不典型肛管直肠恶性黑色素瘤诊断并文献复习

李鹏　钟进　刘筠

临床探究与评析

不典型肛管直肠恶性黑色素瘤诊断并文献复习

李鹏钟进刘筠

目的探讨不典型肛管直肠恶性黑色素瘤的MRI表现、病理特征及鉴别诊断。方法回顾性分析1例经手术病理证实的肛管直肠恶性黑色素瘤病人的MRI表现及病理资料，并复习相关文献。结果MRI显示肛管直肠交界区一T1等信号、T2稍高信号影，较为均质，呈椭圆形，大小约3.3 cm×4.2 cm×4.3 cm，直肠系膜及系膜筋膜外亦可见多发结节及肿物，大者3.2 cm×2.5 cm×3.8 cm。术中观察显示肿物呈实性，边界清，表面光滑。病理诊断：恶性黑色素瘤。免疫组化显示HMB45（+）、Melan-A（+），提示恶性黑色素瘤。结论不典型肛管直肠恶性黑色素瘤罕见，临床及影像表现通常无特异性，确切诊断需依靠病理学与免疫组织化学检查。

黑色素瘤；肛直区；磁共振成像

DOI：10.19300/j.2016.L4232

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the MR findings and pathological features，differential diagnosis of atypical anorectal malignant melanoma.MethodsA case of anorectal malignant melanoma proved by histology was retrospectively analysed，and related literatures were reviewed.ResultsMRI scan revealed a round-like solid mass in the anorectal junction area which showed slightly long T1and long T2signal intensity，well-defined and relatively homogenous.The size of the mass was about 3.3 cm×4.2 cm×4.3 cm.Some nodules and masses were found in the mesorectal area and outside fascia，and the largest one was about 3.2 cm×2.5 cm×3.8 cm.Intraoperative observation showed that the tumor was solid，the boundary was clear，and the surface was smooth.Pathological diagnosis：malignant melanoma tumor.Immunohistochemistry showed HMB45 and Melan-A were positive，suggesting melanoma tumor.ConclusionAnorectal malignant melanoma is rare and usually does not have specific clinical and imaging manifestation.Accurate diagnosis depends on the pathological and immunohistochemical examination.

【Key words】Melanoma；Anorectal junction；Magnetic resonance imaging

Int J Med Radiol，2016，39（2）：175-178

恶性黑色素瘤最常见于皮肤，其次为黏膜组织，如直肠、肛管、外阴和鼻咽部等。一般发生于肛管直肠的黑色素瘤大多数是转移性病变，原发于肛管直肠的黑色素瘤比较少见，通常需要排除其他部位的原发病灶后方可诊断。最终诊断依靠HMB45、Melan-A、Vimentin等免疫组织化学蛋白检测结果判定。肛管直肠区典型黑色素瘤的MRI信号表现有一定特征：即T1WI上为高信号，T2WI上为低信号；不典型恶性黑色素瘤的临床及影像表现均无特异性。本文就1例发生于肛管直肠交界区的恶性黑色素瘤做简要分析并对相关文献进行回顾总结。

1　病例资料

病人女，67岁，入院1个月前开始出现便中带血，出血量不多，呈鲜红色，不与大便相混，伴肛门下坠感，每日2～3次，不成形。无腹痛、腹胀，不伴有恶心、呕吐。指肛检查：距离肛缘3 cm直肠右侧壁可及3 cm“鸭蛋”样肿物，指套血染阳性。查体：体温36.4℃，心率、血压、脉搏正常，全身未触及表浅肿大淋巴结。实验室检查：肿瘤标志物CEA、AFP、CA199、CA125、CA-724、CYFRA21-1均在正常值范围。

2　影像表现

MR检查显示距肛缘3 cm、腹膜反折以下，肛管直肠交界区可见一T1等信号、T2稍高信号影，较为均质，呈椭圆形，大小约3.3 cm×4.2 cm×4.3 cm，肿瘤与直肠前壁分界不清，直肠黏膜层显示不清，跨肠壁内外生长，肠腔受压狭窄。直肠系膜及系膜筋膜外亦可见多发结节及肿物，大者3.2 cm×2.5 cm×3.8 cm（图1），部分病灶与膀胱后神经血管束分界不清。以上病灶于脂肪抑制序列上均呈高信号。

作者单位：天津市人民医院影像学部，天津300121

通讯作者：钟进，E-mail：zhongjin20@sina.com

3　手术与病理

行腹会阴联合直肠癌根治术（麦尔术）。腹部手术，于右下腹做旁正中切口，长约20 cm；会阴部手术，距肛门3 cm做梭形切口，前到会阴中间，后到尾骨尖端，见肿物位于腹膜反折下方，大小约3.0 cm× 4.0 cm×4.0 cm，实性，表面光滑，边界清，活动度可，起自直肠右前壁，术中将肿物及直肠、坐骨直肠窝脂肪一并切除。组织病理学显示肿瘤细胞呈腺泡状，肿瘤内乳头状结构的细胞似挂灯笼状附着腺腔内面及纤维血管束周围（图2）。免疫组化：HMB45（+）、Melan-A（+）（图3），提示黑色素瘤，CK（-）排除腺癌，SMA（-）排除平滑肌源性肿瘤。

4　讨论

4.1临床征象肛管直肠恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，ARMM）是一种较为少见的恶性肿瘤［1］，恶性程度高，生长速度快，极易复发和转移。恶性黑色素瘤多发生于中老年人，以老年女性病人稍多见，ARMM大多缺乏特有的临床表现，主要表现为便血、肛周不适或疼痛、肛门赘生物、腹股沟区肿块等，也有以转移灶症状为首发表现，其中最常见的临床表现就是便血，该病预后极差，病人从诊断到死亡，平均生存时间为8～18.6个月［2］。肿瘤多位于齿状线附近，大多位于距肛缘5 cm以内的肛管直肠移行部。指肛检查多可触及息肉或结节样肿块，肠镜检查也可发现病灶分为有或无色素两种，色素性肿块常呈紫蓝或褐色，因此直肠指检和肠镜检查对提高本病的临床检出率非常重要。

4.2病理学特征恶性黑色素瘤病理形态总体上有明显多形性及多样性，没有固定的组织结构及生长方式，有似癌非癌、似肉瘤非肉瘤的感觉［3］。上皮样肿瘤结构包括腺泡状、细小乳头样、索条状、组织器官样结构等占绝大多数，弥漫状结构次之，呈腺管状、乳头状结构的细胞似挂灯笼状附着腺腔内面及纤维血管束周围。细胞形态以上皮样细胞为主可混有梭形细胞、类圆形细胞、巨核细胞、多核细胞、印戒及气球样细胞。纤维间质少，肿瘤内血管和血窦丰富，肿瘤细胞多在黏膜上皮和腺体间的固有膜内浸润，缺乏与正常黏膜上皮和腺体过度的交界性形态。免疫组化对无色素性黑色素瘤的诊断很有意义。HMB45是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，对恶性黑色素瘤有特异性。S100、Vimentin是恶性黑色素瘤敏感的免疫组化标记，其阳性率90%～100%，近年来报道Melan-A/MART-1是恶性黑色素瘤敏感性和特异性均较强的抗体。

图1　MRI表现。A矢状面T2WI显示肛管直肠交界区一类圆形高信号肿物（黑箭），边缘光滑，较为均质。骶前脂肪间隙可见高信号结节影（白箭）。B、C横断面显示肿物于T1WI序列呈等信号（黑箭），于T2WI序列呈稍高信号（黑箭）。图2组织病理学显示肿瘤内乳头状结构的细胞似挂灯笼状附着腺腔内面及纤维血管束周围（白箭）（HE，×100）。图3免疫组化染色。A HMB45（+）（×100）。B Melan-A（+）（×100）

肛管直肠原发性恶性黑色素瘤的细胞起源一直存有争议。一般认为肛管恶性黑色素瘤由肛管黏膜鳞状上皮基底层的黑色素母细胞恶变而来。关于直肠恶性黑色素瘤的来源有2种意见：一种认为直肠黏膜存在黑色素母细胞，在某种因素刺激下发生恶变所致，当肿瘤快速生长且伴有溃疡时可以使上述交界性病变消失，此时在邻近的正常鳞状上皮内找到正常的黑色素细胞，可作为一个补充条件。另一种认为直肠恶性黑色素瘤是肛部的黑色素细胞恶变后向上扩展的结果，应视为转移，这一观点可以理解，但依据不足。近年来大量研究提示，恶性黑色素瘤的发生与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染密切相关。Ghittoni等［4］认为，HPV16在恶性黑色素瘤的发病机制中起重要作用，HPV16的感染增加了恶性黑色素瘤的恶性程度。这一研究结果有待于今后进一步论证。

4.3治疗及预后ARMM的恶性程度高、预后极差、转移迅速，ARMM的首次正确治疗极为重要，手术治疗是其首选方式，放化疗效果均不显著。Oxenberg等［5］报道无瘤生存期与肿瘤的体积有关，肿瘤厚度＜2 mm的病人在治疗后12年都可以存活，无复发证据；而肿瘤厚度＞2 mm的病人都相继出现复发和转移，最后死亡。美国癌症联合委员会（AJCC）对ARMM进行分期的依据就是肿瘤厚度。通过总结皮肤恶性黑色素瘤的治疗经验也发现，肿瘤厚度对预后有决定性影响。

4.4影像特征黑色素瘤的典型MRI信号表现有一定特征：T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号。主要由于黑色素的顺磁性作用，缩短了T1和T2值所致［6］。当肿瘤较小且含黑色素时，黑色素瘤MRI信号表现较典型，易于诊断。但ARMM病灶较大时，于MRI上可呈混杂信号，此表现无明显特异性。肿瘤较大时，黑色素含量不同及是否伴随出血决定了肿瘤的MRI信号的混杂特征，T1WI上以等信号为主，可见斑片和线条状高信号；T2WI上以稍高信号为主，可见斑片状等信号或低信号；脂肪抑脂序列上呈高信号［6］。本研究中行MRI检查的病例表现为蕈伞型肿块，肿瘤较大，T1WI上以等信号为主，T2WI上以稍高信号为主，脂肪抑脂序列上呈高信号，不符合典型黑色素瘤的MRI信号特点。ARMM血行转移发生较早，主要转移至肝、肺等部位，这可能与肛管直肠处血运丰富有关。本病例在确诊时已经发生了远处转移。另有文献［7］报道ARMM周围脂肪浸润常明显，周围淋巴结易发生转移。本病例可见脂肪浸润，有肠周淋巴结转移。其信号与原发ARMM灶信号特点一致，术后病理证实为淋巴结及癌转移灶。

4.5鉴别诊断ARMM属于黏膜下肿瘤，需与直肠间质瘤及直肠淋巴瘤等相鉴别，另外影像表现上同黏膜起源蕈伞型低位直肠低分化腺癌亦易于混淆。

4.5.1直肠间质瘤属于潜在恶性肿瘤，不易出现淋巴结及远处肝、肺转移，如出现远处转移亦较晚。MRI表现为直肠壁内或跨直肠壁内外生长的软组织肿块，大小不等，边缘光整，病灶主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫，易发生坏死，增强后实性部分呈渐进性强化。免疫组化c-kit基因、CD117（酪氨激酶受体）、CD34（骨髓干细胞抗原）表达阳性。

4.5.2直肠淋巴瘤单纯发生于直肠的淋巴瘤极为罕见，文献报道多见于先天免疫缺陷病人或人类免疫缺陷病毒阳性病人。直肠淋巴瘤的轮廓比较光滑，通常表现为对称性同心圆性肠壁的增厚，病灶范围较广，很少浸润周围脂肪间隙，且一般无局部淋巴结肿大，常伴有腹盆腔多发的淋巴结肿大。临床上治疗以放化疗为主，很少进行手术。

4.5.3超低位肛管直肠癌发病率较肛管直肠黑色素瘤为高，但蕈伞型腺癌较为少见，MRI表现很难与黏膜下肿瘤进行鉴别，亦表现为发生于肛直区的类圆形肿块，信号特点为T1等信号、T2稍高信号，但直肠周围脂肪间隙淋巴结较小，发生于系膜区癌结节频率较ARMM为低。总之，ARMM的诊断主要依靠病理学诊断，影像检查有助于发现病灶的远处转移，MRI有助于本病与其他肛管直肠肿瘤的鉴别。由于不典型肛管直肠恶性黑色素瘤病例较少，尤其是行ARMM检查的病例类型单一，故不典型ARMM的影像表现尚有待进一步研究。

［1］Falch C，Stojadinovic A，Hann-von-Weyhern C，et al.Anorectal malignant melanoma：extensive 45-year review and proposal for a novel staging classification［J］.Am Coll Surg，2013，217：324-335.

［2］Li P，Liu J.Diagnostic value of MRI and computed tomography in anorectal malignant melanoma［J］.Melanoma Res，2016，26：46-50.

［3］Zhu H，Dong D，Li F，et al.Clinicopathologic features and prognosticfactors in patients with non-cutaneous malignant melanoma：a single-center retrospective study of 71 cases［J］.Int J Dermatol，2015，54：1390-1395.

［4］Ghittoni R，Accardi R，Chiocca S，et al.Role of human papillomaviruses in carcinogenesis［J］Ecancermedicalscience，2015，9：526.

［5］Oxenberg J，Kane JM 3rd.The role of radiation therapy in melanoma ［J］.Surg Clin North Am，2014，94：1031-1047.

［6］Del Grande F，Santini F，Herzka DA，et al.Fat-suppression techniques for 3-T MR imaging of the musculoskeletal system［J］.Radiographics，2014，34：217-233.

［7］Falch C，Stojadinovic A，Hann-von-Weyhern C，et al.Anorectal malignant melanoma：extensive 45-year review and proposal for a novel staging classification［J］.J Am Coll Surg，2013，217：324-335.

（收稿2016-02-24）

专家点评（钟进）：本病例难以诊断的一个关键问题是缺乏典型恶性黑色素瘤的影像特点，即T1高信号、T2低信号。究其原因主要是病灶组织中缺乏黑色素小体，降低了顺磁性效应。符合之处包括发病部位（齿状线附近）、系膜内外的癌结节灶。本病灶呈蕈伞型跨肛管直肠腔内外生长，信号不具特征性，以便血为首发症状，伴肛门坠胀。该病首先要与肛管直肠交界区的腺癌进行鉴别，由于跨腔内外生长，所以难以判断病灶的起源（黏膜下还是上皮起源）。直肠癌的系膜淋巴结转移较常见，分叶状癌结节转移较少见，总之两者在影像上较难鉴别。需要与之鉴别的肿瘤还包括：①间质瘤。该肿瘤是最常见的起源于直肠的黏膜下肿瘤，恶性程度较低，肿瘤常呈跨肠壁内外生长，病人通常以肛门坠胀、里急后重为首发症状，便血发生较晚，MRI呈类圆形T1等信号、T2高信号，边缘较为光滑，肿瘤较大时常发生囊变、坏死，肠周脂肪间隙清晰，淋巴结增大病理活检通常为反应性增生。病理免疫组化CD34、CD117、SMA表达阳性。②高级别神经内分泌肿瘤。近年来该肿瘤发病率逐年升高，分化低的直肠神经内分泌癌恶性程度高，转移出现早，转移瘤体积大。低级别直肠神经内分泌肿瘤位于黏膜或黏膜下层，影像上多表现为黏膜下肿物的特点，MRI常表现肿瘤内部信号不均，病变侵袭性强，侵犯周围组织结构严重，转移结节信号特点与原发肿瘤不尽相同，有时与ARMM鉴别困难，免疫组化SYN表达阳性，Ki-67阳性率随恶性程度增加而显著增加。③直肠淋巴瘤。发病最为罕见，多发生在免疫缺陷病人，以环壁浸润生长为主，以肠壁增厚为主要特点，蕈伞型淋巴瘤发生在直肠的病例鲜有报道。

总之本病例不具有典型黑色素瘤的MRI特征。考虑肿瘤较大，黑色素平均分布较少，30%恶性黑色素瘤无黑色素颗粒。结合病理标本未见黑色素颗粒，与MRI表现相符，故未出现短T1信号。虽然本病例最终定性诊断需依赖组织病理学结果，但病灶及肠周淋巴结及癌结节转移特点有助于术前ARMM的诊断。

RSNA®（北美放射学会）合作项目

Atypical anorectal malignant melanoma：case report and literature review

Li Peng，ZHONG Jin，LIU Jun. Radiology Department of Tianjin Union Medicine Centre，Tianjin 300121，China