腹腔镜下输卵管吻合的meta分析

林 忠 卢坤彬 陈晶晶 朱雪红

1.广西壮族自治区柳州市妇幼保健院(410012)；2广西中医药大学；3.广西壮族自治区南宁市爱尔眼科医院

·专题研究·

腹腔镜下输卵管吻合的meta分析

林 忠1卢坤彬2*陈晶晶3朱雪红2

1.广西壮族自治区柳州市妇幼保健院(410012)；2广西中医药大学；3.广西壮族自治区南宁市爱尔眼科医院

目的：系统评价腹腔镜下输卵管吻合手术治疗输卵管堵塞的疗效。方法：以“输卵管堵塞”、“腹腔镜”等关键词检索2015年6月前Pubmed数据库、Springer数据库、Wiley online library数据库、science Direct 数据库、重庆维普中文科技期刊数据库、万方数据库、中国知网全文期刊数据库等。依据Cochrane系统评价方法,应用系统评价专用软件RevMan 5.2对所提取的数据进行Meta分析。结果：共纳入5篇符合要求的随机对照试验文献。共计306例患者，其中腹腔镜手术(输卵管堵塞切除术+输卵管端端吻合术)154例(腹腔镜组),开腹手术(输卵管堵塞切除术+输卵管端端吻合术)152例(开腹组)。meta分析显示:在输卵管堵塞治疗中,与开腹组比较,腹腔镜组住院时间短(MD=-2.54, 95%CI：-3.59～-1.48,P<0.00001);手术时间相近(MD=7.55, 95%CI：-31.97～47.07,P=0.71>0.05);术后输卵管通畅率高(OR=3.48, 95%CI：1.32～9.19,P=0.01<0.05);术后妊娠率高(OR=1.78,95%CI：1.09～2.92,P=0.02<0.05)。结论：在输卵管堵塞治疗中，腹腔镜手术更具有可靠的疗效及安全性。

输卵管堵塞；腹腔镜；开腹手术；meta分析；随机对照试验；输卵管吻合术

输卵管堵塞是常见的妇科疾病，是造成女性不孕的重要因素之一，约占不孕患者的30%，近年来呈逐渐上升趋势[1-2]。开腹行输卵管吻合术是传统的治疗方式，有其固有的局限性。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜行输卵管吻合术逐渐显现其优势。然而，在输卵管堵塞患者术后妊娠率方面，目前仍有对腹腔镜手术治疗相对开腹手术的疗效优越性及安全性的质疑。本研究采用Cochrane系统评价的方法，通过meta分析评估腹腔镜在输卵管堵塞治疗上的疗效性与安全性,以期为指导临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：2015年6月前关于腹腔镜手术行输卵管吻合患者的临床随机对照试验(RCT)的文章，文种限中、英文。②研究对象：患者需明确诊断为输卵管堵塞且有妊娠需求。③干预措施：以腹腔镜手术为观察组，开腹手术为对照组。

1.1.2 排除标准 重复性报告文章；存在研究设计缺陷、质量差文章；数据不完整、结局效应不明确的文章。

1.2 检索策略

计算机检索重庆维普中文科技期刊数据库，万方数据库，中国知网全文期刊数据库以及Pubmed数据库，Springer数据库、Wiley online library数据库、science Direct数据库，收集 2015年6月前发表的关于腹腔镜手术行输卵管吻合相关的文献(包括会议文献)，手工检索已获的参考文献。检索策略为主题词和自由词结合的原则。中文主题词包括“输卵管堵塞”、“腹腔镜”、“开腹手术”、meta分析、随机对照试验、输卵管吻合术等；英文主题词包括“Tubalanastomosi”、“Tubal blockage”、“laparoscopic”等。

1.3 文献筛选及文献质量评价

由2名评价员根据纳入和排除标准独立筛选文献，而后交叉核对，对难以判断的文献则获取全文后进一步筛查，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方裁决。为避免主观偏倚， 文献筛选时隐藏了作者姓名、文献发表来源，以及刊物名称、年份及国家等信息。采用统一的资料提取各纳入研究的基本资料。由2位评价者参照 Cochrane 手册 5.1.0 的质量评价标准对纳入研究进行质量评价。评估内容包括：采用何种随机分配方法、是否进行分配隐藏、有无采用盲法评价、 有无数据偏倚、 是否选择性报告结果及其他偏倚。各条目评价结果按“是”(低偏倚风险)、“不清楚”及“否”(高偏倚风险) 表示[3-4]。其中文献质量评价见表1。

表1 纳入研究的文献方法学质量评价

1.4 统计分析方法

本系统评价对所纳入研究的疗效和安全性测量指标,采用RevMan 5.2软件进行统计学分析。计量资料选取均数差(MD)及95%可信区间(95%CI)作为效应尺度，二分类变量采用优势比(OR)及其95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。根据结果进行敏感性分析或亚组分析。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况及文献偏倚、敏感性分析

计算机检索重庆维普中文科技期刊数据库文献85篇，万方数据库文献469篇，中国知网全文期刊数据库文献1844篇，Pubmed数据库文献132篇，Springer数据库670篇、Wiley online library数据库552篇、science Direct 数据库1004篇、会议文献10篇，手工检索文献20篇。按照纳入标准及排除标准筛选出5篇文献。所纳入的5篇文献均为临床随机对照试验,共有输卵管堵塞患者306例。其中腹腔镜组154例,开腹组152例。所有腹腔镜手术均由经过培训、经验丰富的临床医生进行。其中3项研究[5-7]对比了腹腔镜和开腹手术时间、住院时间；3项研究[5-6，8]对比了腹腔镜和开腹手术手术后输卵管通畅率；5项研究[5-9]对比了妊娠率。

本研究纳入的5篇对照试验均采用随机方法，但未具体描述随机和隐藏方法,有可能导致选择性偏倚；由于纳入研究均未采用双盲法,因此可能存在实施偏倚；本研究纳入的文献为英文及中文文献,故不能排除与检索相关的偏倚；所有文献均为杂志发表研究，因此有可能存在发表偏倚。纳入的5篇随机对照试验均按照严格的纳入标准，相同的统计学方法，文章相对质量高，敏感性低，结果相对稳定可靠。

2.2 手术时间

3项研究[5-7]描述了腹腔镜和开腹手术时间长短的情况。异质性检验差异存在统计学意义(P<0.01，I2>50.0%),采用随机效应模型分析,MD=7.55, 95%CI：-31.97～47.07,P=0.71，腹腔镜组手术时间与开腹组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

图1 腹腔镜组和开腹组手术时间比较

2.3 住院时间

3项研究[5-7]对两组手术的住院时间进行了统计分析。异质性检验差异有统计学意义(P=0.003,I2>50.0%),采用随机效应模型分析, MD=-2.54, 95%CI：-3.59～-1.48,P<0.01，两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 腹腔镜组和开腹组住院时间比较

2.4 术后输卵管通畅率

5项[5-6，8]研究对术后输卵管通畅率进行了统计学分析。异质性检验差异无统计学意义(P=0.09,I2=50.0%),采用固定效应模型分析,OR=3.48, 95%CI：1.32～9.19,P=0.01，两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，见图3。

图3 腹腔镜组和开腹组术后输卵管通畅率比较

2.5 术后妊娠率

5项研究[5-9]对术后妊娠率进行了分析。异质性检验差异无统计学意义(P=0.59,I2=0.00%)，釆用固定效应模型分析,OR=1.78, 95%CI：1.09～2.92,P=0.02，两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，见图4。

图4 腹腔镜组和开腹组术后妊娠率比较

3 讨论

输卵管疾病是引起女性不孕的主要病因，反复的盆腔慢性炎症和人工流产术导致输卵管阻塞的发生。此外，输卵管结扎术，术后家庭突发的孩子意外死亡、离异后等生育要求，对输卵管吻合术提出更高要求[10]。20世纪80年代末已有腹腔镜输卵管合术，但至今国内相关研究并不多[11]。选择何种手术方式更能提高输卵管堵塞患者的妊娠率，值得研究、探讨及证实。

本研究纳入5篇RCT，结果可见：在输卵管堵塞治疗中,与开腹手术比较,腹腔镜手术术后输卵管通畅率、妊娠率较高。传统开腹吻管，肉眼分辨率低,手术创伤大，手术部位水肿炎性反应大，直接降低成功率[12]。开腹手术中出血多，用方纱止血的次数较频繁，对周围的组织及输卵管浆膜、粘膜的损伤大，易导致术后周围组织或输卵管与卵巢、子宫粘连，影响患者术后的妊娠率；开腹手术中因手术范围的局限，容易出现缝合角度的不便，易损伤输卵管芯，同时输卵管端端对合不精准。而腹腔镜手术具有以下优势：①腹腔镜下医生的视野得到放大，能更清楚的观察病变，治疗效果好[13]；②腹腔镜术中方便采用双极凝血，大大减少了患者的出血量，可以节省更多止血的时间用于堵塞的输卵管处理；③腹腔镜术中发现子宫肌瘤、子宫内膜异位症等情况，可以立即处理，减少不孕的相关致病因素，提高了患者术后的妊娠率。以上各种优势均能提高输卵管的通畅度，利于妊娠。

腹腔镜手术组住院时间较开腹组短，手术时间相近。腹腔镜组手术切口小，可以避免切口脂肪化、感染化脓。术后恢复快，缩短住院时间，减轻患者的痛苦和住院费用。腹腔镜治疗输卵管堵塞，因术者的经验、术者与助手配合程度及手术设备等不足，手术时间都较长。随着腹腔镜的广泛应用，术者的经验不断丰富，设备不断改进，手术时间将与开腹手术相当，有一部分甚至更短。

本研究仍有其不足及局限：目前两组手术方式相比较的文献例数少，且存在一定的文献偏倚，从而影响统计学中证据的可靠性。

综上所述，在治疗输卵管堵塞中，腹腔镜手术具有可靠的疗效及安全性。但在以后的研究中仍需采纳更多具有大样本的随机设计研究进一步证实。

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[责任编辑：董 琳]

Meta analysis on efficacy and safety of laparoscopic tubal anastomosis

LIN Zhong1, LU Kunbin2*, CHEN Jingjing3, ZHU Xuehong2

1.LiuzhoumaternalandchildhealthhospitalofGuangxiZhuangautonomousregion, 410012； 2.GuangxiuniversityofChinesemedicine； 3.NanningAiereyehospitalinGuangxiZhuangautonomousregion

Objective: To evaluate the safety and efficacy of laparoscopic tubal anastomosis for treating tubal blockage. Method：Based on requirement of Cochrane systematic review, databases such as PUBMED, Springer, Wiley online library, Science Direct, Chongqing VIP database, Wanfang database, and CNKI were searched with the keywords "tubal blockage" and "laparoscopic" until June 2015. Then RevMan5.2 software was used to do Meta analysis. Result: 5 randomized controlled trials (RCTs) and 306 cases were included to meta analysis. All of the patients were operated by fallopian tube blockage resection and fallopian tube anastomosis by end to end. 154 cases were in the laparoscopic group, and 152 cases in laparotomy group. Compared to patients in laparotomy group, the patients in laparoscopic group had shorter hospitalization time ( MD=-2.54, 95%CI 3.59-1.48, P<0.00001); the time of operation was similar ( MD=7.55, 95%CI：-31.97-47.07, P=0.71); postoperative tubal patency rate was higher(0R=3.48, 95%CI：1.32-9.19, P=0.01); pregnancy rate postoperative was higher(0R=1.78, 95%CI：1.09-2.92, P=0.02<0.05). Conclusion: Laparoscopic surgery has reliable efficacy and safety for treating fallopian tube blockage, and it is worth to promote.

Tubal blockage；Laparoscopy；Laparotomy； Meta analysis; Randomized controlled trials；Tubal anastomosis

2015-06-08

2016-01-20

*通讯作者：chenjj87516@163.com

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.06

*Correspondingauthor：LUKunbin,Enail:chenjj87516@163.com