腹腔镜阑尾切除术与小切口阑尾切除术疗效对比

李海鹏，庞春宏

(河南省鹤壁市人民医院普外科，鹤壁458030)

腹腔镜阑尾切除术与小切口阑尾切除术疗效对比

李海鹏，庞春宏

(河南省鹤壁市人民医院普外科，鹤壁458030)

目的对比分析腹腔镜阑尾切除术与小切口阑尾切除术的临床疗效。方法收集2010年3月至2014年5月行腹腔镜阑尾切除术79例(腹腔镜组)与小切口阑尾切除术63例(小切口组)的临床资料，比较两组患者平均手术时间、术中出血量、通气时间、平均住院时间、术后3天平均体温、术后1天疼痛率、切口感染率以及治疗前后白细胞计数(WBC)和C反应蛋白(CRP)水平。结果腹腔镜组平均手术时间、术后通气时间、平均住院时间显著短于小切口组(P＜0.001)，术后疼痛率、切口感染率显著低于小切口组(P＜0.05)。腹腔镜组术后3天平均体温显著低于小切口组(P＜0.001)，手术费用高于小切口组(P＜0.001)。两组患者治疗后WBC和CRP水平均低于治疗前(P＜0.001)，腹腔镜组治疗后的WBC和CRP水平低于小切口组(P＜0.001)。结论腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎具有创伤小，恢复快，切口感染率低等优势，值得临床推广。

阑尾炎;腹腔镜;小切口;阑尾切除术

阑尾炎是普通外科的常见疾病，临床上往往需采用手术治疗，手术方式包括传统手术切除(open appendectomy，OC)、小切口阑尾切除术(small-incision appendectomy，SA)、腹腔镜阑尾切除术(laparo-scopic appendectomy，LA)等。随着社会的发展，病人对术后康复速度及腹部切口的美观性要求越来越高，所以微创的小切口阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术得到越来越多应用。回顾我科2010年3月至2014年5月行腹腔镜阑尾切除术79例与小切口阑尾切除术63例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年3月至2014年5月我院行腹腔镜阑尾切除术与小切口阑尾切除术的临床资料。入院常规完善检查，给予抗炎、补液治疗，患者男74例，女68例，年龄16～76岁，平均48.7岁。将患者按手术方式分为两组，腹腔镜组79例，男38例，女41例，年龄17～76岁，平均47.8岁，包括慢性阑尾炎8例，急性单纯性阑尾炎20例，急性化脓性阑尾炎43例，坏疽穿孔阑尾炎8例;小切口组63例，男36例，女27例，年龄16～75岁，平均49.6岁，包括慢性阑尾炎10例，急性单纯性阑尾炎24例，急性化脓性阑尾炎26例，坏疽穿孔阑尾炎3例。

1.2纳入标准(1)其病情均符合“急性阑尾炎”诊断标准［1］;(2)具有典型的症状和体征;(3)腹痛范围局限于右下腹，发病时间不超72小时;(4)排除其他疾病。排除有下腹部手术史、合并严重心肺功能不全、糖尿病病人。

1.3手术方法

1.3.1腹腔镜阑尾切除术术前常规留置尿管，麻醉采用气管插管全麻，患者头低脚高左倾位，术者于对侧操作，建立通道，位于脐上0.5 cm采用10 mm TROCAR设立观察孔，在脐与耻骨联合中点下方、腋前线盲肠上方进5 mm、10 mm TROCAR作为操作孔，气腹压力设为12～14 mmHg，探查回盲部及盆腔，如有粘连，首先分离粘连，左手钳提起阑尾，阑尾系膜根部用生物夹夹毕，离断系膜至阑尾根部，7号线结扎阑尾根部，生物夹夹毕后切断阑尾，阑尾残端电凝烧灼，根据阑尾大小选择取出方式，较细阑尾可经转换器取出，较粗阑尾可套入标本袋由脐切口取出，如腹腔脓液较多需冲洗并留置导管引流。

1.3.2小切口阑尾切除术患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，取麦氏点或压痛点上方斜或横切口，长1.5～2 cm，依次切开皮肤、皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜2 cm，血管钳交替撑开至腹膜，切开腹膜常规保护切口，手术床向左倾斜20°～30°，便于暴露阑尾，将小肠大网膜推向内上方，暴露回盲部，沿结肠带找到阑尾，如阑尾暴露困难，可用两把卵圆钳交替向下钳夹结肠带，直至找到阑尾，常可将阑尾提至切口外。如遇粘连，较松弛的粘连手指可钝性分离，较致密的粘连可电刀分离，根据阑尾情况选择顺行或逆行切除阑尾，残端处理后荷包包埋，脓液较少稀薄可细纱布蘸净，较多者局部冲洗，缝合腹膜后，常规冲洗切口，逐层缝合。

1.4观察指标比较两组患者平均手术时间、术中出血量、通气时间、平均住院时间、术后3天平均体温、术后1天疼痛率、切口感染率以及治疗前后白细胞计数(WBC)和C反应蛋白(CRP)水平。疼痛程度评判采用VAS疼痛评分标准［2］:0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计分析软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本均数 t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，检验水准:α=0.05。

2　结　果

2.1两组手术相关指标的比较腹腔镜组平均手术时间、术后通气时间、平均住院时间显著短于小切口组(P＜0.001)。术后第1天腹腔镜组疼痛4例，其中轻度疼痛2例，中度疼痛2例;小切口组疼痛11例，其中轻度疼痛5例，中度疼痛6例。腹腔镜组术后切口感染0例，小切口组感染6例。腹腔镜组术后疼痛率、切口感染率显著低于小切口组(P＜0.05)。腹腔镜组术后3天平均体温显著低于小切口组(P＜0.001)，手术费用高于小切口组(P＜0.001)。见表1。

2.2治疗前后WBC和CRP水平比较两组患者治疗后WBC和CRP水平均低于治疗前(P＜0.001)，腹腔镜组治疗后的WBC和CRP水平低于小切口组(P＜0.001)。见表2。

表1　两组疗效指标比较

表2　两组治疗前后WBC和CRP水平比较(±s)

表2　两组治疗前后WBC和CRP水平比较(±s)

注:组内与治疗前比较，aP＜0.001;与小切口组比较，bP＜0.001。

组别　时间　n　WBC(×109/L)　CRP(mg/L)腹腔镜组　治疗前79　16.4±4.2　27.4±8.7治疗后　79　6.4±1.7ab　7.7±2.1ab小切口组　治疗前　63　16.2±3.9　26.8±7.9治疗后　63　8.1±2.2a　9.3±3.7a

3　讨　论

腹腔镜技术的进步，使腹腔镜阑尾切除术逐步取代传统的开腹阑尾切除术成为治疗急性阑尾炎的首选方法［3］。传统的阑尾切除术是被公认为安全有效的治疗术式，但创伤大，切口较长，对腹腔干扰大，并发症多。目前腹腔镜技术已非常成熟，众多学者认为腹腔镜微创治疗阑尾炎，能最大限度保证腹膜完整性，切口感染率低，术后住院时间、恢复时间短，并发症少，同时具有良好的美容效果［4～5］，几乎各种类型的阑尾炎都可以在腹腔镜下切除，从而普及开展，不利的是治疗费用相对昂贵。而小切口阑尾切除术在兼顾创伤小、恢复快的同时，费用远低于腹腔镜手术，在基层医院有一定推广意义。但对肥胖病人和诊断不明确的腹膜炎患者有其局限性，例如小切口阑尾切除要求准确的切口定位，选择离阑尾最近的位置切口，而由于阑尾解剖位置变化多，因此需要术前通过影像学检查精准定位阑尾位置。对于急性坏疽、穿孔阑尾炎，此手术操作比较困难，需慎重选择，如术中阑尾粘连较重、诊断不明，需果断延长切口。总结我们近年来开展的腹腔镜阑尾切除术与小切口阑尾切除术病例，归纳比较如下。与小切口阑尾切除相比，腹腔镜有以下优势:(1)可以探查腹腔和更好地显露阑尾:①急性阑尾炎起病急，病程进展比较快，在急诊情况下，术前检查往往不是很充分，且缺乏特异性的辅助诊断方法，有一定的漏诊率和误诊率，腹腔镜可以探查整个腹腔，提高诊断率，避免误诊及不必要的探查，尤其对于女性患者可以鉴别附件及盆腔病变，避免了切口延长。②腹腔镜手术暴露好，寻找阑尾有优势，特别是盲肠后位和异位阑尾。③视野开阔，对肥胖患者具有独特优势［6］。(2)更低的切口感染率:开腹手术通常经切口将阑尾提出体外，感染的阑尾不可避免与无菌的切口接触，另外为暴露视野，组织持续的牵拉，造成感染概率的上升，特别是对肥胖和糖尿病病人;而腹腔镜可避免这个问题，阑尾通常不直接接触切口，即使术后切口感染，程度相对低，容易处理。小切口组感染6例证实此结论。(3)方便冲洗腹腔:受切口所限，开腹手术往往不能进行腹腔冲洗，造成炎性渗液或多或少的残留，这是引起术后长时间发热、肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿的因素之一，腹腔镜手术可克服视野受限问题，避免冲洗液残留，对于弥漫性腹膜炎患者，彻底清除脓液、冲洗腹腔是降低术后残余感染的重要措施，尤其对阑尾周围脓肿有良好疗效［7］。(4)具有治疗功能:可同期行胆囊、卵巢等多脏器手术，也是腹腔镜的巨大优势［8］。(5)肠粘连梗阻发生率低:腹腔镜手术较开腹手术可以减少肠粘连的发生［9］，开腹手术中纱布块的使用，缝线、人为对肠管的刺激可增加术后肠粘连机会，腹腔镜阑尾切除无须开腹关腹，手术过程中对内脏肠道刺激小、牵拉少，降低了组织损伤和缝线反应，减轻了人为和外源性因素对腹腔器官的影响，减少了粘连的发生。(6)小切口阑尾切除术对病例选择和操作有特殊要求:①要求术者有丰富的开腹阑尾切除经验。②术前需常规评估阑尾情况，判断阑尾位置，对于肥胖、弥漫性腹膜炎患者不宜行小切口阑尾切除术。③麻醉效果要求高，通常采用椎管内或连续硬膜外麻醉，良好的麻醉效果是手术成功的关键。

腹腔镜阑尾切除术操作要点:腹腔镜手术依靠手术器械完成手术操作，有别于开腹手术，好的开始是手术成功的基石。(1)操作孔的选取较为关键，观察孔通常取脐上缘，由于第一个套筒有一定盲目性，我们建议应用气腹针，如有手术史，可开放建立第一个套筒，另外两孔选择可根据患者病情及术者习惯选取。(2)建立操作通道后要探查腹腔，首先了解阑尾位置，其次了解是否化脓坏疽及腹腔积液情况，是否合并其他病变。(3)对于腹腔积脓要先吸净脓液，钳夹阑尾动作轻柔，阑尾系膜的处理主要有3种方式:①镜下结扎法:丝线结扎较为经济，但对术者要求高，而且因阑尾系膜水肿及技术原因可能造成结扎不牢而引起出血。②使用超声刀:超声刀止血效果确切，体内无异物残留，但费用高。③钛夹、生物夹夹闭法:使用材料夹闭效果确切，费用介于前两种方法之间。(4)LA手术阑尾残端处理是关键步骤，处理不当将导致严重的术后并发症，如粪瘘、腹膜炎等［10］，阑尾根部同样采用结扎和材料夹闭，结扎法可采用丝线套扎，阑尾根部的粗细对套扎没有影响，而材料夹闭法对阑尾根部较粗者操作困难。(5)对于粘连严重患者，一定要耐心游离，切不可盲目暴力，如分离困难、残端处理不确切或遇阑尾肿瘤，果断中转开腹。(6)较细阑尾可经转换器取出，较粗阑尾可套入标本袋由脐切口取出，如腹腔脓液较多需冲洗并留置引流。

近年来，随着损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的推广，微创观念深入人心，用最小的创伤，使病人最大受益是我们的不懈追求，腹腔镜阑尾切除和小切口阑尾切除各具优点，相辅相成，也都有各自的局限性，在保证医疗安全和质量的前提下，应根据患者病情，选择个体化治疗方案，为病人提供最佳服务。

［1］ 中华医学会.临床诊疗指南:外科学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2006:249-253.

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［3］黄奕江，杨雷，孙祥雷，等.两种术式治疗急性化脓性腹膜炎伴阑尾穿孔效果对比观察［J］.人民军医，2012，55(4):316-317.

［4］彭勇，李强，李敬东，等.腹腔镜复杂性阑尾切除术的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(4):301-304.

［5］黄奕江，龚兵，侯金华，等.腹腔镜结合小切口手术处理急性复杂性穿孔性阑尾炎［J］.中国微创外科杂志，2011，11(8):754-755.

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［7］赵强，刘承奎，崔庆，等.腹腔镜在阑尾周围脓肿治疗中的应用探讨［J］.中国现代普通外科进展，2015，18 (5):382，399.

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［9］阙长榕，许东波，林双明，等.512例腹腔镜阑尾切除术的临床分析［J］.中国医师进修杂志，2015，38(7):471-475.

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(编辑:梁明佩)

Comparison of clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy

LI Haipeng，PANG Chunhong
(General Surgery Department，People’s Hospital of Hebi City，Hebi 458030，China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy.MethodsClinical data of 79 patients with laparoscopic appendectomy(laparoscope group)and 63 patients with small-incision appendectomy(small incision group)from March，2010 to May，2014 were collected.Then，mean operation time，intraoperative bleeding，duration of ventilation，average length of operation time，average temperature 3 days after operation，postoperative pain degree of D1，rate of incision infection as well as white blood cell count(WBC)and C reactive protein(CRP)levels before and after treatment were compared between groups.ResultsAverage operation time，duration of postoperative ventilation，average hospitalization time of the laparoscope group were shorter than those of the small-incision group(P＜0.001)，rate of postoperative pain and incision infection was lower than that of the small-incision group(P＜0.05).Average temperature 3 days after operation of the laparoscope group was lower than that of the small-incision group(P＜0.001)，and operation expense was significantly higher than that of the small-incision group(P＜0.001).WBC and CRP levels of both groups after treatment were lower than those before treatment(P＜0.001)，and those of the laparoscope group were lower than those of the small incision group(P＜0.001).ConclusionLaparoscopic appendectomy for acute appendicitis has the advantages of small trauma，fast recovery and low infection rate，etc.Thus，it is worthy of clinical promotion.

appendicitis;laparoscope;small incision;appendectomy

R574.61

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.014

李海鹏，男，主治医师，医学学士，研究方向:普外科疾病的临床诊治。E-mail:joopi@126.com

2015－12－15

2016－06－20)