模拟案例结合PBL教学在高级心血管生命支持教学中的应用

方珊娟，聂绍平，王春梅

• 论著 •

模拟案例结合PBL教学在高级心血管生命支持教学中的应用

方珊娟1，聂绍平1，王春梅1

目的 探讨模拟案例结合以问题为中心的教学法（PBL）在医学生高级心血管生命支持（ACLS）教学中的效果。方法 选择2014年9月～2015年6月在北京安贞医院实习的2010级临床医学专业学生60例作为研究对象，男性36例，女性24例。随机分为对照组（30例）和实验组（30例）进行ACLS培训，对照组采用传统的教学法，实验组采用模拟案例结合PBL教学法，培训结束后，进行理论考核、现场模拟考核、团队表现的评估。结果 模拟案例结合PBL教学的实验组医学生培训后理论成绩较对照组显著升高［（87.1±6.3）分 vs. （78.1±9.9）分］，现场模拟考核成绩也较之显著升高［（84.1±9.5）分vs. （73.4±9.1）分］，差异有显著统计学意义（P均＜0.01）。实验组医学生培训后，领导和团队协作、言语信息交流、互动表现监督均较对照组显著升高（P均＜0.01）。结论 模拟案例结合PBL教学法进行ACLS培训，可以显著提高医学生ACLS的教学效果。

高级心血管生命支持；PBL；模拟教学；案例教学

心脏骤停是全世界最致命的公共健康问题之一，在院内抢救中，其存活率较低［1］。高级心血管生命支持（ACLS）是心搏骤停抢救生命链中的重要一环，是每一位临床医师都必须熟练掌握的技能，是急诊医学的临床教学中的热点和难点。ACLS主要是在基础生命支持（basic life support，BLS）基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。不仅要求掌握相关理论知识，还要落实到临床实践能力上，切实做到提高心跳骤停患者的存活率［1］。

既往的研究发现，通过强化模拟训练的教学模式可以提高心肺复苏的教学效果，可提高学生对操作技能的掌握程度，加强学生在心肺复苏时团队合作精神［2］。但是，ACLS技能的教学内容丰富且复杂，在临床实际应用时需要结合具体病情进行综合考虑和分析，单纯的教学往往效果不理想，学生难以掌握，影响学习效果。以问题为中心的教学法（problem-based learning，PBL）是由美国医学教育改革先驱Barrows教授于1969年首创的一种新的教学模式。PBL是指在临床前期课或者临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。PBL强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而形成解决问题的技能和自主学习的能力［3］。PBL教学模式在我国高等医学教育中尚处于探索和实验阶段，经验不足［4］。目前模拟案例结合PBL教学在急诊ACLS教学中的应用的研究甚少。

本研究旨在观察模拟案例结合PBL教学法进行ACLS培训，是否较传统教学法提高医学生ACLS的教学效果。为急诊医学教学提供指导，进而改进未来的心肺复苏培训课程，从而提高心跳骤停患者的存活率。

1　资料与方法

1.1研究对象和分组干预 选择2014年9月～2015年6月在北京安贞医院实习的2010级临床医学专业学生60例作为研究对象，男性36例，女性24例。所有医学生均通过模拟人进行BLS训练并通过考核，考核分心肺复苏（CPR）、气管插管、电除颤三项，每项成绩满分100分。然后随机分为对照组和实验组进行ACLS培训，对照组采用传统的教学法，实验组采用模拟案例结合PBL教学法，每组30例。所有学生至实习结束时进行理论测试及现场模拟考核，记录成绩。

1.2研究方法 培训及测试以2010年美国心脏协会（AHA）心肺复苏和心血管急救指南为指导［1］。所有学生进行课堂基础理论回顾，多媒体教学录像观看。所有学生均应用带计算机模块的高仿真复苏模拟人练习。对照组和实验组学生分别随机分成5个亚组，每6人为一组，并进行角色分配：1人担任现场指挥、1人负责监测心肺复苏的质量并记录时间及给药、2人轮流胸外按压、电除颤、1人负责气道管理、1人开通静脉通道和给药，完成后进行角色轮换。强调角色间的配合应准确、到位、争分夺秒，最大限度减少胸外心脏按压的中断。

对照组老师可根据实际情况给予学生一定的启发，引导学生完成ACLS的全过程。而实验组则采用模拟案例结合PBL教学，实验组中教师给出经典ACLS 临床病例（如：心肌梗死、尿毒症高钾血症、房室传导阻滞等引起的心搏骤停病例），每个亚组团队进行ACLS抢救过程。实验组教师全程提问，并兼顾扮演患者家属。随后学生进行讨论（包括需要使用的技术、设备、药物以及使用流程、注意事项、心搏骤停的原发病及诊治）；教师对学生的不足之处一一指正，并亲自示范规范流程；师生共同讨论，互相提问讨论，并制定出对这个患者的ACLS救治流程。随后进行角色轮换，继续上述进程，在不同角色扮演中培养团队合作精神［4，5］。

1.3考核指标 包括理论考核、现场模拟考核。①理论考核：培训前后分别进行笔试，满分为100分，均为客观题，时间为15 min。② 现场模拟考核：考试配备两名主考老师、配合ACLS的人员（胸外按压、管理气道、开通静脉通道和给药、负责监测心肺复苏的质量并记录时间及给药）。采用我院自行设计的ACLS操作考核评分表，主要内容包括心脏骤停的诊断处理，心脏骤停后的ACLS，恢复自主循环后的治疗，满分为100分。③团队表现的评估分三方面：领导和团队协作、言语信息交流、互动表现监督［6］，1分最不符合，7分最符合。

2　结果

2.1两组医学生ACLS培训前的操作及理论课成绩比较 两组医学生ACLS培训前的BLS单项技能考核成绩、理论测试成绩比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2两组医学生ACLS培训结束后的考核成绩比较 模拟案例结合PBL教学的实验组医学生培训后理论成绩较对照组显著升高［（87.1±6.3）分 vs. （78.1±9.9）分］，现场模拟考核成绩也较之显著升高［（84.1±9.5）分 vs. （73.4±9.1）分］，差异有显著统计学意义（P均＜0.01）（表2）。

2.3两组医学生ACLS培训结束后团队表现的比较两组学生ACLS培训前领导和团队协作、言语信息交流、互动表现监督能力均较对照组差异无统计学意义（P均＞0.05）。实验组医学生培训后，领导和团队协作、言语信息交流、互动表现监督均较对照组显著升高（P均＜0.01）（表3）。

3　讨论

表1　两组ACLS培训前单项技能及综合演练考核成绩比较（分）

表2　两组医学生ACLS培训结束时的考核成绩比较（分）

表3　两组医学生ACLS培训结束时的团队表现比较（分）

本研究发现应用模拟案例结合PBL教学法对医学生进行ACLS培训，较传统教学法显著提高培训后的理论成绩、现场模拟考核成绩及团队协作能力。模拟案例结合PBL教学法进行ACLS培训，可以显著提高医学生ACLS的教学效果。

PBL教学模式则打破了传统的教学思维，它将基础教学和临床实践相结合，对学生进行启发式教学，主要是一个提出问题-讨论-自学-再讨论-再自学-归纳总结的过程［4］。学生成为学习和教学的主体，教师成为学生学习的指导者或推动者。PBL同传统讲授教学法相比，最明显优点是强调和鼓励学生积极主动地学习，鼓励学生拓宽思路去学习，创造性学习，要求临床专业知识的交融汇合［4，7］。在PBL中教师通过组织学生讨论分析，可以及时掌握学生学习中存在的问题，能针对每个学生的特点做到因材施教，使普遍存在的问题得到比较圆满地解决［4，7］。同时学生在完成了一次基于解决问题的学习之后，返回到问题的初始状态，教学的重点内容在反复循环之后，记忆牢固，理解更深。PBL教学法的介入使教师与学生能在短时间内共同解决关键性问题。此教学方式对培养学生的临床思维具有明显的积极作用。

本研究发现，模拟案例结合PBL教学法，使学生在经历复杂多变的临床情景后，较对照组具有更高的理论成绩、现场模拟考核成绩及团队协作能力，决策水平有了很大提高。模拟案例结合PBL 创设了“问题的情景”，把学习设置到复杂的、有意义的临床抢救情境中，教学中注重启发，以学生为主体。它增强了课堂教学的吸引力，激发了医学生学习的主观能动性、操作练习的积极性，加深了对临床知识的理解和记忆。医学生通过解决问题来学习隐含于问题背后的临床知识，形成解决问题的技能，即形成自主学习的能力，提高了学生的综合分析能力和临床实践能力，锻炼了学生的团队协作能力。

目前国内外关于ACLS的模拟案例结合PBL培训在团队能力培养中的研究并不多见。本研究发现，以团队为形式的模拟案例结合PBL教学实验组较对照组在培训结束时具有更好的团队协作能力和团队合作精神，同时具有更高的理论成绩、现场模拟考核成绩。心肺复苏的成功需要多名医务人员熟练的分工合作，才能在最短的时间内达到最高的效率，从而取得心肺复苏的成功、挽救患者的生命。良好的团队沟通和协作能减少医疗不良事件，提高抢救患者的成功率。PBL为基础的模拟化教学方法，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。本研究的结果提示，在ACLS培训中，以团队为形式的模拟案例结合PBL教学法较传统的培训方法具有明确的优势。因此，在急诊医学的教学中，教师应明确教学思路，构建PBL知识体系。

总之，模拟案例结合PBL教学法开展ACLS规范化培训，有利于医护人员对ACLS技能的掌握，提高急诊医学学生的临床实践能力和团队协作能力，提高心脏骤停患者的抢救成功率。这种教学模式是一种新的高效的ACLS培训模式，在开展急诊医学生ACLS培训技能方面具有很好的优势和效果，值得进一步研究和推广。

［1］ Morrison LJ，Deakin CD，Morley PT，et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations［J］. Circulation，2010， 122（16 Suppl 2）:S345-421.

［2］ 王春梅，覃秀川. 强化模拟训练在急诊心肺复苏教学中的效果［J］.中国循证心血管医学杂志，2013，5（3）:296-8.

［3］ 张东华，高岳，薄红，等. PBL教学法在我国临床教育中的应用及所存在的问题［J］. 中国高等医学教育，2012，（01）:99-100.

［4］ 郝吉庆. PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨［J］. 安徽医药，2011，15（1）:129-31.

［5］ 王欣萍. PBL教学法在国外临床教学中的应用研究［J］. 中国高等医学教育，2010，（5）:105-7.

［6］ Weller J，Frengley R，Torrie J，et al. Evaluation of an instrument to measure teamwork in multidisciplinary critical care teams［J］. BMJ Qual Saf，2011，20（3）:216-22.

［7］ 王伟，唐慎华，李琼，等. PBL教学法在消化内科实习教学中的应用［J］. 中国继续医学教育，2015，7（20）:10-1.

本文编辑：姚雪莉

Application of case-simulated teaching combining problem-based learning in teaching of advanced cardiovascular life support

FANG Shan-juan*， NIE Shao-ping， WANG Chun-mei.*Emergency ＆ Critical Care Center， Beijing Anzhen Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing 100029， China.

FANG Shan-juan， E-mail: fangshanjuan@126.com

Objective To discuss the result of case-simulated teaching combining problem-based learning （PBL） in teaching of advanced cardiovascular life support （ACLS） for medical students. Methods The medical students of grade 2010 （n=60， male 36 and female 24） were chosen from Sept. 2014 to Jun. 2015. All students were divided into control group and test group （each n=30） and given ACLS training. The traditional teaching method was used in control group and case-simulated teaching combining PBL was used in test group. After the training，the reviews on theory assessment， field simulation assessment and team performance were conducted. Results The theoretical achievements were significantly increased ［（87.1±6.3） vs. （78.1±9.9）］ and achievements of field simulation assessment were also significantly increased ［（84.1±9.5） vs. （73.4±9.1）］ in test group compared with control group after the training （all P《0.01）. Compared with control group， the performance of leadership and team coordination， verbal information communication and interactive performance monitoring were significantly improved in test group after the training （all P《0.01）. Conclusion The method of case-simulated teaching combining PBL can significantly improve the teaching results in ACLS training for medical students.

Advanced cardiovascular life support； Problem-based learning； Simulated teaching； Case teaching

R54

A

1674-4055（2016）05-0527-03

国家自然科学基金（81200121）

1100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心

方珊娟，E-mail:fangshanjuan@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.05