妊娠早中期整合筛查与中期产前筛查的临床价值比较

袁群芽

浙江省杭州市富阳区妇幼保健院(311400)

·临床研究·

妊娠早中期整合筛查与中期产前筛查的临床价值比较

袁群芽

浙江省杭州市富阳区妇幼保健院(311400)

目的：分析比较妊娠早中期整合筛查与妊娠中期筛查方案的筛查效能，探讨妊娠早中期整合筛查的临床价值。方法 选取2015年1～12月于本市产前诊断中心进行产前筛查的孕妇作为研究对象，按照自愿选择的原则分为整合筛查组(3265例)及妊娠中期筛查组(5686例)，比较两组高风险率、确诊率、检出率、假阳性率、假阴性率及阳性预测值的差异性。结果： 与妊娠中期筛查组比较，整合筛查组高风险率明显降低、确诊率有所升高(χ2=15.126、3.838，P=0.001、0.032)；检出率、特异性及阳性预测值均高于妊娠中期筛查组(χ2=4.424、5.710、53.993，P=0.035、0.017、0.000)，假阳性率及假阴性率低于妊娠中期筛查组(χ2=81.130、4.958，P=0.000、0.026)。结论： 妊娠早中期整合筛查比妊娠中期筛查具有更高的筛查效能及临床价值，值得进一步探讨研究。

产前筛查；妊娠早期；妊娠中期

产前筛查包括母血清产前筛查及胎儿体表、重要脏器的超声筛查[1-2]，是预防出生缺陷重要的防线。随着产前筛查技术的不断更新，如何进一步提高检出率，降低假阳性及假阴性率成为技术和方法研究的热点问题。目前我国大部分地区主要以妊娠中期血清二联或三联筛查为主要筛查手段，对妊娠早中期的整合筛查研究较少。本文对妊娠早中期整合筛查与妊娠中期产前筛查的效能及临床价值进行比较，探讨更高效的筛查方法以降低出生缺陷发生。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1～12月在本市产前诊断中心进行产前筛查的单胎初次妊娠孕妇作为研究对象，预产期年龄<35岁，以知情同意为原则，记录孕妇的一般资料，仔细核对孕周，排除夫妻染色体异常。

1.2 研究方法

将纳入研究的孕妇通过自愿选择的方式分为整合筛查及妊娠中期筛查组，整合筛查组于妊娠11～13+6周通过外周血检测孕妇血清妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)以及游离β绒毛膜促性腺激素(β-hCG)，同时通过超声检查胎儿颈项部半透明层厚度(NT)；于妊娠15～19+6周检测外周血β-hCG、甲胎蛋白(AFP)及游离雌三醇(uE3)。妊娠中期筛查组于妊娠15～19+6周检测孕妇外周血β-hCG、AFP及uE3。按技术规范采集标本保存于-20℃冰箱，1周内送至市产前诊断中心统一检测。

1.3 判断标准及观察指标

应用 Lifecycle-3.0风险评估软件计算风险概率， cutoff值：21-三体综合征为1:270，18-三体综合征为1:350，神经管缺陷(NTD)为AFP MoM=2.5。进行羊水细胞学分析和超声产前诊断。观察两组高风险发生及异常确诊情况，比较两组间检出率、特异性、假阳性率、假阴性率及阳性预测值差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，两组年龄比较采用t检验，其他计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

8951例孕妇纳入研究，年龄27.36±6.97岁，筛查高风险423例(21-三体357例、18-三体37例、NTD29例)，确诊异常16例(21-三体7例、18-三体2例、NTD3例)，其他异常4例。整合筛查组3265例，年龄26.38±7.56岁；妊娠中期筛查组5686例，年龄28.41±5.09岁，两组无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两种筛查方案高风险情况比较

妊娠中期筛查组高风险率高于整合筛查组(P=0.001)，整合筛查组中21-三体高风险率也高于整合筛查组(P<0.05)，在18-三体及NTD高风险方面两组无统计学差别(P>0.05)。见表1。

2.3 两种筛查方案确诊情况比较

高风险整体确诊率妊娠中期筛查组低于整合筛查组(P<0.05)，而21-三体、18-三体、NTD及其他异常确诊率方面，两组无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.4 两种筛查方案评价指标比较

妊娠中期筛查组检出率、特异性及阳性预测值均低于整合筛查组(P<0.05)，而假阳性率及假阴性率高于整合筛查组(P<0.05)。见表2。

表1 两种筛查方案高风险筛查情况比较[例(%)]

表2 两种筛查方案评价指标比较(%)

3 讨论

产前筛查主要作用在于从孕妇中筛查出高风险人群，减少了不必要的介入性产前诊断[3]，国外研究表明[4]，产前筛查对于胎儿染色体疾病检出方面具有绝对的优势，应该将覆盖面扩大到所有孕妇。上世纪80年代，我国引进了针对21-三体综合征的产前筛查技术，并逐渐推广应用，近30年来，产前筛查的出生缺陷种类由21-三体逐步扩展到18-三体综合征以及NTD，随之而来的相关研究亦层出不穷.国内学者通过研究认为[5]：规范化、标准化的产前筛查是预防21-三体综合征最关键的步骤。另有很多研究[6]均表示产前筛查的应用降低了研究地域21-三体综合征及18-三体综合征的发病率，有效地控制出生缺陷的发生。

假阳性及假阴性目前仍是产前筛查中不容忽视的问题，如何选择高效的筛查方案成为关注热点。在提高检出率、降低假阳性率及假阴性率的基础上，筛查方案从血清学二联筛查，发展到现今的三联、四联筛查，而新型标志物也在不断被发掘，疾病检出率从71%、77%提高到83%[7]。在筛查时机方面，我国大部分地区仍选择妊娠中期血清学筛查作为主要的筛查方案，该方案最大的缺点是具有较高的漏诊率[8]。而单纯的妊娠早期血清学筛查具有早诊断优点，检出率可达 90% ，较妊娠中期筛查略高[9]，但对绒毛膜活检的技术要求较高。NT作为超声技术筛查的敏感指标为产前筛查方案的设定提供了新思路，有学者提出整合筛查方案[10]，即将妊娠早中期的血清学筛查与NT相结合,可以避免单纯血清学或超声筛查产生的高漏诊率，提高检出率，降低假阳性率。国内亦有部分地区采取了整合筛查的模式，并进行了相关研究。结果表明妊娠早期二联法结合NT联合孕中期三联法是筛查胎儿染色体异常及神经管缺陷的有效方法[11]，并且在非整倍体产前筛查时，整合筛查较妊娠中期筛查假阳性率低，有更好的筛查效能[12]。但有学者将年龄因素、经济因素与筛查方案结合研究[13]，建议对于<35岁孕妇，单纯孕中期血清学三联筛查是最适合的选择，而≥35岁孕妇可以酌情考虑整合筛查方案。因此，整合筛查是否较妊娠中期筛查更具有优势还有待于充分研究。

本研究选择单胎初次妊娠并且预产期年龄<35岁的孕妇作为研究对象，排除了年龄、多胎及不良孕产史对结果的影响，从检出率、特异性、假阳性率、阳性预测值等综合指标方面比较整合筛查与妊娠中期筛查的筛查效能及临床价值。结果表明：与妊娠中期筛查比较，整合筛查方案高风险率较低、确诊率较高，这在一定程度上避免了不必要的介入性产前诊断。整合筛查组21-三体高风险发生率较妊娠中期高，但确诊率却无明显差别，表明整合筛查方案可能对21-三体有较高的敏感性。整合筛查的检出率、特异性及阳性预测值均高于妊娠中期筛查，而假阳性率及假阴性率却低于后者，说明整合筛查较妊娠中期筛查具有更高筛查效能。

总之，产前筛查时机及方案的选择是提高筛查效率的基本条件，而整合筛查既能减少过度的产前诊断，又能最大限度地降低假阳性率及假阴性率，同时提高检出率及特异性，具有较高的阳性预测值，值得进一步临床探讨。

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[责任编辑：董 琳]

Comparing the clinical value of sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy with prenatal screening of second-trimester pregnancy

YUAN Qunya

MaternalandChildHealthHospitalofFuyangdistrictofHangzhoucity,Zhejiang, 311400

Objective: To compare the efficiency of sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy with prenatal screening of second-trimester pregnancy. And to explore the clinical value of sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy. Method：From January to December 2015，the pregnant women experienced prenatal screening were recruited ,and divided into sequential prenatal screening group(3265 women)and second-trimester pregnancy screening group(5686 women) based on pregnant women voluntary selection. The rate of high risk, rate of diagnosis, rate of detection, rate of false positive, rate of false negative and positive predictive value were compared between two groups. Result：In sequential prenatal screening group, the rate of high risk was significant lower(χ2=15.126,P=0.001), but the rate of diagnosis was significant higher (χ2=3.838,P=0.032). Rate of detection, specificity, and positive predictive value were significant higher (χ2=4.424, 5.710, 53.993,P=0.035, 0.017, 0.000), and rate of false positive and false negative were significant lower(χ2=81.130, 4.958,P=0.000, 0.026). Conclusion：The sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy is superior to prenatal screening of second-trimester pregnancy only, and it is worth to further discussion.

Prenatal screening; First-trimester pregnancy; Second-trimester pregnancy

2016-05-30

2016-06-14

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.08