老年妇女围手术期管理新进展

刘晓燕　任慕兰



老年妇女围手术期管理新进展

刘晓燕任慕兰

任慕兰　教授

世界卫生组织(WHO)对老年人的定义为生理年龄≥65岁。随着社会人群期望寿命的提高,女性绝经后生命阶段也在延长,而老年女性的妇科疾病发病并不罕见,妇科手术人群的老年女性比例也在逐年增加。 手术安全性对老年患者的手术实施非常关键,规范的围手术期管理是手术安全的重要环节之一。

1　老年女性的生理特点

老年患者循环系统老化的特点主要表现为心脏冠状动脉系统的生理性和病理性老化。女性进入围绝经期后,其性激素水平低下,易发生脂代谢紊乱,冠状动脉系统粥样斑块阻塞,易发生心肌供血不足、心肌梗死，机体衰老,心脏瓣膜功能减退、关闭不全机会增多或程度加重。而窦房结、房室结的传导功能亦受到干扰,传导阻滞机会、心律失常增多;心肌收缩功能下降,心肌纤维化,射血分数降低;全身表现为动脉血管硬化,脉压差加大。老年患者的呼吸系统多表现为呼吸道上皮、黏液腺退行性变形,纤毛运动减弱,易患支气管炎;肺毛细血管床减少及肺泡间隔弹性纤维丧失弹性,胶原纤维增多,肺及胸廓顺应性下降;咳嗽反射功能减弱,大支气管中分泌物及异物不易清除,增加感染机会。最大通气量平均每年约减少0.55%,肺活量平均每年减少0.6%,相应的氧分压也逐年下降[1]。消化系统的改变则多方面,老年人牙龈萎缩、牙齿脱落等口腔问题,影响食物的咀嚼和消化。而消化腺体萎缩,消化液分泌减少,胃肠蠕动减弱,胃肠道排空时间延长导致消化不良及便秘,甚至影响食物及药物的吸收。老年人胰岛素分泌减少,糖耐量减退,老年人的血糖不稳定增加了靶器官脏器相关疾病的罹患风险。肝、肾实质萎缩,肾小球滤过率下降,尿液的浓缩能力下降,肝代谢能力下降,药物的清除能力下降。人的中枢神经系统中脑细胞数量自30岁后逐年减少,脑血管硬化,脑血流阻力增加,老年人脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状,如反应趋于迟钝,自我保护能力下降,易发生卒中。相较于男性,老年女性患者容易出现极端情绪和性格变化,容易产生多疑、焦虑、抑郁等抵触情绪,医疗依从性减低。运动系统方面,老年女性肌肉萎缩,脂肪比例增加,力量降低,同时，骨质疏松多于男性,易于骨折。老年人的免疫能力下降,抗感染能力差。老年人代谢率下降,易发生低体温并引起一系列的改变。上述变化,都将给老年女性的手术安全和愈合力带来风险。

2　术前管理

2.1术前评估术前评估是老年患者围手术期管理的重要环节。全面、正确地评估老年女性手术的安全性很有必要,可以明确患者是否可以通过手术治愈疾病、提高生活质量。老年女性患者机体老化,导致器官系统的稳定性与耐受性直线下降,特别是心脏、肺和肾功能。老年患者的器官老化受诸多因素影响,包括遗传、生活方式、饮食、体力活动和基础疾病等,所以器官系统老化程度也因人而异,需要具体评估。老年女性患者应尽量选择全身状态良好时行择期手术治疗,恰当的手术时机及手术方式尤为重要。术前手术医师应充分了解患者病情及相关病史,与患者本人及家属充分沟通。评估需要考虑到:(1)是否非手术治疗方法再无可行性?(2)明确手术风险及合并症,评价手术效果,手术对患者健康是否真正有利?(3)老年患者及家属的心理承受能力及期望值,特别是手术方式的选择及手术费用问题。

目前妇科手术路径主要分为:经腹、腹腔镜及阴式手术,不同的手术路径对老年女性各脏器功能的承受力要求不同。相对而言,腹腔镜手术因体位和全身麻醉的选择对老年女性患者的心肺功能要求较高,因此对于心肺功能欠佳的患者选择腹腔镜手术需慎重。而部分阴式手术时间较短,围手术期对内科基础疾病的影响不大。经腹手术创伤相对大,术后疼痛对患者血压可能会有影响,开腹手术恢复时间较长,长期卧床引起坠积性肺炎的可能性较大[2]。不同麻醉方式对妇科手术的围手术期康复亦有不同的影响,无论是气管全麻、硬膜外麻醉,还是静脉麻醉,都需根据患者自身条件及手术方式的需要来选择。比如术前合并有支气管扩张或肺部感染的老年患者,使用硬膜外麻醉可避免全麻气管插管对呼吸道的刺激,减少围手术期呼吸系统的并发症[3]。

手术医师在评估老年女性患者手术耐受能力以及手术效果时,除了要评估患者的妇科原发疾病对于病变器官及全身的影响以外,还要考虑患者自身的慢性疾病对手术风险的影响,结合内外科、麻醉科、护理等相关科室及患者自身和家属的治疗需求对手术进行充分的评估并进行充分的沟通。手术医师要权衡疾病与手术创伤对患者的损害情况,慎重作出手术决定,以达到趋利避害、治疗疾病而不降低生命质量的结果。

2.2术前准备充分的手术准备是增加手术安全性、减少术后并发症、提高手术治愈率的首要条件。术前准备的重点在于全面了解患者心血管、肺、脑及神经系统、肝、肾等重要器官功能及营养代谢状况,判断是否有并存冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等基础疾病,并判断能否耐受手术,或可否通过短期治疗而达到承受手术的要求。

2.2.1心理支持和准备:老年患者普遍存在听力与视力的减退,调查显示:>30%的老年患者存在显著听力减退,≥75岁的老年患者中,听力受损比例达到50%[4],听觉和视觉的损伤可能会增加老年患者术前焦虑和术后抑郁的发生,因此首先要帮助患者正确认识手术而稳定情绪。手术室巡回护士术前到病房与老年手术患者进行访视、交谈,以尊重、耐心的态度倾听老人主诉,了解其不同的心理形态,深入浅出的介绍手术环境,让老人产生信任感,争取将患者情绪调节到最佳的接受手术状态。主管医生在诊疗过程中特别是术前及术后的诊治过程中,与老年患者充分、全面、浅显、耐心的沟通尤为重要,患者的信任是手术成功的必备条件之一。

2.2.2适应性锻炼:术后老年患者会有一些生活习惯的变更需要在术前告知并进行适应性锻炼,如排尿排便的方式变化、上下床的保护性动作等。有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病的老年患者,术中及术后的呼吸道管理难度增加,容易在术后患上肺不张或肺部感染。所以术前练习深呼吸及咳嗽有助于减少术后肺部感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)增加及呼吸衰竭等肺部并发症机会。

2.2.3阴道准备:妇科阴式手术及盆腔脏器脱垂手术一般术前3 d需每日进行阴道清洁,术前可使用欧维婷阴道上药或中药洗液坐浴。

2.2.4营养及肠道准备:老年患者体衰、营养不良发生率约为20%,常导致患者伤口愈合速度减慢并增加术后并发症的发生率[1]。术前应给予充分营养支持,营养不良者以胃肠外营养支持为主,补充血浆和蛋白质等,以防止术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。根据手术范围术前行常规肠道准备,老年女性平素活动少,肠蠕动慢,常有便秘,个别老人肛门括约肌松弛,耐受力差,灌肠过程中需注意询问并观察患者表情变化以达到最佳灌肠效果。

2.2.5内科疾病处理

2.2.5.1心血管系统疾病:术前应详细询问病史,有无心力衰竭、高血压、心绞痛、心肌梗死等,进行心功能检查,判断心功能等级。如有高血压、冠心病、心律失常、心瓣膜病等,需请心内科会诊,评估手术耐受性,恰当且积极地治疗,争取在其心功能状态可承受时手术。高血压患者术前应使血压控制平稳,以血压≤150/90 mmHg为宜,减少高血压引发的术中过多出血和心脑血管意外的风险。注意术前及术后严密监测血压。

2.2.5.2泌尿系统疾病:老年患者生理性肾功能减退导致肾脏对药物的重吸收作用降低、影响体液和电解质平衡,术后易发生尿路感染、尿失禁和尿潴留等情况。因此术前要全面检查肾功能,慎用有肾脏损害的药物,尽量避免术前治疗时的水电解质紊乱。

2.2.5.3呼吸系统:老年患者肺活量下降、潮气量下降,亦常患慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等,合并阻塞性或限制性肺病等。术后呼吸系统并发症、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等风险增加,可能加重呼吸负担。因此所有患者术前应行胸部X线检查,及时发现肺部异常,必要时做肺部CT及肺功能检查。如有呼吸系统疾患,应请呼吸内科会诊并给予治疗,同时请麻醉医师评估手术承受力和商讨适宜的麻醉方式。慢性肺部疾病患者术前、术中、术后需注意检查血气分析,预防和及时发现呼吸衰竭。

2.2.5.4内分泌系统:老年患者胰岛功能多已下降,血糖控制不当会导致水电解质紊乱、伤口延迟愈合以及感染等风险增加。老年患者围手术期应重视血糖的监测,术前监测基础血糖水平,积极纠正高血糖,并避免不正确的降糖造成的低血糖状况。患有糖尿病的老年患者,术前静脉注射胰岛素并行常规血糖监测的同时,要注意对血钾的监测,因为胰岛素刺激细胞摄取的钾,而高渗可能会导致钾流失到细胞外的空间和酸中毒可引起高钾血症。糖尿病患者术前应该严格执行糖尿病食谱,增加末梢指血测定血糖次数,以求血糖稳定在可接受的范围内,建议空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下。口服降糖药者在围手术期选择胰岛素最佳,配伍输液时不用或少用糖类,注意液体中按比例配比胰岛素和钾。由于空腹时血糖较稳定,宜在上午进行手术。

3　术中管理

3.1手术时机的选择老年患者脏器生理功能衰退,其储备能力和代偿能力低下,随着卧床时间的延长,肺部感染、褥疮等并发症的发生率会随之增加。所以,手术医师应做好术前耐受力评定,能耐受手术者,应尽早实行手术治疗;而对短期内难以稳定的合并症,拖延时间、长期卧床反而不利,可在积极治疗的同时,慎重而不失时机地选择手术。

3.2术中管理及手术特殊要求老年患者的手术中要力争不出血或少出血,维持患者体温,尽快完成手术操作,保证生命体征的平稳,必要时及时输血,为缩短手术时间及减少手术创伤提供有力的保证。麻醉师应密切监测患者生命体征,在保证患者生命体征平稳,安全并无痛的前提下,尽量减少麻醉用药。手术医师与麻醉师应密切配合,手术医师需要过硬的技术,注意减少术中出血,尽量缩短手术时间。巡回护士要观察尿量、尿色变化及引流瓶中液体情况。

3.3预防性应用抗生素妇科手术基本上属于清洁-污染手术或污染手术,老年患者术前应预防性应用抗生素。抗生素的应用多以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟加甲硝唑为宜,如均过敏,可用喹诺酮类抗生素[5]。

4　术后管理

4.1术后监控患者离开手术室只是代表手术结束,手术的成功还尚待术后的功能康复,因此手术后的监控也同样重要。术后监控注意事项包括生命体征、腔内引流、合并症变化以及支持和抗感染治疗的过程等。所有老年患者术后应24 h心电监护,关注各项生命体征的变化,必要时低流量吸氧,如果生命体征发生变化，应及时行动脉血气分析,及时调整血压及水电平衡。糖尿病患者术后应该恢复葡萄糖维持,以胰岛素注射或口服药物控制血糖,以防止糖尿病紧急情况,如糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷。由于血糖原因会造成伤口易感染及伤口延迟愈合,所以要密切监测血糖变化[6]。术后应及时有效地补充血容量,一般正常人术后补液总量每24 h约2500 ml,但老年患者相对需要量减少,需考虑到呼吸、皮肤丢失、伤口渗漏、引流液、呕吐量及尿量等,同时注意水电解质平衡,根据个体差异补液治疗,遵循“一少一慢”原则。另外,老年患者易受到剧痛的生理影响,导致呼吸抑制,血压升高,促发心律失常等并发症,在无禁忌证的情况下,可运用辅助药物疗法(如阿片类镇痛药物)和局部麻醉技术缓解患者的疼痛[6]。

术后给予低流量吸氧,监测血氧饱和度,可及时反映出患者的缺氧情况,术后清醒后可间歇采取半卧位,同时鼓励患者深呼吸,增加肺活量。呼吸设备应无菌消毒,降低老年患者肺部感染风险。

老年患者术后需关注预防下肢血栓形成,首选药物抗凝,动态监测凝血相关指标,重视术前及术后对患者及家属的宣教,鼓励患者术后早活动,交代家属加强肢体按摩促进血液循环,术后可行下肢气压治疗。对于年龄较大、术后易出现尿潴留患者,在拔除尿管前给予膀胱功能锻炼,拔除尿管后注意监测残余尿情况,必要时采取针灸、药物治疗,促进膀胱功能恢复。年龄较大患者术后活动要注意陪同,并循序渐进,防止意外发生。老年患者心理承受能力下降,疾病诊断和预后的告知应与家属商议后酌情办理。空巢老年由于亲人不能陪伴,容易出现情感障碍,护理人员应当提前做好防范工作,及时疏导和关爱,避免出现意外[7-9]。

老年女性患者的手术管理是一个复杂且综合性强的工程,不仅需要妇科医生敬业的品德、精湛的医术和强大的沟通力,也需要麻醉学、重症医学、老年医学、内科学、外科学、护理学、检验学等相关学科的通力协作,更需要患者及其家属的理解和配合。虽然老年女性患者手术风险大,病理隐患多,但是做好了充分的围手术期计划和积极预防处理,让老年女性患者顺利完成手术,达到最大程度的康复是可以实现的。

[1]Bailes BK.Perioperative care of the elderly surgical patient [J]. AORN J,2000, 72(2):186-207.

[2]丁正年. 重视老年病人的麻醉[J]. 实用老年医学, 2012,26(1):3.

[3]周慧梅, 朱兰. 老年妇女妇科手术特点和围手术期管理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014,30(11):861-863.

[4]李定鲲. 不同麻醉方式对老年患者术后麻醉恢复期的影响[J]. 临床合理用药杂志, 2014,7(4A):159.

[5]刘朝晖. 《妇产科抗生素使用指南》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2012,28(7):483-484.

[6]Dunn D. Preventing perioperative complications in an older adult[J].Nursing, 2004,34(11):36-42.

[7]Dhinsa BS, Khan WS, Puri A. Management of the patient with diabetes in the perioperative period [J]. J Perioper Pract, 2010,20(10):364-367.

[8]Ban AI,Vaknin Z,Schneider D,et al.Perioperative morbidity and mortality of gynecological oncologic surgery in elderly women[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(1):452-457.

[9]Stepp KI,Barber MD,Yoo EH,et al.Incidence of perioperative complications of urogynecologic surgery in elderly women[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1630-1636.

211000江苏省南京市，南京市江宁区妇幼保健所(刘晓燕)；210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院妇产科(任慕兰)

任慕兰，Email：renmulan@seu.edu.cn

R 713

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.003

2016-02-20)