014年6月30日某医院心脏移植住院患者进行目标性监测。结果心血管外科ICU 66例心脏移植患者共发生医院感染16例(18例次)，ICU医院感染发病率为24.24%。其医院感染发病率(24.24%)、VAP发病率(7.58%)均高于非移植患者(分别为6.24%、1.72%)(χ2值分别为33.718、12.199，均P<0.001)。其中下呼吸道7例次，呼吸机相关肺炎(VAP)6例次,菌血症3例次,表浅切口和皮肤软组织感染各1例次。分离病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌各2株，阴沟肠杆菌、溶血不动杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌各1株。结论心脏移植患者医院感染发病率较高，主要感染类型为下呼吸道感染，主要病原体为真菌。

心脏移植； 心血管外科； 重症监护病房； ICU； 医院感染； 目标性监测

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：552-555]

心脏移植手术是治疗终末期心脏疾病的有效手段。近年某医院心脏移植数量迅速上升，1年生存率>90%,但此类患者由于术前心功能衰竭,常合并有多器官功能不全,术中经历长时间全身麻醉,体外循环,以及其他多种侵入性操作，术后常规在重症监护室病房(intensive care unit, ICU)接受免疫抑制剂、抗菌药物等治疗，是医院感染发病率较高的人群。目标性监测是一种以医院感染重点人群为目标，以重点感染部位、重点危险因素为主要内容和干预点的防控方法[1-2]。对心脏移植患者开展目标性监测，对提高患者术后生存率，改善生存质量具有极其重要的意义。本研究探讨心脏移植患者医院感染的发病率、感染部位及病原学特点，为心脏移植患者医院感染的防治提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象2013年7月1日—2014年6月30日某医院心血管外科共进行66例次心脏移植。心脏移植术后患者常规给予他克莫司、霉酚酸酯、糖皮质激素三联免疫抑制治疗，常规早期在心血管外科ICU观察5～14 d，然后在心血管外科普通病房继续治疗。

1.2监测方法医院感染管理专职人员在其ICU住院阶段，应用杭州杏林信息科技公司研发的《医院感染实时监控系统》开展目标性监测。该系统可通过病原菌、三大常规、C反应蛋白异常、体温升高、胸片炎症、抗菌药物使用等条件对疑似医院感染病例进行预警，并可追踪3种导管(气管插管、留置导尿管、动静脉插管)侵入性操作的使用情况。该系统还有临床医生自报功能，可对疑似或确诊医院感染的病例进行上报，医院感染管理专职人员可通过系统信息交换平台与心脏移植专职监护医生进行沟通，对系统筛查出的可疑感染病例共同作出诊断和疗效评价。

1.3诊断标准医院感染的诊断依据中华人民共和国卫生部颁发的2001年版《医院感染诊断标准(试行)》[3]，由医院感染管理专职人员同心脏移植医生共同确立。ICU医生对入住ICU的患者进行平均病情严重程度评分 (ASIS)并进行网上填报，医院感染管理专职人员利用软件进行统计分析。采用相同的方法建立ICU日报表，对心血管外科ICU其他患者进行医院感染监测。

2　结果

2.1一般资料66例次心脏移植中12例为择期手术，54例为急诊手术，年龄11～70岁，男性52例，女性13例，其中1例患者进行2次移植。基础病因包括原发性心肌病48例、冠脉粥样硬化性心脏病8例、心脏瓣膜病7例、先天性心脏病2例、心脏肿瘤1例。

2.2医院感染情况66例心脏移植患者住院期间发生医院感染22例，发病率33.33%。ICU住院总日数727 d，ICU住院期间发生医院感染16例、18例次，ICU医院感染发病率为24.24%、例次发病率27.27%。ICU发生医院感染患者中男性15例，女性1例；年龄18～70岁。心脏移植患者发生5例呼吸机相关性肺炎(VAP)，未监测到导尿管相关尿路感染(CAUIT)和导管相关血流感染(CRBSI)。心血管外科ICU心脏移植患者医院感染发病率、VAP发病率均高于非移植患者(χ2值分别为33.718、12.199，均P<0.001)。见表1。3种侵入性操作的使用情况见表2。

表1　心血管外科ICU患者医院感染发病情况

表2　3种侵入性操作的使用情况

2.3不同基础疾病患者医院感染情况基础疾病为原发性心肌炎病的心脏移植患者发生医院感染11例次，包括下呼吸道感染4例次、VAP 3例次、菌血症2例次、皮肤软组织感染和表浅切口感染各1例次。基础疾病为冠脉粥样硬化性心脏病的心脏移植患者发生医院感染5例次，包括下呼吸道感染3例次、VAP 2例次。基础疾病为心脏瓣膜病和先天性心脏病的心脏移植患者各发生医院感染1例次，分别为菌血症、VAP。见表3。

表3不同基础疾病心脏移植患者发生医院感染情况

Table 3Occurrence of HAI in heart transplantation patients with different underlying diseases

基础疾病例数医院感染例数发病率(%)医院感染例次数例次发病率(%)原发性心肌病481020.831122.92冠脉粥样硬化性心脏病8450.00562.50心脏瓣膜病7114.29114.29先天性心脏病2150.00150.00心脏肿瘤100.0000.00合计661624.241827.27

2.4心脏移植患者标本送检情况在ICU住院期间66例移植患者共送检各类病原学标本759份，45份培养阳性，阳性率为5.93%。各标本送检阳性情况见表4。

表4心脏移植患者病原学送检标本类型及阳性率

Table 4Types and positive rates of heart transplantation patients’ specimens sent for pathogenic detection

标本送检份数阳性份数阳性率(%)痰472388.05动静脉导管端8600.00血5858.62尿5200.00切口分泌物5240.00胸腔引流液6200.00其他2400.00合计759455.93

2.5医院感染部位及病原菌分布心脏移植患者医院感染部位主要为下呼吸道、VAP、血液等。分离病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌各2株，阴沟肠杆菌、溶血不动杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌各1株。检出多重耐药菌4株，分别为鲍曼不动杆菌2株、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌各1株。见表5。

表5心脏移植患者医院感染部位及病原菌分布

Table 5HAI sites and distribution of pathogens in heart transplantation patients

医院感染部位感染例次数构成比(%)分离病原菌下呼吸道738.89真菌4株、肺炎克雷伯菌2株、鲍曼不动杆菌1株呼吸机相关633.33真菌4株、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌各1株血316.67阴沟肠杆菌、溶血不动杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌各1株表浅切口15.56金黄葡萄球菌1株皮肤软组织15.56金黄葡萄球菌1株合计18100.00

3　讨论

近年来，随着广谱、高效免疫抑制剂的应用，感染已经超过急性排斥反应，成为心脏移植住院患者术后最常见并发症，也是术后早期最主要的致死原因之一[4-5]。本研究显示，心脏移植患者医院感染发病率为33.33%，其中ICU医院感染发病率为24.24%，低于赖颢等[6]报道的心脏移植术后感染发病率(42.9%)，但仍高于心血管外科ICU其他患者医院感染的发病率。其可能的原因有：心脏移植患者常有心肌病、冠脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病等基础疾病，心脏移植以急诊手术居多，移植术前供体感染状况未能有效监测，移植术中使用气管插管、中心静脉置管、导尿管等侵入性操作，且留置时间较长，移植术后均使用抗菌药物和免疫抑制剂。心脏移植术后发生ICU医院感染的主要部位为下呼吸道、血液、手术部位和皮肤软组织，与有关报道类似[1-2]。心脏移植患者容易发生下呼吸道感染，除上述原因外，心肺交互关系导致心脏移植患者围手术期容易出现肺淤血[5-9]也是重要原因之一。

病原学结果显示，真菌和革兰阴性菌感染的比例较高，与文献[4,7]报道接近。真菌感染高发可能与移植术后预防性应用β-内酰胺类抗生素有关。本研究检出多重耐药菌4株，当心脏移植患者发生感染后普通抗菌药物疗效不佳时，应考虑多重耐药菌感染的可能。

心脏移植患者医院感染72.73%(16/22)发生在术后ICU监护期间。因此，心脏移植患者是重点人群，ICU为重点部门，对其进行医院感染目标性监测，有助于及时发现、诊治与监管医院感染，研究其危险因素，并采取针对性的干预措施，改进医务人员诊疗行为，降低医院感染的发病率，促进心脏移植患者术后恢复。

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(本文编辑：周鹏程)

Incidence of healthcare-associated infection in 66 patients undergoing heart transplantation in a cardiovascular surgical intensive care unit

HUXiao-hong,DENGMin,SHIJia-wei

(UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

ObjectiveTo understand the status and pathogenic characteristics of healthcare-associated infection (HAI) in cardiovascular surgical intensive care unit (ICU) patients undergoing heart transplantation.MethodsPatients who underwent heart transplantation in a hospital between July 1, 2013 and June 30, 2014 were performed targeted monitoring.ResultsOf 66 patients undergoing heart transplantation, 16 developed 18 times of HAI, incidence of HAI was 24.24%. Incidence of HAI and ventilator-associated pneumonia(VAP) in patients undergoing heart transplantation were both higher than non-transplantation patients (24.24% vs 6.24%,χ2=33.718; 7.58% vs 1.72%,χ2=12.199，respectively, bothP<0.001).The infection tyes were as follows: lower respiratory tract infection(n=7)， VAP (n=6), bacteremia (n=3), superficial incision infection (n=1), as well as skin and soft tissue infection (n=1). The isolated pathogens were fungus (n=8),Klebsiellapneumoniae(n=3),Staphylococcusaureus(n=2),Acinetobacterbaumannii(n=2),Enterobactercloacae(n=1),Acinetobacterhaemolyticus(n=1), andCitrobacterfreundii(n=1).ConclusionIncidence of HAI is high in patients undergoing heart transplantation, the main infection type is lower respiratory tract infection, the major pathogen is fungus.

heart transplantation; cardiovascular surgical department; intensive care unit; ICU； healthcare-associated infection; targeted monitoring

2015-12-06

国家自然科学基金(81401323)

胡晓红(1966-)，女(汉族)，湖北省武汉市人，主管护师，主要从事医院感染监测管理研究。

史嘉玮E-mail: shijiawei@21cn.com

R654.2R181.3+2

A

1671-9638(2016)08-0552-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.004