鼻内镜下电凝止血联合中药吹鼻治疗隐匿区鼻出血临床观察

吴俊慧 任全伟 雷霞（重庆市中医院，重庆400021）

鼻内镜下电凝止血联合中药吹鼻治疗隐匿区鼻出血临床观察

吴俊慧 任全伟 雷霞△
（重庆市中医院，重庆400021）

目的观察鼻内镜下双极电凝止血联合中药吹鼻治疗隐匿区鼻出血的临床疗效。方法80例患者随机数字表法分为观察组与对照组，各40例。观察组采用鼻内镜下双极电凝止血联合中药（三七粉）吹鼻进行治疗。对照组采用鼻内镜下双极电凝止血联合鼻腔填塞进行治疗，比较两组治疗后手术相关指标、预后及生活质量评分等差异。结果观察组术中出血量、手术时间均明显短于对照组（P＜0.05），而止血时间两组比较差别不大（P＞0.05）。治疗后观察组首次出血时间、术后3个月内鼻出血次数均短于对照组（均P＜0.05）。观察组主观嗅觉减弱率低于对照组（P＜0.05）。治疗后观察组躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态等生活质量评分均高于对照组（P＜0.05）。结论鼻内镜下双极电凝止血联合中药吹鼻治疗隐匿区鼻出血可减少患者术中出血量、缩短手术时间、防止术后复发和改善嗅觉，提高患者生活质量。

鼻出血电凝止血三七中药吹鼻鼻内镜检查

隐匿区鼻出血又被称为顽固性鼻出血［1］、难治性鼻出血［2］，是指鼻镜、额镜、鼻内镜检查难以发现的鼻腔解剖死角的出血，属中医学“鼻衄”范畴。隐匿区鼻出血病情凶险且难以准确找到出血点，是耳鼻喉科急症之一［3］，如处理不及时或不当可致严重并发症甚至窒息死亡，常用止血方法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、动脉栓塞、动脉结扎等，盲目鼻腔填塞可给患者带来极大的痛苦，而动脉栓塞、动脉结扎等方法经济成本较高。如何有效止血、减少副损伤及提升患者生活质量仍是耳鼻喉科医生急需解决的问题。本研究采用鼻内镜下双极电凝止血联合中药吹鼻治疗隐匿区鼻出血40例，取得良好疗效。现报告如下。

1　资料和方法

1.1病例选择所选病例均为单侧发病，排除因肝肾功能异常和严重血液疾病而导致鼻出血者。

1.2临床资料选取2010年1月至2015年12月重庆市中医院耳鼻喉科就诊的隐匿区鼻出血患者80例，年龄19～87岁；病程1～7 d。按随机数字表法分为观察组与对照组各40例。观察组男性24例，女性16例；年龄（39.41±9.57）岁；病程（1.13±6.67）d。对照组男性23例，女性17例；年龄（40.82±8.26）岁；病程（1.82±5.47）d。两组年龄、性别和平均病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3治疗方法所有患者端坐位，鼻内镜下取出鼻腔填塞物，用吸引管吸出鼻腔及鼻咽部残留血凝块、血性分泌物。用浸有1%丁卡因加1%肾上腺素的棉片收缩鼻腔，根据棉片血染情况大致判断出血部位。鼻内镜下发现确切出血点后，以双极电凝处理出血点，治疗时间为2～3 s，使组织凝固即可。如遇出血部位隐匿，器械无法到达时，可用鼻中隔剥离子将中、下鼻甲骨折移位，扩大操作空间。出血汹涌无法看清出血点者，先以棉片压迫，沿出血方向边吸引边撤棉片。若发现动脉性出血点，先在出血血管周围环形烧灼，最后再处理血管断端。对未发现确切出血点者，可直接在后鼻孔上方1～1.5 cm（蝶腭动脉）处电凝。观察组患者电凝止血后，以直径0.3 cm吸引管前端沾取0.1 g三七粉，吸引管后端接波氏球球囊，在鼻内镜引导下，将吸引管前端对准电凝后的出血点，挤压波氏球球囊，使三七粉均匀黏附于鼻黏膜表面，同法于手术结束后的48 h内分早、中、晚，各中药吹鼻1次。对照组电凝止血后予适当大小膨胀海绵进行加固填塞，膨胀海绵填塞48 h后取出。

1.4观察指标1）手术相关指标：两组治疗术中出血量、止血时间及手术时间。2）预后情况：两组治疗后首次出血时间、术后3个月内鼻出血次数以及主观嗅觉减弱例数。3）生活质量综合评分：参考生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）［4］，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4方面，其分值越高，生活质量越好。

1.5统计学处理应用SPSS22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术相关指标比较见表1。结果示，观察组术中出血量、手术时间均明显短于对照组（P＜0.05），而止血时间两组比较差别不大（P＞0.05）。

表1　两组手术相关指标比较?

2.2两组预后及主观嗅觉减弱情况比较见表2、表3。结果示，观察组治疗后首次出血时间、术后3个月内鼻出血次数均短于对照组（均P＜0.05）。观察组主观嗅觉减弱率低于对照组（P＜0.05）。

表2　两组预后情况比较?

表3　两组主观嗅觉减弱比较（n）

2.3两组生活质量综合评分比较见表4。结果示，治疗后观察组躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态等生活质量评分均高于对照组（P＜0.05）。

表4　两组治疗后生活质量综合评分比较（±s）

表4　两组治疗后生活质量综合评分比较（±s）

组别社会功能物质生活状态观察组59.17±4.39△52.89±6.26△对照组45.29±5.25 34.51±3.55 n 40 40躯体功能心理功能65.61±8.40△67.84±6.72△47.35±4.46 46.41±3.61

3　讨论

隐匿区鼻出血，其出血点多位于鼻腔深部或鼻腔解剖结构死角，位置隐蔽、深在，若同时合并鼻中隔不规则偏曲、中鼻甲反折、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等则会进一步增加查找出血点的难度［5］，有效借助直径较细的耳镜或将中、下鼻甲骨折移位、适当放宽鼻中隔矫正术的适应证有助于查找隐匿出血点，但出血静止期血管断端回缩或经多次填塞导致黏膜弥漫性出血、进行期出血持续增多导致镜头沾染等因素又进一步增加出血点查找的难度。部分患者因长期、反复鼻出血和多次鼻腔填塞而无法正常工作、产生情绪疾病［6］，给患者带来较大痛苦且增加了鼻腔甚至颅脑感染风险，对高龄合并心脑血管疾病者可由于鼻腔填塞而导致缺氧、加重病情［7］。正因如此，如何有效止血的同时减少副损伤及提升患者术后生活质量仍是耳鼻喉科医生急需解决的问题［8-11］。

鼻出血属中医学“鼻衄”范畴，鼻衄最早见于《内经》，始称“衄”，如《灵枢·百病始生》“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。中药吹鼻是中医外治法治疗鼻出血的有效方式，在传统方法的操作过程中由于器械和视野的限制，仅应用于前鼻孔出血的治疗。本研究对中药吹鼻进行适当改良，借助鼻内镜的引导，选用前端沾有三七粉的吸引管对准电凝后的出血点进行吹鼻，起到良好疗效。三七在《中药大辞典》（1997年版）明确指出“三七功用补血，去瘀损，止血衄，能通能补，功效最良，是方药中之最珍贵者。三七生吃，去瘀生新，消肿定痛，并有止血不留瘀血，行血不伤新血的优点；熟服可补益健体”。其所含三七素具有较好水溶性，能明显增加血小板数量［12-14］，诱导血小板凝血而缩短凝血时间。

本研究结果示，观察组术中出血量、手术时间均少于对照组，因为可能与对照组采用鼻腔填塞，而隐匿区鼻出血的特殊出血位置导致鼻腔填塞过程不可避免的进一步损伤鼻黏膜和增加手术时间，甚至导致电凝后的出血点再次出血有关。观察组术后首次出血时间、术后3个月内鼻出血次数以及主观嗅觉减弱率均优于对照组。鼻出血治疗过程中易出现病变血管封闭不佳，可致出血时间延长且出血量增加［15］，三七能明显增加血小板数量，使凝血时间缩短，同时中药吹鼻治疗方法有无碍于鼻腔通气的特点，从而使观察组预后明显优于对照组。隐匿区鼻出血患者因反复的鼻出血和鼻腔填塞，对再次鼻腔填塞大多存在心理及情绪障碍，直接导致其生活质量下降，观察组治疗方案的无创性更易于被患者接受，对照组术后鼻腔填塞及填塞物取出时的二次损伤风险进一步降低患者生活质量，这是观察组患者术后生活质量评分显著高于对照组的主要原因。

综上所述，鼻内镜下电凝止血联合改良式中药吹鼻法治疗隐匿区鼻出血的疗效较好，其可减少术中出血量、缩短手术时间，同时中药吹鼻法操作过程相对无创性和吹鼻药物止血作用，可有效降低鼻腔填塞所带来的二次损伤风险，从而防止术后复发及改善患者嗅觉，提高患者生活质量。

［1］王惠亭，桑建中，张国正.鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）：694-695.

［2］杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-363.

［3］Reaven D，Kharasch M，Pettineo C，etal.Managementof posteriorepistaxis［J］.Acad EmergMed，2008，15（6）：585.

［4］佚名.生活质量综合评定问卷［J］.临床荟萃，2009，24（9）：763.

［5］刘建设，钟刚，王彦君.鼻内镜下治疗难治性鼻出血163例回顾性分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（11）：590-592.

［6］傅则名，文连姬，赵胤，等.Nd：YAG激光治疗耳鼻咽喉囊肿123例疗效观察［J］.激光杂志，2014，35（2）：73.

［7］Harvey RJ，Kanagalingam J，Lund VJ.The impact of septodermoplasty and potassium-titanyl-phosphate（KTP）laser therapy in the treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis［J］.American Journal of Rhinology，2008，22（2）：182-187.

［8］刘明德，刘成华.中西医结合治疗顽固性鼻出血30例［J］.中国中医急症，2006，15（7）：791-792.

［9］王丽，王丽华，周玉英.顽固性鼻出血发病特征及临床分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（9）：649.

［10］刘刚，邓雅玲，杨海刚，等.鼻内镜下激光、微波和电凝治疗顽固性鼻出血有效性的随机对照试验［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（1）：34.

［11］唐晓旭，李佳莉.难治性鼻出血临床治疗研究进展［J］.人民军医，2015，58（8）：952.

［12］徐冬英，潘会君.三七止血作用的研究进展［J］.现代医药卫生，2008，24（2）：224-225.

［13］李冠烈.三七的现代研究与进展［C］.第5次中西医结合新进展学术研讨会，2007.

［14］王珍，杨靖立，宋书杰，等.三七素对凝血功能的影响及止血机制［J］.中国新药杂志，2014，23（3）：356.

［15］Vreman S，Wiemer P，Keesler R I.Bleeding in the subarachnoid space：a possible complication during laser therapy forequine progressive ethmoid haematoma［J］.Tijdschrift Voor Diergeneeskunde，2013，138（138）：30-33.

R765.23文献标志码：B

1004-745X（2016）07-1425-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.055

（电子邮箱：2158699255@qq.com）

2016-05-04）