口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒在MRCP检查中定位胆结石的应用

温　鹏　于长路　张　翔　韩玉娟　杨　剑

神经放射学

口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒在MRCP检查中定位胆结石的应用

温鹏于长路张翔韩玉娟杨剑

目的分析口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒在磁共振胆胰管成像（MRCP）检查中对影像质量、胆结石检出率的影响及对临床胆结石手术的指导价值。方法共收集2014年10月—12月68例胆道系统结石病变病人资料，均行常规MRCP检查，口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒30 min后再行MRCP检查，2位高年资影像诊断医生分别对服药前后影像质量进行评分，用Kappa检验分析评价双盲法MRCP影像质量评分的一致性。以手术结果为金标准，对照口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒30 min前后MRCP检查定位胆结石的准确率，采用χ2检验对胆结石检出率进行分析。结果口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒30 min后行MRCP检查较服药前MRCP影像评分明显提高，且2位高年资影像诊断医生影像质量评分的一致性良好（P＜0.05）。服药后对肝管、胆囊、胆总管上段和中段部位的结石的检出率均高于服药前（均P＜0.05），但胆总管下段结石显示较差（P＞0.05）。结论口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒对胰胆树解剖和病变的显示更清晰，提高影像质量，提高胆道系统结石定位的准确性，对临床手术定位具有重要的指导价值。

磁共振胆胰管成像；胆结石；枸橼酸铁铵；对比剂

Int J Med Radiol，2016（4）：358-360；381

磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作为近年来迅速发展的新技术，已广泛用于上腹部疾病的诊断，特别是定性与定位胆结石，有些研究甚至认为可以取代内镜逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）［1-2］。胆石症病人术前宜进行MRCP检查，进一步明确胆道结构，减少术中损伤及术后并发症［3-4］，对于临床有重要的指导价值。但由于MRCP检查所采用的重T2加权水成像技术对体内流动缓慢或静止的液体成像，致胃肠道分泌的水信号在T2WI上呈高信号，并与胆道系统的高信号发生重叠，故而影响影像质量和临床诊断的准确性。口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒（ferric ammonium citrate，FAC）能有效抑制胃肠道内水信号，提高MRCP背景影像质量，增强有效对比，突显胆结石的位置、个数和大小。本文通过对比分析68例怀疑胆道系统结石病人在口服FAC 30 min前、后的MRCP影像来探讨对胆结石定位的临床应用价值。

1　材料和方法

1.1临床资料选取2014年10月1日—2014年12月31日于天津市第三中心医院就诊疑为胆道系统结石病人资料，所有病人均行常规MRCP检查和口服FAC 30 min后的MRCP检查。共68例，其中男38例，女30例，年龄17～84岁，平均（52±10）岁。经手术证实胆总管结石52例 （其中胆总管上段36例，中段24例，远段30例），肝管结石26例，胆囊结石38例。排除铁剂过敏者、患有或怀疑完全肠梗阻或肠穿孔病人、孕妇、儿童及年龄太大者。检查前均征得病人同意并签订知情同意书。

1.2检查方法采用西门子vero 3.0 T MR设备，体部相控阵表面线圈。对比剂采用FAC（北京北陆药业股份有限公司；3 g/包，每包有效FAC 600 mg），1包FAC溶于500 mL温水中配制成口服液。所有病人均禁饮食8 h以上，排除FAC禁忌证，口服FAC前及30 min后均行MRCP检查。服药前后扫描体位、扫描序列、参数及定位不变。行屏气薄层半傅里叶采集单次激发快速自旋回波（half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）序列重T2成像，TR 4 500 ms，TE 820 ms，FOV 230 mm，层厚4 mm，层间距0 mm，矩阵192×256，翻转角180°，平均激励次数1，分段采集次数1。

1.3观察项目及指标由2位年资20年以上副高级职称放射诊断医师对影像质量进行双盲评测，分为4个等级并评分：Ⅰ级为胰胆管树显示清晰，无胃肠道液体背景高信号干扰，4分；Ⅱ级为胰胆管树显示良好，有少许胃肠道液体背景高信号干扰，3分；Ⅲ级为存在部分背景高信号干扰，影响诊断，2分；Ⅳ级为背景高信号，使胰胆管树结构显示不清，严重影响诊断，1分。评分相加为最后得分［5］。结石按部位分为肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管上段结石、胆总管中段结石、胆总管下段结石。分别对比服药前后各部位结石检出率，并与手术证实做比较。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用Kappa检验分析评价双盲法MRCP影像质量评分的一致性，κ＞0.7为一致性较好，0.4≤κ≤0.7为一致性中等，κ＜0.4为一致性差。采用χ2检验对胆结石检出率进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1影像质量主观评价2位医师对口服对比剂前后的全部MRCP影像质量评分并获得了良好的一致性（κ=0.941，P=0.000）（表1）。

表1　2位医师评分一致性

2.2口服对比剂前后影像质量评价口服对比剂前Ⅰ级为0例，Ⅱ级为3例，Ⅲ级为52例，Ⅳ级为13例，评分为126分；口服对比剂后Ⅰ级为63例，Ⅱ级为5例，Ⅲ为0例，Ⅳ为0例，评分为267分。口服FAC后MRCP影像质量明显改善，胃肠道信号被明显抑制，胰胆管树显示清晰（图1）。

图1　病人男，36岁。2D-MRCP影像。服药30 min后（B）胃肠道信号较服药前（A）明显被抑制，胰胆管树系统显示清晰。

2.3口服对比剂前后胆结石检出情况的比较以手术结果为金标准，对比口服对比剂前、后各部位结石检出率，结果显示口服FAC 30 min后对肝管、胆囊、胆总管上段和中段部位的结石的检出率均高于口服FAC前（均P＜0.05）（表2），但胆总管下段结石显示较差（P＞0.05）。

表2　口服对比剂前后结石在不同部位的检出率比较

3　讨论

胆结石是外科一种常见病症，我国发病率已达10%。其发病原因包括家族患病史、基因缺陷、代谢性疾病、禁食时间过长等，可引发腹痛、消化不良、厌食等。早期对胆石症的诊断和治疗能减少肝脓肿、胆囊炎、胆管炎的发病率，改善预后。

MRCP目前已广泛用于腹部检查，其具有安全、快捷、无创、无并发症等优点，并可以多参数多角度成像［6-7］。尽管临床上对于胆结石病人常首选超声检查，但苏等［8］研究表明超声仅对胆囊结石的检出率优于MRCP，而对于胆总管结石，MRCP的检出率则高于超声检查。胆石症病人在术前行MRCP检查可以明确胆道解剖结构变异，减少手术并发症的发生。由于MRCP上非液体组织呈低信号，故而胰胆管系统可清晰显示，其诊断胆结石的敏感度高于CT、超声检查［9-10］。但由于胃肠道内液体呈高信号，与胰胆管系统重叠交错，影响对胰胆管系统的观察与疾病的诊断，进而影响对胆结石部位和大小的观察。而通过口服FAC可提高MRCP对胆结石的位置、个数和大小的显示率。FAC是一种具有强顺磁性的口服对比剂，因为其内部的三价铁离子有5个自旋不成对电子，在外磁场的作用下，纵向弛豫加快，可缩短T1时间，在T1WI上呈高信号，是一种T1阳性对比剂。同时，它也可以加快横向弛豫，缩短T2时间，在T2WI上呈低信号，亦是T2阴性对比剂。

本组研究通过对比口服FAC前后30 min的MRCP影像，发现服用FAC 30 min后，MRCP影像中胃肠道内液体高信号对胰胆管树的重叠干扰可有效消除，2位医师评分一致性良好。钟等［11］对比口服FAC前后MRCP影像，也证实了不同观察者对胆囊管的评价一致性良好。口服FAC后MRCP影像评分明显高于服用对比剂前，影像质量得到明显改善，提高了胆胰管树的显示，与吕等［12］研究结果一致。尽管多项研究结果均提示口服FAC可明显改善结石的显示率，但未将各部位结石的检出率分段对比分析。本研究显示，肝管、胆囊、胆总管上段、胆总管中段胆结石的检出率均高于服用对比剂前，这是由于口服FAC 30 min后背景信号更单一，胰胆管树系统显示更清晰，更利于提高胆道系统结石的检出率（图2、3），对临床手术具有重要的指导价值。而胆总管下段由于十二指肠内液体信号被抑制，缺少了天然对比，影响胆总管下段结石的观察，检出率未见提高，故在胆总管下段的结石不宜采用该方法。

图2　病人女，42岁。2D-MRCP影像。服药30 min后（B）胆囊结石（箭头所示）较服药前（A）显示更为清晰。

图3　病人男，55岁。2D-MRCP影像。服药30 min后（B）胆总管上段结石（箭头所示）较服药前（A）显示清晰。

FAC主要通过胃肠道吸收进入血液，再经胃肠

道及胆管排泄。大量研究表明，在临床指导使用剂量范围内，未发现明显不良反应，极少数病人会出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀及胃部不适等症状［6］。本研究中68例病人均未出现不良反应。

［1］ Park DH，Kim MH，Lee SS.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for locating hcpatolithiasis and detecting accompanying biliary strictures［J］.Endoscopy，2004，36：987-992.

［2］Ward J，Sheridan MB，Guthrie JA，et al.Bile duct strictures after hepatobiliary surgery：assessment with MR cholangiography［J］.Radiology，2004，231：101-108.

［3］ Frattaroli FM，Lai Q，Coiro S，et al.Mirizzi syndrome in a patient with an accessory hepatic duct［J］.Clin Ter，2013，164：139-141.

［4］ Richard F，Boustany M，Britt LD.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing stones in the common bile duct in patients with abnormal intraoperative cholangiograms［J］.Am J Surg，2013，205：371-373.

［5］李文政，彭光春，汤恢焕，等.口服枸橼酸铁铵前后MRCP的临床应用［J］.中国医学影像技术，2005，21：408-410.

［6］ Chen CC.The effi cacy of endoscopic ultrasound for the diagnosis of common bile duct stones as compared to CT，MRCP，and ERCP［J］.J Chin Med Assoc，2012，75：301-302.

［7］Tonolini M，Ravelli A，Villa C，et al.Urgent MRI with MR cholangiopancreatography（MRCP）of acute cholecystitis and related complications：diagnostic role and spectrum of imaging findings［J］.Emerg Radiol，2012，19：341-348.

［8］苏正，刘波，刘建平，等.磁共振胰胆管成像在胆石病患者术前评估中的临床价值［J］.中华肝脏外科手术学电子杂志，2014，3：37-40.

［9］ Chang JH，Lee IS，Lim YS，et al.Role of magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis：analysis of patients with negative MRCP［J］.Scand J Gastroenterol，2012，47：217-224.

［10］Wong HP，Chiu YL，Shiu BH，et al.Preoperative MRCP to detect choledocholithiasis in acute calculous cholecystitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19：458-464.

［11］钟唐力，张小明，曾南林，等.口服枸橼酸铁铵在胆囊管MRCP检查中的应用价值［J］.医学影像学杂志，2009，19：1580-1583.

［12］吕传国，范晔辉，顾庆春.枸橼酸铁铵在磁共振胰胆管成像中应用价值［J］.中国CT和MRI杂志，2014，5：84-86.

（收稿2015-09-06）

Application of oral ferric ammonium citrate effervescent granules in positioning of gallstones in MRCPexamination

WEN Peng，YU Changlu，ZHANG Xiang，HAN Yujuan，YANG Jian.Department of Radiology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China

ObjebtiveBy comparing the images of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）examination before and after oral administration of ferric ammonium citrate effervescent granules，to study the influences of the drug on the image quality，gallstone detection rate and clinical gallstone surgery.MethodsThe data of 68 patients with biliary system lithiasis receiving treatment at our hospital between October 2014 and December 2014 were collected.All the patients were subjected to routine MRCP examination，oral administration of ferric ammonium citrate effervescent granules，and MRCP examination 30 mins after the drug administration.Two senior radiologists were blinded to each other to conduct image quality scoring before and after the drug administration.Kappa test analysis was used to evaluate the consistency of the MRCP image quality score by the two radiologists.Taken surgical results as the gold standard，comparison of the accuracy rate in locating gallstones with MRCP examination before and after 3D minutes took ferric ammonium citrate effervescent granules orally.Furthermore，Chisquare test was used in analysing the detection rate of gallstones.ResultsThe quality scores 30 mins after orally taking the ferric ammonium citrate effervescent granules were significantly improved compared with the quality scores before taking the drug；and the consistency of the image quality scoring between the two radiologists was good（P＜0.05）.The gallstone detection rates at hepatic duct，gallbladder，and upper and middle parts of common bile duct were all higher than those of before medication（all P＜0.05）.However，the gallstone detection rate in the lower part of common bile duct after medication did not significantly differ from the rate before medication（P＞0.05）.ConclusionOral administration of the ferric ammonium citrate effervescent granules enables the pancreatic biliary tube anatomy and lesions to be showed more clearly，improves image quality and the accuracy of the gallstone positioning of biliary system，and has an important guiding significance on clinical surgery positioning.

Magnetic resonance cholangiopancreatography；Cholelithiasis；Ferric ammonium citrate；Contast agent

神综经放射述学

10.19300/j.2016.L3682

R575.6+2；R445.2

A

天津市第三中心医院放射科，天津300170

于长路，E-mail：yuchanglu.ok@163.com