肝硬化门静脉高压症患者肝脏血流动力学指标与门静脉压力的相关性研究

杨卫生，郭武华



·论著·

肝硬化门静脉高压症患者肝脏血流动力学指标与门静脉压力的相关性研究

杨卫生，郭武华

目的通过肝脏血流动力学指标与门静脉压力(PVP)的相关性分析，探讨采用多普勒超声无创评估肝硬化门静脉高压症(PHT)患者PVP的可行性。方法选取2012年12月—2014年12月于南昌大学第二附属医院消化内科行经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)介入治疗肝硬化PHT患者30例为PHT组，另于同期选择本院体检健康者30例为对照组。采用多普勒超声检查仪检测受试者肝脏血流动力学指标，包括门静脉主干内径(PVD)、门静脉血流速度(PVV)、门静脉血流量(PVF)、脾静脉主干内径(SVD)和脾静脉血流速度(SVV)。采用Child-Pugh改良分级法评估PHT组患者肝功能；于TIPS中，应用玻璃管水柱测压计测量PHT组PVP。结果PHT组PVD、PVF、SVD大于对照组，PVV、SVV低于对照组(P<0.05)。不同肝功能分级的肝硬化PHT患者PVD、PVV、SVD、SVV比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。肝功能A级、B级、C级肝硬化PHT患者PVP分别为(34.6±2.5)、(41.2±3.6)、(42.0±3.6)cm H2O,差异有统计学意义(F=17.598，P<0.001)；其中肝功能B级、C级患者PVP大于A级患者(P<0.001)。肝功能A级患者PVD与PVP呈正相关(r=0.584,P<0.05),PVV、PVF、SVD、SVV与PVP无直线相关性(r=-0.412、0.270、0.243、-0.328，P>0.05)。肝功能B级患者PVV与PVP呈负相关(r=-0.631,P<0.05)，PVD、PVF、SVD、SVV与PVP无直线相关性(r=-0.171、0.370、0.183、-0.322，P>0.05)。肝功能C级患者PVF与PVP呈正相关(r=0.878,P<0.05)，PVD、PVV、SVD、SVV与PVP无直线相关性(r=0.503、0.472、0.320、0.264，P>0.05)。结论肝脏血流动力学指标PVD、PVV、PVF与肝硬化PHT患者PVP具有一定的相关性，可能是评估PVP的潜在指标。

高血压,门静脉；门静脉压；超声检查,多普勒；血流动力学

杨卫生，郭武华.肝硬化门静脉高压症患者肝脏血流动力学指标与门静脉压力的相关性研究[J].中国全科医学，2016，19(23)：2784-2788.[www.chinagp.net]

YANG W S，GUO W H.Correlation between liver hemodynamic indicators and portal vein pressure in patients with cirrhotic portal hypertension[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2784-2788.

门静脉高压症(PHT)是临床常见的综合征之一，门静脉压力(PVP)的参考范围为6.7～13.3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，若PVP超过13.3 cm H2O或肝静脉压力梯度(HVPG)大于6.7 cm H2O，即可确认为存在PHT[1]。PHT最常见病因为病毒性肝炎、酒精性肝炎等引起的肝硬化[2]。PHT是肝硬化失代偿期患者最为严重的并发症，随着PVP的增加，肝硬化不断进展，最终将导致食管、胃底静脉曲张及破裂出血(EGVB)、腹腔积液、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等并发症[3-4]。有研究表明，肝硬化PHT并发症发生的风险与PVP呈正相关[5-6]。因此，临床对PVP及其血流动力学指标进行客观而准确地评估在肝硬化PHT的诊疗中具有重要意义。本研究通过超声多普勒测量肝脏血流动力学指标，同时经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)直接测量PVP，分析肝脏血流动力学指标与PVP的相关性，探讨通过超声多普勒评估PVP的可行性，为临床监测PVP提供简便、有效、低价、无创的评估方法。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2012年12月—2014年12月于南昌大学第二附属医院消化内科行TIPS介入治疗肝硬化PHT患者30例为PHT组，其中男21例，女9例；年龄30～76岁，平均年龄(49.9±11.7)岁。PHT的诊断主要根据既往史、现病史、临床症状与体征、病因学(如病毒性肝炎标志物的检测)、实验室检查(血常规、血生化等)、内镜检查、腹部CT或超声检查等结果，且经TIPS术中直接测量PVP>13.3 cm H2O确认。排除标准：(1)依据2013年《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》[7]，有TIPS治疗禁忌证；(2)2周内有上消化道出血史，门静脉有血栓形成；(3)有影响血流动力学的药物治疗史(如β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝剂、利尿剂及化疗药物)；(4)既往有影响门静脉血流动力学的手术史(如肝脏手术及脾脏切除术，食管、胃底曲张静脉套扎术或硬化剂注射)；(5)无法或拒绝行TIPS治疗；(6)临床资料不完整。

1.2方法

1.2.1肝脏血流动力学指标检测两组受试者禁食8 h以上，多普勒超声检查仪探头频率为3.5～5.0 MHz，取样容积为2～6 mm，采用腹部血流模式。检测内容包括门静脉主干内径(PVD)、门静脉血流速度(PVV)、门静脉血流量(PVF)、脾静脉主干内径(SVD)和脾静脉血流速度(SVV)，其中PVF =60×π×(PVD/2)2×PVV。

1.2.2肝功能分级采用Child-Pugh改良分级法[8]评估PHT组患者肝功能，收集患者肝性脑病和腹腔积液的严重程度、总胆红素和血清清蛋白水平及凝血酶原时间进行评分，根据5项评分确定等级，5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级。总分愈高，则肝病程度越严重。

1.2.3PVP的测量TIPS中，门静脉穿刺成功后，在行球囊扩张前，沿导丝插入Cobra造影导管至门静脉主干进行压力测定，以腋中线为零点，应用玻璃管水柱测压计测量。

2　结果

2.1PHT组和对照组肝脏血流动力学指标比较PHT组PVD、PVF、SVD大于对照组，PVV、SVV低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2不同肝功能分级的肝硬化PHT患者肝脏血流动力学指标比较不同肝功能分级的肝硬化PHT患者PVF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同肝功能分级的肝硬化PHT患者PVD、PVV、SVD、SVV比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，B级和C级患者PVD大于A级患者，C级患者PVD大于B级患者；B级和C级患者PVV小于A级患者，C级患者PVV小于B级患者；B级和C级患者SVD大于A级患者；B级和C级患者SVV小于A级患者，C级患者SVV小于B级患者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 1Comparison of liver hemodynamic indicators between control group and PHT group

组别例数PVD(mm)PVV(cm/s)PVF(ml/min)SVD(mm)SVV(cm/s)对照组3010.4±0.915.1±0.9766±1206.3±1.015.5±0.9PHT组3016.6±1.89.7±1.91228±16910.8±1.811.6±2.0t值5.8314.2244.8163.3074.593P值<0.001<0.001<0.0010.007<0.001

注：PHT=门静脉高压症，PVD=门静脉主干内径，PVV=门静脉血流速度，PVF=门静脉血流量，SVD=脾静脉主干内径，SVV=脾静脉血流速度

Table 2Comparison of liver hemodynamic indicators among cirrhotic PHT patients of different grades in liver function

肝功能分级例数PVD(mm)PVV(cm/s)PVF(ml/min)SVD(mm)SVV(cm/s)A级1315.2±1.011.5±1.01243±1289.6±0.913.4±1.1B级1017.0±1.2a9.3±0.6a1272±21011.2±1.4a10.8±1.2aC级718.6±1.4ab6.9±0.6ab1136±16012.3±2.1a9.2±0.7abF值20.19688.7391.4738.79840.202P值<0.001<0.0010.247<0.001<0.001

注：与A级比较，aP<0.05；与B级比较，bP<0.05

2.3肝脏血流动力学指标与PVP的相关性分析肝功能A级、B级、C级肝硬化PHT患者PVP分别为(34.6±2.5)、(41.2±3.6)、(42.0±3.6)cm H2O,差异有统计学意义(F=17.598，P<0.001)；其中肝功能B级、C级患者PVP大于A级患者，差异有统计学意义(P<0.001)。肝功能A级患者PVD与PVP呈正相关(r=0.584,P<0.05),PVV、PVF、SVD、SVV与PVP无直线相关性(r=-0.412、0.270、0.243、-0.328，P>0.05)。肝功能B级患者PVV与PVP呈负相关(r=-0.631,P<0.05)，PVD、PVF、SVD、SVV与PVP无直线相关性(r=-0.171、0.370、0.183、-0.322，P>0.05)。肝功能C级患者PVF与PVP呈正相关(r=0.878,P<0.05)，PVD、PVV、SVD、SVV与PVP无直线相关性(r=0.503、0.472、0.320、0.264，P>0.05)。

3　讨论

PHT是指PVP持续升高，其超过20 cm H2O时即有临床意义[9]。PVP取决于门静脉阻力和门静脉血流量，肝硬化PHT患者由于门静脉血流受阻，阻力增加，血流量增加，PVP可以增至30～50 cm H2O[10]。HVPG是PVP最佳的替代指标，也是可供应用的肝硬化患者最佳的单一预后指标[11]，然而HVPG的测量具有创伤性，易误穿入颈总动脉，易导致血栓形成[12]，并非所有的临床中心可将其作为常规检测[13]，从而限制了其临床应用。多普勒超声在临床运用较为广泛，是目前常规用来评价肝硬化患者PVP的方法之一[14]，其无创评估PVP的理论基础主要基于PHT的病理生理机制，即“后向血流说”和“前向血流说”两种学说[15-16]。而肝脏血流动力学多种指标，如门静脉及脾静脉血流量、血流速度及方向、循环阻力、门脉充血指数等，均可通过多普勒超声进行测量，因此为无创评估PVP奠定了理论基础。

本研究结果显示，肝硬化PHT患者PVD、PVF、SVD均大于对照组，提示肝硬化PHT患者内脏处于高动力循环状态，其特征为外周血管阻力和平均动脉压下降，内脏血流量增加，循环血量扩张以及心排量增高等。肝硬化PHT患者存在高动力内脏循环，其维持和加剧了PVP[17]，主要表现为内脏动脉血管阻力降低、PVF增加以及PVP增高；同时，肝硬化PHT患者也存在高动力体循环，主要表现为外周动脉血管阻力降低、心排量增加、心率增快、血压下降。高动力循环不仅在PVP的持续和发展中发挥重要作用，而且是水钠潴留、腹腔积液、肝肺综合征、肝肾综合征发生的重要原因[18]。

本研究结果显示，随着肝硬化分级的升高，肝硬化PHT患者PVD、SVD有增加的趋势；相关性分析表明，仅肝功能A级的肝硬化PHT患者PVD与PVP呈相关性，说明PVD评估肝硬化严重程度具有一定的参考价值，但不是评估PVP的敏感性指标。贺庆红等[19]研究认为，PVD≥16 mm、SVD≥11 mm可作为预测食管静脉曲张破裂出血的警示指标，从而初步判断肝硬化PHT的状态。PVD的检测结果受患者呼吸、体位、体型等因素的影响，也与操作者的技术水平和主观判断有关[20-22]。即使PVD不增大，也不能排除PHT。BOSCH等[23]认为，肝硬化患者代偿期PVP逐渐增加，PVD也会发生代偿性增大，当PVD进入失代偿期后，PVP才开始逐步上升。因此，PVD并不能准确评估PVP的存在。

本研究提示，PVV随肝功能分级的增加而逐渐减慢，与相关研究利用彩色多普勒超声进行门静脉血流速度的检测结果[24-26]一致。由此可见，临床上动态监测PVV对于评估肝硬化PHT患者的PVP及肝脏储备功能具有一定的参考价值。相关性分析表明，仅肝功能B级患者PVV与PVP存在相关性，可见PVV并非评估PVP的敏感性指标。而脾静脉血流动力学指标与PVP的相关性分析表明，SVD、SVV与PVP无直线相关性。

门静脉系统的血流动力学测定是目前应用最广的非侵入性测定技术之一，也是评价药物治疗PHT效果简便可靠的有效手段。王晓峰等[27]认为，肝功能受损严重的肝硬化患者一般难以耐受常规手术，特别是肝功能C级患者，术前应仔细分析患者的血流动力学变化特点，设计合理的手术方式，从而减少并发症的发生风险，预防再出血。本研究发现，肝硬化PHT患者PVF大于对照组。肝硬化时，肝脏对去甲肾上腺素等物质清除能力降低，以及交感神经兴奋性增加，导致心脏收缩增强，心排量增加。而在外周血中一氧化氮(NO)、前列腺环素(PGI2)等扩血管因子水平增加，同时血管对缩血管物质的反应性降低，导致内脏小动脉扩张，形成内脏高动力循环状态[27]。此时内脏血管充血，PVF增加，PVP持续升高，形成PHT。因此，PVF增加是维持和加剧PVP的重要因素。

刘明涛等[28]进行的病例对照研究显示，各肝硬化分级的PHT患者PVF与PVP均具有相关性(r=0.739、0.572、0.618)。而在本研究中，肝功能C级的肝硬化PHT患者PVF与PVP呈强相关性(r=0.878)，而在肝功能A、B级的患者中未发现两者的相关性，与刘明涛等[28]研究结果不同，可能与纳入患者肝硬化病因及样本量有关。

多普勒超声作为评估肝硬化PHT的方法，具有简便、有效、低价、无创等特点，其发展前景可观，有望成为肝硬化PHT无创诊断的发展方向之一[29]。由于本研究样本量有限，检测的指标亦较少，在一定程度上影响了结果的准确性。在下一步的研究中，需进行大样本的前瞻性研究，合理增加检测指标，探寻能够客观、准确反映PVP的指标。

作者贡献：杨卫生进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；郭武华进行课题设计与实施、评估、质量控制，并对论文进行审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Correlation Between Liver Hemodynamic Indicators and Portal Vein Pressure in Patients With Cirrhotic Portal Hypertension

YANGWei-sheng，GUOWu-hua.

DepartmentofGastroenterology,theSecondPeople′sHospitalofJingdezhen,Jingdezhen333000,China

GUOWu-hua,DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006,China；E-mail：guowuhua@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the correlation between liver hemodynamic indicators and portal vein pressure(PVP) and explore the feasibility of Doppler ultrasound in the noninvasive assessment of PVP in patients with cirrhotic portal hypertension(PHT).MethodsFrom December 2012 to December 2014,we enrolled 30 patients whoP<0.05).Cirrhotic PHT patients with different liver function grades were significantly different in PVD,PVV,SVD and SVV(P<0.05).PVP of cirrhotic PHT patients of grade A,grade B and grade C was(34.6±2.5),(41.2±3.6),(42.0±3.6) cm H2O respectively,and the differences were significant(F=17.598，P<0.001);patients of grade B and grade C were higher than patients of grade A in PVP(P<0.001).For patients of grade A in liver function,PVD was positively correlated with PVP(r=0.584,P<0.05),and PVV,PVF,SVD and SVV had no linear correlation with PVP(r=-0.412,0.270,0.243,-0.328;P>0.05).For patients of grade B in liver function,PVV was negatively correlated with PVP(r=-0.631,P<0.05),and PVD,PVF,SVD and SVV had no linear correlation with PVP(r=-0.171,0.370,0.183,-0.322;P>0.05).For patients of grade C in liver function,PVF was positively correlated with PVP(r=0.878,P<0.05),and PVD,PVV,SVD and SVV had no linear correlation with PVP(r=0.503,0.472,0.320,0.264;P>0.05).ConclusionLiver hemodynamic indicators,including PVD,PVV and PVF,have certain correlation with PVP of cirrhotic PHT patients and may be potential indexes for the evaluation of PVP.

TIPS treatment for cirrhotic PHT in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University as PHT group,and enrolled 30 healthy people who

physical examination in the same period in the hospital as control group.Doppler ultrasonic tester was adopted to determine the hemodynamic indicators of liver including PVD,PVV,PVF,SVD and SVV.Child-Pugh grading was used to evaluate the liver function of patients in PHT group;during TIPS,PVP of patients in PHT group was measured by glass tube manometer.ResultsPHT group was higher in PVD,PVF and SVD and lower in PVV and SVV than control group(

Hypertension,portal； Portal pressure； Ultrasonography,Doppler； Hemodynamics

国家自然科学基金资助项目(91029720)

333000江西省景德镇市第二人民医院消化内科(杨卫生)；南昌大学第二附属医院消化内科(郭武华)

郭武华，330006江西省南昌市，南昌大学第二附属医院消化内科；E-mail：guowuhua@aliyun.com

R 657.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.009

2015-10-25；

2016-04-28)