复发性自然流产的影响因素分析——来自于美国的一项调查

叶霞燕 叶笑梅 朱 波 沈哓露 郑加永

浙江省温州市人民医院妇产科(350000)

·调查研究·

复发性自然流产的影响因素分析
——来自于美国的一项调查

叶霞燕 叶笑梅 朱 波 沈哓露 郑加永*

浙江省温州市人民医院妇产科(350000)

目的：探讨复发性自然流产(RSA)的常见影响因素，为其防治提供依据。方法: 使用2011～2013年美国疾病预防和控制中心(CDC)开展的一项有代表性的全国横断面调查的数据；调查对象是生活在美国的15～44岁女性，调查内容包括了与妊娠、避孕、不育、性生活有关的行为。选取其中1706人进行分析，其中RSA组201人，对照组1505人。结果: 多因素logistic分析结果显示，年龄、曾有排卵或月经问题、曾患性传播疾病(STD)和人工流产次数与RSA存在相关。年龄≥40岁的女性发生RSA的风险是年龄<20岁的女性的4.06倍(OR=4.06，95%CI：1.117～14.062)。有过1次人工流产的女性发生RSA的风险是没有人工流产的3.28倍(OR=3.277，95%CI：1.798～5.972)。患有排卵或月经问题、性传播疾病更容易发生RSA，OR值分别为1.647(95%CI：1.002～2.707)和2.299(95%CI：1.029～5.133)。结论: 年龄≥40岁的孕妇是RSA的高危人群。应积极治疗STD等相关疾病、避免多次人工流产，以降低RSA的发生。

复发性自然流产；影响因素；人工流产；生殖道感染；美国

复发性自然流产(RSA)，又称为习惯性流产，它是指连续发生≥3次自然流产。由于连续发生2次自然流产以后发生第3次的概率>50%，因此近年来有学者把连续发生≥2次的自然流产也定义为RSA[1]。RSA约占总妊娠数的2%～5%，占自然流产总数的15%左右[2-3]。有研究报道，英国RSA发生率为0.6%～2.3%[4]，美国RSA的发生率为0.5%～3%[5]。RSA的病因复杂、机制尚不明确，本研究通过分析美国CDC网站上提供的公开数据库，探讨生育史、行为习惯和既往的疾病史与RSA发生之间的关联，为预防和治疗RSA提供依据。

1 材料与方法

1.1 数据来源及研究对象

本研究使用的数据来自于2011～2013年美国CDC开展的一项有代表性的全国横断面调查,家庭成长国家调查(National Survey of Family Growth, NSFG)。NSFG的调查对象是生活在美国的15～44岁男性和女性，调查内容包括与妊娠、避孕、不育、性生活有关的行为和结果。共调查5601名女性，包括非裔美国人、白人、西班牙裔人和其他人种。数据通过个人访谈方式收集，具体的实施方案和相关变量的定义已在美国CDC的网站或已发表的文献中公布[6-7]。本研究纳入标准为过去5年内发生过≥2次自然流产、或有过活产史的女性做为研究对象，分析与RSA有关的影响因素。其中RSA组201人，对照组1505人，共计1706人。

1.2 研究方法

结局指标：过去5年内发生过≥2次自然流产；主要的影响因素包括：人口学特征、生育史和流产史、疾病史以及吸烟和饮酒等生活习惯。其中吸烟分组为：从不吸烟和吸过烟(无论平均每天吸烟是多少根)；饮酒分组为：从不饮酒和饮酒(≥每周1次)。各种疾病的诊断标准：是否曾有医务工作者告知患有该种疾病。

1.3 统计分析

本次研究资料采用SPSS18.0软件包进行统计分析。在单因素分析中，计数资料的组间比较采用χ2检验；采用二分类logistic回归进行自变量筛选并进行多因素分析，探索各种影响因素与RSA发生之间的关联。多因素分析时变量入选标准为0.05，剔除标准为0.10，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组基本特征

所有研究对象年龄的中位数为29岁，最大的45岁，最小的15岁。RSA组与对照组在年龄、种族、学历、BMI、吸烟和饮酒几个方面均无统计学差异。但是未婚或离异人群发生RSA的比例高于已婚人群(P=0.013)，未生育过孩子的女性发生RSA的比例高于生育过孩子女性(P<0.01)。见表1。

表1 两组妇女基本情况比较[例(%)]

(接下表)

(接上表)

变 量 对照组(n=1505)RSA组(n=201)合计*χ2PBMI(kg/m2)1.9150.590 <25491(36.9)66(37.1)557(37.0) 25～29359(27.0)49(27.5)408(27.1) 30～35242(18.2)26(14.6)268(17.8) ≥35237(17.8)37(20.8)274(18.2)吸烟1.1530.283 否173(33.8)24(27.9)197(32.9) 是339(66.2)62(72.1)401(67.1)饮酒0.8190.365 否1271(84.6)165(82.1)1436(84.3) 是232(15.4)36(17.9)268(15.7)

*部分指标存在数据缺失，表中百分比为有效构成比

2.2 疾病史和流产史与RSA的相关分析

曾患糖尿病、子宫平滑肌瘤和子宫内膜异位症与发生RSA无相关；曾患盆腔炎、有排卵或月经问题、有性传播疾病(STD)和人工流产次数与RSA相关。见表2。

表2 疾病史和流产史与RSA的相关分析[例(%)]

*部分指标存在数据缺失，表中百分比为有效构成比

2.3 RSA多因素分析

在调整了婚姻状况、种族、学历和现有孩子数量后，多因素logistic分析结果显示，年龄、曾有排卵或月经问题、曾患STD和人工流产次数与RSA相关。年龄越大越容易发生复发性自然流产。年龄在20～29岁和30～39岁的女性与年龄<20岁的相比，发生RSA的风险无统计学差异；而年龄≥40岁与<20岁的女性相比，发生RSA的风险增加3.06倍(95%CI：1.1174～14.062)。人工流产次数越多，越容易发生RSA。有过1次人工流产的女性发生RSA的风险是无人工流产史的3.28倍(95%CI：1.798～5.972)，而有过≥2次人工流产的女性发生RSA的风险是无人工流产史的16.81倍(95%CI：8.904～31.745)。患有排卵或月经问题、STD更加容易发生RSA，比值比分别为1.647(95%CI：1.002～2.707)和2.299(95%CI：1.029～5.133)。见表3。

表3 RSA的多因素分析

3 讨论

本研究资料分析表明高生育年龄是RSA的危险因素，其中年龄≥40岁的孕妇是RSA的高危人群。随着年龄的增加，卵巢功能逐步衰退、优质卵子减少，增加了胚胎染色体异常的机率。子宫环境和激素条件的逐渐变化也影响着胚胎和胎儿的生长发育，从而易发生RSA。研究发现，年龄40岁的女性常常伴有多个RSA的危险因素存在。刘玉昆[8]等选取125例复发性自然流产女性，对其胚胎绒毛染色体核型进行分析，结果显示年龄≥35岁的患者中有60.9%发生绒毛染色体异常，显著高于年纪<35岁的39.2%，这表明高龄是造成胚胎染色体异常的高危因素。此外，随着年龄的增加，孕妇接触外界环境中有毒害物质的机会越来越多，时间也越来越长，这也可能导致RSA的发生[1]。丹麦的一项研究表明[9]，30～34岁与35～39岁的女性相比，RSA的发生率基本相同(约38%～40%)，而40～44岁人群自然流产的发生率( 70%)显著高于前2个年龄段的女性。

本研究表明有人工流产史是自然流产发生的危险因素。虽然国内的一些研究发现，人工流产并未增加发生自然流产的危险性[10-11]，但是人工流产的并发症可能导致RSA发生。临床上常见的人工流产并发症包括：①人工流产不全、致病菌感染引起的子宫内膜炎、附件炎及盆腔炎等、宫腔积血、宫腔粘连；②慢性盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症及生殖免疫抗体出现，继而导致不孕症或流产率增高等。很多女性未正确认识到人工流产的危害，不注意避孕，尤其未成年人对此知之甚少，术后也不注意休息，容易给以后生育带来危害。

本研究发现曾患STD的女性容易发生RSA。有研究发现[12]与自然流产有关的病原体包括：弓形虫、病毒感染(单纯疱疹病毒、人微小病毒和人免疫缺陷病毒等)、沙眼衣原体、人支原体、梅毒螺旋体、单核细胞增多性李斯特氏菌等。因此，妊娠前后应注意检测与生殖道感染有关的病原体，防止自然流产的发生。

本研究未发现吸烟和饮酒与发生RSA存在显著性关联，这可能是由于本研究没有对吸烟和饮酒做进一步的频率分级，仅能说明轻度吸烟和饮酒与发生RSA没有显著性关联。而重度吸烟和饮酒可能导致RSA的发生[13]。本研究也未发现种族、BMI以及曾患糖尿病等其他疾病与RSA有关联。因此可以认为，虽然RSA与外界环境以及行为习惯存在着关联，但是遗传、免疫因素以及感染等因素对RSA发生的影响更大。本研究发现年龄较大、人工流产次数较多、曾患有STD和曾有排卵或月经问题的女性发生RSA的可能性较高，应采取积极的治疗和预防措施以防止RSA的发生。然而，本研究尚存在一些不足：①本次调查的数据为横断面调查，难以确定影响因素的因果关系；②本次调查的数据为国外人群的数据，应用到中国人群时需谨慎，如该人群中已婚者的比例与我国人群存在较大差异[13]。

随着我国计划生育政策的调整，收集有关避孕节育和妊娠等生殖健康信息，对评估我国计划生育政策和人群健康至关重要。因此，提示我们可以借鉴美国CDC的经验，开展全国性的生殖健康调查，在大数据时代更好地为群众的生殖健康服务。

致谢：感谢美国COC提供的公开数据库(NSFG)[6]。

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[6] USCDC. [OL][Aug. 02 2015]http://www.icpsr.umich.edu/icpsradmin/nsfg/dataset?number=1&studyNumber=9998.

[7] Public use data file documentation 2011-2013 National Survey of Family Growth User's Guide. Hyattsville, U.S. Department of Health and Human services, 2014.

[8] 刘玉昆, 刘梅兰, 杜涛, 等.不同年龄和流产次数的复发性流产患者绒毛染色体核型分析[J].现代妇产科进展.2012, 21(12): 925-928.

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[责任编辑：董 琳]

Study on influence factors of recurrent spontaneous abortion

YE Xiayan, YE Xiaomei, ZHU Bo, SHEN Xiaolu, ZHENG Jiayong

DepartmentofObstetricsandGynecology,People'sHospitalofWenzhou,Zejiang, 325000

Objective: To explore the common influence factors of recurrent spontaneous abortion (RSA), and to provide evidence for preventing and treating RSA. Method: The included data was came from the database of the representative national cross sectional study carried out by CDC(Centers for Disease Control and Prevention)of the United States from 2011 to 2013, which had focused on America women at 15 to 44 years old. The contents of the study were related to pregnancy, contraception, infertility and sex. The information of 1706 women was analyzed. 201women were in RSA group and 1505 women were in control group. Result: The logistic regression analysis showed that RSA was relevant to women age, ovulation and menstruation problem, history of sexually transmitted diseases, and the number of abortion. The risk of RSA in women at older age(> 40 years old)was 4.062 time of that of younger women(<20 years old)( OR=4.062，95%CI：1.1174-14.062). The risk of RSA of women with at least once abortion was 3.28 time of that of women without abortion(OR=3.277，95%CI：1.798-5.972). Women with ovulation or menstrual diseases had higher risk of RSA (OR=1.647,95%CI：1.002-2.707 and OR=2.299, 95%CI：1.029-5.133). Conclusion: Pregnant women over 40 years old had higher risk of RSA. In order to reduce the occurrence of RSA, sexually transmitted diseases and other related diseases should be actively treated, and repeated abortion should be avoided.

Recurrent spontaneous abortion，Influencing factor, Induced abortion, Sexually transmitted diseases

2015-08-08

2016-05-12

*通讯作者：wryzheng@126.com

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.06