美国保险反欺诈法律环境分析及其借鉴

徐炜珩 曾立新　　对外经济贸易大学保险学院

美国保险反欺诈法律环境分析及其借鉴

徐炜珩 曾立新对外经济贸易大学保险学院

美国保险业高度重视保险欺诈问题，从20世纪80年代开始逐渐形成了一套完备的法律体系和丰富的组织机构，是世界各国中保险反欺诈立法的优秀范例。本文立足于借鉴国外先进经验来更好地应对我国保险欺诈行为这一目的，从机构体系和法律制度对美国保险反欺诈法律环境深入研究，最后结合我国保险反欺诈法律环境的现状给出建议。借鉴美国先进的保险反欺诈经验，我国保险反欺诈法律环境的构建应从以下几个方面着手：（1）发挥集中化机构作用，建立反欺诈防范机制；（2）完善反欺诈立法，提升立法质量；（3）加大处罚力度，提高欺诈成本。

一、引言

2015年是中国保险业呈井喷之势的一年，全年总保费收入2.43万亿元，同比增长20.02%。然而伴随着保险业持续快速平稳发展，保险欺诈愈演愈烈，保险反欺诈形势日趋严峻。据上证报获悉的行业统计数据，2015年上半年，业外保险诈骗司法案件数量、涉案金额和人员均同比大幅上升。其中，业外诈骗类司法案件182起，同比上升38%；涉案金额约1.87亿元，同比上升44%；涉及人员391人，同比上升54%，可见国内保险欺诈日益严重。然而羊毛出在羊身上，保险欺诈造成的费用最终会以保费增长的形式传递到保单持有人的身上。因此，保险欺诈现象越严重，保费越高，消费者利益损害越大。因此我国迫切需要充分研究国外先进反欺诈经验，结合自身保险欺诈防范现状和不足，提升反欺诈实力。

美国在20世纪90年代由于缺乏保险欺诈的基本法律，保险欺诈行为屡见不鲜。美国兰德公司在1995年的调查结果显示：美国1995年由于保险欺诈造成的行业损失不少于1200亿美元，平均到每个美国家庭超过1400美元。为了根本有效地防范保险欺诈行为，美国逐渐建立了较为完善的法律环境。一方面，相继成立多维度保险反欺诈机构；另一方面，从联邦层面到下属各州，相继制定各种法案。

从反欺诈成效来看，美国司法部的公布报告显示自1987年至2015年反欺诈执法机构在医疗和福利方面共计处理837件非分享罚金诉讼和6179件分享罚金诉讼的案件，追回损失达311.4亿美元。同时近年来美国在医疗和福利欺诈方面的新增诉讼对比20世纪90年代同期大幅增长，同时逐年呈现递增趋势（选取部分数据，见下表），这表明政府加大打击保险欺诈力度，在反欺诈方面成效显著。

本文选取保险反欺诈的先行者美国作为研究对象，从机构体系和法律制度两方面分析反欺诈问题的根源——保险反欺诈法律环境，以期为我国提供借鉴。

二、美国保险反欺诈机构体系

美国保险反欺诈机构由全国及州立机构、保险人自设机构和民间机构三个维度构成，全国机构作为集中化机构提供交流平台，协同领导其他维度机构多角度合作，形成完善的保险反欺诈机构体系。

（一）设立全国和各州保险犯罪防治机构

美国在1992年成立全美反保险欺诈办公署（NationalInsuranceCrimeBureau，NICB），是第一个全国范围的保险反欺诈机构。该机构是近一千一百家保险公司和自保险公司赞助创建的非营利组织。主要有以下职能：（1）建立联邦政府和州政府立法者交流平台，协助其立法及制裁；（2）分享保险欺诈信息，加强公众反欺诈意识。例如其每年都制作年报，包括当年发生的保险欺诈大案，剖析其犯案过程并将裁决结果在新闻媒体上报道等；（3）为会员机构提供包括专业培训及应对大型突发事件的建议，提高公司免受资产损失的能力。

统计显示2006年NICB帮助其成员避免了多达1300万美元的损失。2014年NICB在册的会员机构已发展至274家，包括保险公司、汽车租赁公司等。

▶表　美国部分年份医疗欺诈诉讼及罚金数据统计

（二）各州成立保险反欺诈机构

截至2015年12月，已有44个州设立了保险欺诈防治局（Insurance Fraud Bureau，IFB），其中一部分州通过在州总检察长办公室、州警察局等设立替代性部门来承担当地保险反欺诈工作。保险欺诈防治局负责当地保险公司反欺诈工作的指导、对保险欺诈大案的调查、公众宣传教育等事务。保险欺诈防治局在州府设立总部，部分城市设立分部，各分支与当地其他相关政府部门如公安、检察机关合作，共同打击保险欺诈。

（三）保险公司建立内部欺诈防范机构

保险公司多设有特别调查科（Special Investigation Unit，SIU），作为保险公司反欺诈的内部常设机构。部分没有设立SIU的保险公司则聘请外包的调查机构负责保险欺诈的调查工作。该组织由一批业内专家组成，包括法学教授或资深法律行业从业者，专门负责协助保险欺诈案件的调查和起诉。

（四）其他民间保险欺诈防治机构

1993年，由政府机构、保险公司和保险消费者共同组建的非营利联盟——美国反保险欺诈联盟（Coalition Against Insurance Fraud，CAIF）成立。它通过倡议、建立公众平台和调查的方式，让社会公众认识到保险欺诈的性质和危害，进而对抗各种形式的保险欺诈。其职能主要为以下四方面：（1）向美国保险委员会（NAIC）的保险监管机构提供立法建议。美国保险委员会的反欺诈部门通常向CAIF寻求全美各州保险反欺诈法的情报；同时立法者也依赖CAIF提供的建议来更好地设计政策和修订模板法案；（2）作为各州保险立法者的保险反欺诈顾问。CAIF起草保险反欺诈法，并作为模板法案供各州使用；同时与各州政府和立法机构建立密切的联系，积极游说各州建立保险反欺诈局、出台保险反欺诈法。

目前各州的保险反欺诈法等多部法案正是在CAIF的协助下出台的，法律工具的出现使得执法者可以相应地调查和起诉；（3）消费者教育，提高公众反欺诈意识和鉴别能力；（4）促进相关研究，例如心理学在欺诈中的应用。

除以上提到的专门从事反保险欺诈的机构外，还有一些非保险欺诈专业研究机构如美 国 保 险 信息 协 会（Insurance Information Institute）和保险研究委员会（Insurance Research Council）等，可以为保险欺诈提供数据并向公众宣传反欺诈知识。保险信息协会每年都会公布最新最全面的保险行业数据，其宗旨是增进社会大众对于保险的了解，包括保险的目的及运作方式。保险研究委员会于1977年成立，由多个保险公司支持，提供基于最新数据及行业政策得出的分析结论等。这些机构虽不直接从事保险反欺诈事务，但其所涉及的工作为其他专门机构及保险人提供了数据统计和技术支持，同样在美国保险反欺诈中必不可少。

三、美国保险反欺诈法律制度

美国的保险反欺诈立法包括联邦立法和州立法，两者相互衔接，各司其职；倡导政府以颁布示范法的形式引领立法方向，各州可根据实际情况对条款选择或优化。由全美反保险欺诈办公署垂直管理保险反欺诈工作，以保证工作上的集中管理，提高了保险反欺诈的效率，实现了法律法规资源的充分共享。

（一）美国联邦层面反保险欺诈示范法

美国联邦层面反保险欺诈法并未修订入刑法中，最早于1994年颁布的《控制暴力犯罪和执法法案》（TheViolentCrime Control and Law Enforcement Act）中将保险欺诈定位联邦犯罪。随后以众多单独法案予以详细规范，如《反保险欺诈法》（Insurance Antifraud Act）、《保险欺诈局法》（Insurance Fraud Bureau Act）、《特别调查法》（Special Investigation Unit Act）、《车险承保前检查法》（Auto Pre-inspection Act）等。除此之外主要是以示范法形式制定，包括和美国反保险欺诈联盟制定的反保险欺诈示范法（Model Insurance Fraud Act）和全美反保险欺诈办公署制定的反保险欺诈示范法（Model Insurance Fraud Statute）。

美国反保险欺诈联盟颁布的示范法在1995年3月2日第一次颁布，同年9月20日修订后作为法案模板供各州使用。主要涵盖四大板块，即基本定义、罪名界定、处罚措施和补充条款，内容综合详尽、清晰公平。其中罪名界定板块将保险欺诈行为和未构成欺诈事实的保险违法行为分别定义，扩大了受法律约束的保险欺诈类行为的范围。

首先对于保险欺诈行为，美国扩大了对该行为的界定范围，不仅包括已经发生的欺诈行为，还包括那些有意图诈骗他人获取利益但并未构成犯罪条件的行为。对这类行为定罪，在排除合理怀疑的情况下需要满足刑事举证责任；其次该法对于严格意义上不属于保险欺诈但有欺诈意图且违法的保险行为定义为保险违法行为，并做出详细解释。条款具体列明了违法行为的两部分：一是索赔及保单应用，如保险消费者在填写索赔单时填写错误金额并获取额外赔偿；二是保险人违法行为，如歪曲保险人现有经济条件。同时对于举证，该类行为只需要民事举证责任。美国保险反欺诈法对于罪名认定范围的扩大，有效保护了被诈骗者的利益不受侵犯，并在一定意义上对于企图利用法律漏洞进行欺诈的人给予警示。该法在处罚措施板块针对该法适用的两类行为给予相应的处罚措施，包括刑事处罚、经济处罚和行政处罚，并给出具体处罚内容的判定标准。另外，这一示范法单列章节介绍了民事补救措施，细化了对于欺诈受害者的补救措施；同时列出保险人和公众享有的权利和应尽的义务，令行业的每个环节都有法可依。

全美反保险欺诈办公署也制定了反保险欺诈示范法，规定：“欺诈性保险行为应当包括但不限于任何人故意地并以欺骗对方为目的实施之行为、懈怠”，并给出具体行为类型，扩大了受法律限制的行为范围。

（二）美国州层面反保险欺诈法

美国是一个联邦制国家，强调州自治，各州在联邦立法和示范法基础上颁布自己州适用的反保险欺诈法，因此各州的立法有所不同。

不同于联邦层面立法，各州将保险欺诈纳入刑法典。例如在加利福尼亚州刑法典第548条规定，意图诈骗保险人，而故意破坏、毁损、隐匿、丢弃或转让行为人或第三人占有并已投保窃盗、侵占或其它损害保险之财物者，处二、三或五年州监禁刑及五万元以下罚金。除刑法典以外，《保险法典》中同样有许多与反保险欺诈直接相关的法案，包括《州保险欺诈局法》（Fraud Bureau Act）、《保险欺诈防范法》（InsuranceFraud PreventionAct）、《保险欺诈调查法》（Insurer Fraud Investigation Act）、《汽车欺诈法》等。除此之外，各州也颁布了自己的《反保险欺诈法》《车险承保前检查法》《特别调查科法》等来打击保险欺诈行为。这些法律对于保险欺诈罪名界定、豁免法适用性、强制性反保险欺诈计划及强制性自动照片检查等都做出规定。根据2015年12月美国保险信息协会的统计结果，美国目前有51个州将保险欺诈确立为一项罪名；同时为了鼓励保险人开展保险反欺诈工作，这51个州均通过了《豁免权法案》，即对从事正当保险反欺诈的保险人给予民事法律责任的豁免，从法律制度的角度鼓励各方参与保险反欺诈。另外，各州在保险反欺诈法中也强调了欺诈警示语和强制报告制度，即规定将保险欺诈惩罚的警告语印在投保单和保险合同上，尤其是保险合同，以起到警示作用。

四、对我国的启示

我国对于反保险欺诈暂无专门立法，具体制度以单独法律条款形式列举，内容完整性较低；同时我国保险欺诈监管机构曾长期空缺，近年来全国和地方相继建立反保险欺诈机构，处于创立初期，仍需借鉴国外成熟模式，来加快步入正常运营轨道。

（一）发挥集中化机构作用，建立反欺诈防范机制

近年来借鉴美国建立的多层次保险反欺诈机构经验，全国和部分省市已组建保险反欺诈的专业机构，例如2014年9月成立的反保险欺诈委员会。然而国内机构成立历史较短，各项工作刚刚起步，急需借鉴美国类似机构的工作内容和开展经验。首先需要充分发挥全国保险反欺诈中心作为集中化机构的作用，协调全国的反欺诈工作。包括建立信息共享平台、与各方一起合作推动保险反欺诈的立法、颁布地方保险反欺诈指导细则等，规范各省市保险反欺诈工作的开展。

各省市借鉴已建立保险反欺诈中心的省份的成功经验，在当地的保险监管局内设立部门或单独建立自己的保险反欺诈机构，同时各大保险公司应建立自己的特别调查科（SIU），来更好地实现各地保险公司、执法部门的信息沟通，从第一线惩治保险欺诈犯罪行为。

（二）完善反欺诈立法，提升立法质量

我国目前没有专门的保险反欺诈法，保险反欺诈制度主要存在于《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国刑法》和《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》之中。这些条款大多采取列举式，内容完整性较低，且分散在各个法律中。借鉴美国的经验并结合我国自身的情况，笔者提出以下进一步完善的发展方向：一是提高立法层次，颁布专门的保险反欺诈法，明确规定如何界定保险欺诈行为、罪名认定、处罚措施及执法部门的职能等，同时辅以与之配套的法律，构建法律体系，为保险反欺诈提供法律依据；二是在我国现有保险欺诈条款的基础上，通过条款增改的修订方式，弥补我国保险反欺诈制度上的遗漏和不足。鉴于我国目前对于保险欺诈罪的判定多只看动机不看过程，因此参考美国保险反欺诈法，首先应扩大保险欺诈罪的认定范围，完善对各种如填写索赔单时夸大金额等不构成犯罪的“软欺诈”的处罚措施。同时扩大保险欺诈罪主体限定范围，将有动机可能进行保险欺诈行为的投保方、保险人、第三方均纳入法规范围中。

（三）加大处罚力度，提高欺诈成本

针对保险欺诈行为的惩罚，我国《中华人民共和国刑法》和《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》给出了具体刑罚办法，但只针对于商业保险欺诈，同时惩罚细则对欺诈行为法律威慑力较弱。因此，我国在立法中应加大惩罚力度，调整《刑法》中对保险欺诈行为的处罚幅度，对于欺诈额度小于一万元的欺诈行为也给予一定的处罚措施；同时对于“软欺诈”等行为给予一定的民事惩罚和罚款，并对罚则做出具体的规定或指导意见，进而严厉打击各个类型各个诈骗额度的保险欺诈行为。