新式改良腹腔镜辅助阴式非脱垂子宫切除术的研究

刘风花　李　雷　李晓凤　王莉英



新式改良腹腔镜辅助阴式非脱垂子宫切除术的研究

刘风花李雷李晓凤王莉英

目的探讨新式改良腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)在非脱垂子宫切除术中的应用价值。方法收集接受LAVH的120例非脱垂子宫良性病患者的临床资料。依据阴道穹窿打开路径的不同分为两组，改良组58例采用腹腔镜下打开阴道前后穹窿，对照组62例采用经阴道打开的传统术式。比较两组手术过程、相关并发症发生率及术后恢复情况。结果与对照组比较，改良组在手术时间、术中出血量、术后发热发生率、术后排气时间及术后住院天数方面具有优势，差异显著(P<0.05)；两组均未出现膀胱、输尿管及直肠损伤。结论新式改良LAVH易化了非脱垂子宫切除的阴式操作过程，手术时间短，患者术后恢复快，具有临床实用价值。

子宫切除术；腹腔镜辅助下全子宫切除术

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.033

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1149～1151)

阴式子宫切除与腹腔镜下全子宫切除为常见子宫良性疾患的微创治疗术式，介于二者之间的腹腔镜辅助下阴式子宫切除(LAVH)，因可以避开高端的电外科血管闭合设备，最大限度消除输尿管热损伤的顾虑，临床应用更为广泛。但对于下拉受限显露不佳的非脱垂子宫，传统LAVH中的阴式操作部分较为困难，成为该术式主要限速环节。2011年来，笔者所在手术组对传统LAVH的腹腔镜辅助非脱垂阴式子宫切除进行了新式改良，取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1资料

选择2011年1月-2014年9月郑州大学附属肿瘤医院妇瘤科同一治疗组收治的具有子宫全切指征的非脱垂子宫良性疾患，入组标准：子宫大小不超过14孕周，既往盆腔手术史不超过1次，术前影像学未提示附件区疾患，拟定术式LAVH，共入组142例，随机接受新式改良LAVH或传统LAVH。因术式改变22例出组，分别为4例附加阑尾切除、12例附加卵巢肿物剥除、6例因合并严重的盆腔粘连直接中转开腹。最终进入观察共120例，依据阴道穹窿打开路径的不同，分为2组。改良组共58例，中位年龄42岁；对照组62例，中位年龄46岁。两组病例手术相关临床参数比较差异无显著性,见表1。所有患者及家属均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准同意执行研究。

表1　2组患者手术相关临床参数比较/%

BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)。

1.2手术方法

全麻成功后取膀胱截石位，常规消毒留置导尿管。取脐孔上缘为第一穿刺孔，置入10 mm trocar及腹腔镜，建立气腹，直视下依次于两侧下腹部置入5 mm哨卡及操作器械。改良组采用新式LAVH术式：①组织钳夹持宫颈后唇，显露后穹窿，于中线位置距离宫颈外口2 cm处宫颈钳钳夹阴道壁并留置，由阴道放置杯状举宫器的导棒直达子宫底部；②腹腔镜下常规处理子宫圆韧带及附件区域后，电钩打开阔韧带至颈体交界水平旁开1 cm处；③举宫导棒退至宫颈管内，腹腔镜下向前推宫体成前屈位，挺举后穹窿宫颈钳，使其阴道壁凸显于两侧骶韧带间；④电钩横行打开凸起处的子宫直肠腹膜反折及阴道后穹窿1 cm后退出组织钳，夹持湿纱布球沿后壁置入阴道并堵住后穹窿切口，恢复气腹压力，电钩进一步扩大后穹窿切口至2 cm；⑤退出宫颈钳及组织钳，沿导棒将举宫杯旋入阴道直达穹窿，充分膨起阴道前壁并向头侧挺举，电钩打开膀胱腹膜反折与阔韧带前叶切口相接，下推膀胱达举宫杯缘下2 cm，电钩于杯缘下1 cm处凝切阴道前壁全层达两侧膀胱宫颈韧带；⑥去除所有阴道内装置，再次消毒阴道，适度下拉宫颈，阴道压板挡开阴道侧壁，电切侧穹窿阴道壁与前后穹窿切口相连，形成顶端环状切口；⑦钳夹切断缝扎双侧子宫骶主韧带；⑧阴道拉钩分放子宫前后，显露子宫前后间隙，将子宫牵向一侧，显露对侧子宫主韧带下部，钩钳于子宫后方探入过颈体交界后滑向侧方，进入阔韧带切缘上，向下牵拉钩钳，直至完全明视包含子宫动静脉的主韧带及宫旁组织，贴子宫侧缘单次或分次钳夹切断缝扎上述组织，同法处理对侧；⑨阴式一层连续缝合阴道残端及盆腔腹膜。⑩恢复气腹，检查盆腔无活动性出血，冲洗后退出戳卡，缝合戳孔。对照组采用传统LAVH术式:常规放置举宫杯，腹腔镜下处理附件，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下后转阴式按传统操作方式切除子宫。

1.3观察项目

腹腔镜手术时间，阴式操作时间，总的手术时间；术中出血量，术后发热发生率(24 h后出现≥38 ℃)，术后排气时间，术后住院天数，膀胱输尿管及直肠损伤发生率。

1.4统计学分析

应用SPSS 13.0软件对两组数据进行分析，数值资料采用均数±标准差描述，平均水平比较采用t检验，率的比较采用四格表卡方检验，以P<0.05为显著性差异标准。

2　结果

改良组在总手术时间、术中出血量、术后发热发生率、术后排气时间及术后住院天数方面，与对照组比较均存在优势，差异显著，P<0.05。两组术中术后情况见表2。

表2　2组术中术后情况比较

注：△为χ2值。 两组均未发生膀胱输尿管及直肠损伤的严重手术并发症。

3　讨论

子宫良性疾患行全子宫切除时多采取微创方式，常见术式为阴式子宫切除、腹腔镜全子宫切除与腹腔镜辅助阴式子宫切除术。前两种术式要求术者具有娴熟的阴式或腹腔镜手术操作技巧，还需要严格把握适应症选材得当方可保证手术顺利实施，否则极易出现手术时间过长甚至损伤周围脏器的负面影响，难以充分体现微创的优势。以阴式操作为主的腹腔镜辅助阴式子宫切除术将上述两种术式进行优势互补，对于病材的选择范围明显拓宽[1]。近年来，诸多学者对LAVH进行改良，多体现在大子宫的腹腔镜下套扎旋切宫体[2]，腹腔镜的辅助操作还是停留在附件处理及或打开膀胱腹膜反折下推膀胱的环节，而阴式操作最需经验与技巧的起始步骤即打开阴道前后穹窿与盆腔贯通仍然没有大的改变，尤其对于无阴道分娩史、宫旁韧带厚韧的非脱垂子宫，下拉显露多明显受限[3]，LAVH的阴式操作部分难度及风险陡增，成为主要的限速步骤。我们所在手术组利用举宫装置指示在腹腔镜下直接打开阴道前后穹窿，对LAVH进行改良有别于诸多研究所示[2,4]，故称为新型改良LAVH。

本研究中，接受新式改良LAVH的患者术中经过及术后恢复均优于传统LAVH。与之相比，新式LAVH有如下特点及优势：①举宫装置灵活变换可快速完成，不因之增加手术时间；②腹腔镜下打开前后穹窿简便易行，准确迅速，避免由阴道切开穹窿不能正确把握高低及深浅导致的层次不清，降低损伤膀胱直肠的机会；③阴式所有操作均无需过度向下牵拉，克服了非脱垂子宫下拉困难的窘境，有助于术者及助手操作时节省体力消耗；④处理骶主韧带及宫旁血管均在明视下进行，安全可靠，单侧钳夹离断缝扎分步操作多仅需2～3次，明显缩短阴式操作时间，同时因为经阴道伸入盆腔的次数减少，逆行性盆腔感染的机会亦随之下降；⑤腹腔镜手术阶段时间虽稍有延长，但总体手术时间明显缩短，且最大限度避免了暴力牵拉，患者术后不适感轻微，恢复快；⑥改良式LAVH降低了阴式操作难度，对于术者的阴式及腔镜操作经验技巧要求不高，非常适合初学者，有利于临床推广。

新式改良LAVH操作应注意以下事项：①阴道后穹窿的显露全层切开相对困难，前穹窿有举宫杯协助显露充分，推开膀胱后切开阴道壁极为容易，故打开阴道穹窿的操作应当先后再前；②后穹窿打开小切口后，为避免漏气气腹压下降，除了阴道后穹窿充填湿纱球外，外阴部湿纱垫推压有助于维持气腹压力；③举宫器械安放、深度变换及退出相对一般腔镜手术稍复杂，助手需要领会手术意图，及时变换操作与腹腔镜术者动作协调；④非脱垂子宫的主韧带及动静脉常位置深在难以充分显露时，需要以纱垫贴子宫前后壁填入盆腔将肠管推开，将宫颈向上向侧方推，通常可轻松显露处理此关键区域，对于宫颈肥大遮挡视线或操作空间狭小的患者，可以先切除大部宫颈再上推残端将助于上述操作过程。

总之，相对传统的LAVH，新式改良LAVH易化了阴式手术操作的关键环节，使得该种术式易于掌握，尤其对于下拉显露困难的非脱垂子宫切除更为实用，本研究显示多项手术相关参数均具优越性，凸显其更为高效微创的特点，唯一缺点是存在漏气导致气腹压力稍低的可能，但这一缺陷可以通过举宫者的阴道口外覆盖湿纱垫加压得到弥补，并不影响后面的腹腔镜操作。

[1]程玲,朱旭华.3种不同术式子宫切除的比较〔J〕.中国微创外科杂志，2006,6(5)：384-385.

[2]黄秀斌,周荣向,秦棠妮,等.改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切除89例〔J〕.实用妇产科杂志,2013,29(1)：67-69.

[3]张晖娟.LAVH与经阴式子宫切除治疗非脱垂子宫良性病变的效果〔J〕.中国妇幼保健，2012,27(3)：446-447.

[4]杨波.改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切除的疗效分析〔J〕.微创医学，2014，9(2)：186-188.

(编辑：吴小红)

New Modified Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy for Patients with Non-prolapsed Uterus

LIUFenghua,LILei,LIXiaofeng,etal.

TheAffiliatedTumorHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,450000

ObjectiveTo investigate the value of new modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for patients with non-prolapsed uterus.MethodsClinical data of 120 patients with non-prolapsed uterus were analyzed.According to different route of opening vaginal fornix,all patients were divided into 2 groups,opening fornix under laparoscopy in 58 patients was the improvement group,and opening fornix trans-vaginal in 62 patients was the control group.Data of surgical process,complications and postoperative recover were compared.ResultsCompared with the control group,clinical superiority could be found in operating time,blood loss，rates of postoperative fever,bowel function recover and postoperative hospital-stay,and the significant difference could be observed(P<0.05).No injure with bladder,ureter and rectum were occurred in two groups.ConclusionDue to decreasing difficulties of operation procedure in opening vaginal fornix,new modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy can shorten operation time,quicken postoperative recovery,and it has clinical value.

Hysterectomy;Laparascopic-assistant vaginal hysterectomy

450000 郑州大学附属肿瘤医院

刘风花

R737.33

A

1001-5930(2016)07-1149-03

2015-07-15

2016-04-25)