自拟清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗急诊呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）的临床疗效

2016-08-19邹外龙周绍文刘仲楠航天中心医院北京100049

中国中医急症 2016年7期

邹外龙周绍文刘仲楠（航天中心医院，北京100049）

邹外龙周绍文刘仲楠
（航天中心医院，北京100049）

目的观察自拟清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗急诊呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）的临床疗效。方法70例患者按照随机数字表随机分为对照组和治疗组，每组35例，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上给予清气凉营汤鼻饲治疗，观察比较两组患者治疗后的临床疗效和中医证候评分，采用免疫透析比浊法测定C反应蛋白（CRP），采用化学发光法检测白细胞计数（WBC）及降钙素原（PCT），采用电子肺功能仪检查最大自主分钟通气量（MVV）、肺活量（VC）和1秒用力呼气容积（FEV1）。结果治疗组的总有效率为85.71%显著高于对照组的62.86%（P＜0.05）。治疗后两组患者的体征、症状、舌象、脉象及中医证候总积分均降低（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者的CRP、WBC及PCT水平均降低（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。两组患者的MVV、VC及FEV1较治疗前增加（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05）。结论清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗急诊呼吸机相关性肺炎（气营两燔证），可提高治疗有效率，降低中医证候评分，有效抑制炎症反应，改善肺功能。

清气凉营汤呼吸机相关性肺炎气营两燔证C反应蛋白降钙素原

随着呼吸机广泛应用，呼吸机相关性肺炎发病率逐年升高，成为重症监护室常见感染疾病。呼吸机相关性肺炎指机械通气治疗后撤掉呼吸机48 h内发生的新的肺实质的感染性炎症，可延长住院时间，增加医疗费用，使病情恶化，严重影响患者的预后和生活质量［1］。对呼吸机相关性肺炎应尽早选用抗菌药物进行抗感染、化痰、解痉、平喘等治疗，早期正确的抗菌药物治疗对患者的预后至关重要，但不合理的抗菌药物可明显增加患者的病死率［2］。笔者应用清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗急诊呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）取得良好的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择纳入标准：符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》的诊断标准［3］，临床表现和胸部X线或CT检查确诊，中医辨证后确诊为气营两燔证，表现为高热不退，咳嗽痰中带血，烦躁谵语，甚至昏迷，唇色紫，苔黄、口干，舌红绛脉细数［4］。排除标准：呼吸衰竭，毒热壅肺型、毒热内陷型等其他证型，心肝肾严重疾病，合并自身免疫性疾病、急性传染性疾病或精神系统疾病。本研究方案经医院伦理委员会审批并经患者或家属签字同意。

1.2临床资料选取2014年4月至2015年7月在航天中心医院呼吸科监护室接受治疗的急诊呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）患者70例，按照随机数字表法随机分为对照组和治疗组各35例。对照组男性21例，女性14例；年龄26～63岁，平均（47.6±6.5）岁；病程2～ 15个月，平均病程（6.4±3.6）个月。治疗组男性23例，女性12例；年龄23～64岁，平均（48.2±6.7）岁，病程1～16个月，平均病程（6.1±3.8）个月。两组患者在性别、年龄、原发病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组患者常规使用头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星等抗生素，解痉平喘祛痰止咳咳药对症治疗。治疗组在对照组的治疗基础上加用清气凉营汤（生地黄20 g，水牛角30 g，丹参10 g，竹叶10 g，金银花10 g，黄连10 g，连翘10 g，玄参5 g），水煎取汁400 mL，每日1剂，采用鼻饲给药，鼻饲前确认胃管在胃内并无胃内容物潴留，以低流速开始，根据患者耐受程度逐渐增加，滴速为50～80 mL/h，鼻饲温度保持在35～38℃，鼻饲前检查胃管是否松动、阻塞、脱出等，如胃内残留过多，应暂停，胃内容物过多患者可增加胃动力药物。

1.4观察指标观察治疗前后呼吸、心率、体温、氧合指数、白细胞计数、痰和（或）血培养结果，胸部X线或CT。观察患者的体征、症状、舌象、脉象，用证候积分法表示，积分标准1项记2分，最高8分，分值越高，病情越严重。治疗前后抽取患者肘静脉血5mL，室温下离心分离血清。-80℃低温冰箱保存。采用免疫透析比浊法测定C反应蛋白（CRP），采用化学发光法检测白细胞计数（WBC）及降钙素原（PCT）水平。采用电子肺功检查仪检测最大自主分钟通气量（MVV）、肺活量（VC）和1秒用力呼气容积（FEV1）评定患者的肺功能。

1.5疗效标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》的疗效标准及《中药新药临床研究指导原则》制定［5］。临床体征、症状及各项检查均恢复正常，中医证候积分较少80%及以上为治愈；临床体征、症状基本消失，各项检查指标大部分恢复正常，中医证候积分较少60%～79%为有效；临床体征、症状有所改善，各项检查指标改善不明显，中医证候积分较少30%～49%为稳定；临床体征、症状及各项检查均未恢复正常，甚至加重，中医证候积分较少小于30%为无效。

1.6统计学处理应用SPSS19.0统计数据分析。计数资料应用χ2检验；计量资料采用t检验。P《0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较见表1。治疗组的总有效率显著高于对照组（P《0.05）。

表1　两组临床疗效比较（n）

2.2两组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗后两组患者的体征、症状、舌象、脉象及中医证候总积分均降低（P《0.05），且治疗组优于对照组（P《0.05）。

表2　两组治疗前后中医证候积分比较（分，?

2.3两组治疗前后CRP、WBC及PCT水平比较见表3。治疗后两组患者的CRP、WBC及PCT水平均降低（P《0.05），且治疗组优于对照组（P《0.05）。

表3　两组治疗前后CR P、WB C及PC T水平比较?

2.4两组治疗前后肺功能参数比较见表4。治疗后两组患者的MVV、VC及FEV1较治疗前增加（P《 0.05），且治疗组高于对照组（P《0.05）。

表4　两组治疗前后肺功能参数比较（%，±s）

组别时间FEV1 （n=35）治疗后59.23±17.04*治疗组治疗前40.38±15.67 （n=35）治疗后67.15±18.37*△对照组治疗前41.17±16.37 MVV VC 62.27±16.71*62.27±16.71*50.89±14.97 50.89±14.97 71.31±18.63*△71.31±18.63*△51.03±15.32 51.03±15.32

3　讨论

中医认为呼吸机相关性肺炎的病机是正虚邪实，机械通气后人体防御机制受损，邪毒乘虚而入，痰热蕴肺，肺失清肃。临床表现为痰量增加或为脓性痰，喘息加重，并伴有发热等，属“伤寒”“痰饮”“肺胀”“肺痈”等范畴［6］。中医药以“整体观念，辨证论治”为出发点，对呼吸机相关性肺炎从整体把握，辨证治疗［7］。清气凉营汤具有清热化痰、扶正祛邪功效，符合呼吸机相关性肺炎的病机特点，适用于治疗呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）。本研究发现治疗组的总有效率显著高于对照组，治疗后两组患者的中医证候积分均降低，且治疗组优于对照组。说明清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗急诊呼吸机相关性肺炎（气营两燔证），可提高治疗有效率，降低体征、症状、舌象、脉象及中医证候总评分，临床疗效显著。这是因为清气凉营汤能提高机体正气，抵御邪气入侵，抑制发热反应，减少毛细血管渗透性，在抗感染同时增加机体的免疫功能。

CRP可加强吞噬细胞激活补体而起到清除机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体免疫过程中发挥重要的保护作用［8］。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，在呼吸机相关性肺炎诊断中有较高敏感性［9］。本研究发现，治疗后两组患者的CRP、WBC及PCT水平均降低，且清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗组优于对照组，两组患者的MVV、VC及FEV1较治疗前增加，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义。提示清气凉营汤鼻饲联合抗生素，可降低（气营两燔证）呼吸机相关性肺炎患者的CRP、WBC及PCT水平，抑制炎症反应，提高患者的肺功能，有效改善患者的病情及预后。可能是由于具有清热化痰、扶正祛邪功效的清气凉营汤可标本兼治密切相关。

清气凉营汤方中生地黄清热凉血，养阴生津，有明显的抗炎作用，能抑制毛细血管通透性的增加［10］；丹参活血化瘀止痛，可以降低患者血小板黏附率，增加静脉血管流量，具舒张血管，抑制血液凝固和溶血作用［11］；竹叶用于热病烦渴、胃热呕吐、肺热咳嗽、肺痈吐脓、热淋涩痛；金银花既能宣散风热，还善清解血毒，用于各种热性病效果显著；黄连有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮的功效；连翘清热解毒，散结消肿；玄参清热凉血、滋阴降火、解毒散结，主治温热病热和营血。全方共奏清热化痰、扶正祛邪的功效之功，是治疗呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）的有效方剂［12］。

综上所述，清气凉营汤鼻饲联合抗生素，可提高呼吸机相关性肺炎（气营两燔证）的治疗有效率，降低患者的中医证候评分，降低患者的CRP、WBC及PCT的炎症水平，提高MVV、VC及FEV1肺功能指标，临床疗效确切。

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