得宝松注射联合浅层X线照射治疗前胸瘢痕疙瘩

林中梅, 刘积东, 朱海燕



得宝松注射联合浅层X线照射治疗前胸瘢痕疙瘩

林中梅, 刘积东, 朱海燕

目的 探讨得宝松注射联合浅层X线照射治疗前胸瘢痕疙瘩的疗效和安全性。方法 将50例前胸瘢痕疙瘩患者随机分为实验组和对照组，两组均采用1 ml得宝松注射液瘢痕内注射，每4周1次，连续3次，实验组在第3次结束后的第4周开始，进行浅层X线照射，每周2次，连续5、6次，全部疗程结束后12个月进行疗效和安全性评价。结果 实验组的总有效率为89.5%，对照组的总有效率为69.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 得宝松注射联合浅层X线照射治疗前胸瘢痕疙瘩疗效优于单纯注射得宝松。

得宝松； 注射治疗； 浅层X线； 放射疗法； 瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩是整形外科和皮肤科常见的疾病，多继发于微小皮肤损伤或感染，甚至部分可不明原因的自发形成。临床上好发于前胸、肩胛三角、耳郭，及女性阴阜部。其不仅损害外观，并且伴随不同程度的瘙痒、疼痛，甚至常因生长迅速、体积过大而引起周围组织的牵拉变形，或出现活动障碍。因其不同程度地影响了患者的生活质量，所以患者往往求治心切。但瘢痕疙瘩的难治性一直是医师面临的一个巨大挑战，尤其是前胸壁瘢痕疙瘩，因其局部皮肤张力大、皮损生长迅速、自觉症状明显、治疗后易复发，而成为瘢痕疙瘩治疗中的难点[1-2]。自2013年4月至2015年8月，大连大学附属新华医院整形外科采用得宝松瘢痕内注射联合浅层X线照射治疗前胸瘢痕疙瘩，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共50例。男性22例，女性28例；年龄18～64岁，平均30.8岁。病程1～24年，平均7.8年。病灶数目1～5个，平均1.8个；瘢痕面积1.5 cm×2.1 cm～4.5 cm×7.8 cm，均位于前胸壁。28例患者曾进行过手术、冷冻、曲安奈德瘢痕内注射等其他治疗，效果不佳、复发或加重。所有皮损在治疗开始时均未出现明显局部感染征象。将入选患者随机分为实验组和对照组，每组25例。实验组病灶共计38处，对照组病灶共计33处。两组患者在年龄、性别、瘢痕面积、瘢痕数量等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。均取得患者的知情同意。

2 治疗方法

2.1 治疗过程 对照组单纯采用得宝松注射液瘢痕内注射，皮肤常规消毒后，先于瘢痕下及周围行2%利多卡因浸润麻醉，视瘢痕面积而定，将1 ml得宝松注射液或与2%利多卡因1∶1稀释混匀后，呈放射状或连续线状注射入瘢痕内，因瘢痕组织致密，推注阻力大，边退针边给药，直至皮损略显苍白为止，退针后按揉1 min。每次得宝松用量均不超过1 ml，每4周注射1次，若皮损面积过大，可缩短至2～3周给药。视瘢痕的改善程度调整得宝松的注射剂量，共注射3次。实验组除进行得宝松注射以外，于第3次注射后的第4周，开始对瘢痕行浅层X线照射，电流为20 mA，电压控制在30～60 kV，过滤板为0.5 cm，焦点与皮肤间的距离为2.0～5.0 cm，照射量5 Gy/次，每周2次，总照射量25～30 Gy。随访15～24个月。

2.2 疗效评价 治愈：疼痛、瘙痒消失，瘢痕未再出现，无硬结或条索，治疗后12个月未复发；显效：症状未再出现，出现少量硬结或条索或轻度瘢痕，治疗后12个月未加重；无效：再出现症状和瘢痕，或曾经达到有效标准，疗程结束后12个月内复发。总有效例数为痊愈、显效例数的总和。所有患者均于疗程结束后12个月进行疗效评价。

2.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，有效率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

实验组治愈15处(图1)，显效19处，无效4处，有效率为89.5%；对照组治愈6处，显效17处，无效10处，有效率为69.7%。实验组有效率显著高于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组有2例患者出现毛细血管扩张；1例患者出现周围皮肤萎缩；2例患者出现放射性皮炎，经倍他米松外用后治愈。对照组有2例患者出现毛细血管扩张；1例患者出现瘢痕浅表坏死、溃疡，经清创换药3周后愈合。实验组和对照组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

迄今为止，瘢痕疙瘩的发病机制仍不明确[3]，目前的文献关于发病机制的研究集中在3个方面：

图1 得宝松注射联合浅层X线照射治疗前胸瘢痕疙瘩前后对比 a.治疗前 b.治疗后12个月

Fig 1 Comparison between preview and postview of pectoral keloid treated with Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation. a. preview. b. postview at 12 months.

⑴细胞及细胞外基质；⑵细胞因子及生长因子；⑶信号传导通路。其中各个环节的异常最终导致病理性瘢痕的形成。目前，主要的防治方法有压力治疗、硅凝胶制品、激光治疗、手术治疗及药物治疗等，而且经常采用多种方法的联合使用。

瘢痕疙瘩的治疗尚无统一标准。近年来，手术联合放射治疗瘢痕疙瘩的方法较为被国内学者认可，取得了不错的疗效[4]，但仍有部分患者不愿接受手术，希望选择非手术疗法。糖皮质激素瘢痕内注射是瘢痕疙瘩治疗的传统方法，方法简单，患者花费少，疗效相对可靠。作用机制是通过抑制成纤维细胞血小板衍生生长因子基因的表达，减少转化生长因子释放，抑制成纤维细胞分裂增殖及蛋白质合成，促进胶原纤维降解，从而抑制瘢痕疙瘩形成及发展[5]。陈铁琳[6]用曲安奈德进行瘢痕疙瘩切除术后切口内注射，治疗有效率达90.0%，但曲安奈德瘢痕内注射一般需1～2周进行1次，药物维持时间相对较短。1 ml得宝松注射液主要包含倍他米松磷酸钠(以倍他米松计)2 mg与二丙酸倍他米松(以倍他米松计)5 mg，前者具有高度溶解性，能够被很快吸收而迅速起效，而后者则具有低度溶解性，被缓慢吸收以维持疗效，从而发挥更强、更持久的抗炎、抗过敏作用。同时，糖皮质激素瘢痕内的注射治疗，既可以单独使用，也可与其他方法联合使用。国内已有报道采用曲安奈德与放疗联合治疗瘢痕疙瘩，均取得不错的满意度[7-8]。

自1906年起，人们就发现浅层X线照射可以减少瘢痕疙瘩的复发，但因其安全性，争议较大。浅层X线能治疗瘢痕疙瘩主要是由于纤维母细胞和新生血管内皮细胞对放射线非常敏感，能直接影响成纤维细胞趋化、增殖和胶原等细胞外基质的合成，最终使切口的胶原代谢达到一个相对平衡状态。浅层X线照射后可能出现皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩；但由于其高剂量、短距离，几乎对深部组织无损伤，所以该方法是安全可行的。近年来，该方法越来越多被应用于瘢痕疙瘩的治疗。国内报道浅层X线治疗瘢痕疙瘩的总有效率为89.6%[9]，国外相似治疗的有效率更高达90.4%[10]。在本研究中实验组有2例患者出现了放射性皮炎，尽管经过治疗后治愈，但提示我们在浅层X线的照射治疗中应谨慎，并在随访中严密监测。

我们将得宝松注射与浅层X线照射联合治疗瘢痕疙瘩，其总有效率达89.5%，显著高于对照组。研究结果显示，两种方法的联合使用具有有效率高、费用低、复发率低、患者依从性高等优点。同时，在治疗过程中，我们有4点体会：⑴既往报道均为将得宝松注射液或者与利多卡因注射液1∶1配置后注入瘢痕内，因瘢痕组织致密，药物进入瘢痕后会对周边组织产生较大的压力，所以患者往往感觉疼痛明显，即使混入利多卡因，也因为药物起效延迟而难以发挥缓解疼痛的作用，所以我们在瘢痕内注射之前，首先对予治疗的瘢痕行周围组织浸润麻醉，因组织疏松，所以明显减轻了患者的注射疼痛。⑵为避免不良反应，每次注射得宝松总量均不超过1 ml，若治疗较大面积的瘢痕疙瘩时，可将得宝松与利多卡因按照1∶1，甚至1∶2的比例配置，以增加注射容量，或者缩短注射周期，改为2～3周注射1次，但需严密监测不良反应。⑶注射深度要适中，注射分布要均匀，注射部位要精确，否则可能会引起瘢痕治疗无效、周围组织萎缩、瘢痕表面坏死溃疡等并发症，理想的注射后即时外观应该是瘢痕略显苍白，另外因瘢痕疙瘩往往毛细血管分布丰富，甚至肉眼下清晰可见，所以注射时针刺点易出血或损伤血管，注射后要常规按压至少1 min至针刺点无明显活动性出血为止，否则瘢痕内可形成血肿，导致坏死、溃疡。⑷前胸瘢痕疙瘩组织内常形成窦道、脓腔，常因反复感染导致皮损生长迅速，需将感染灶彻底切除方可进行得宝松瘢痕内注射。此外，我们将浅层X线照射的首次时间放在得宝松注射结束后，国内有报道将首次时间放在得宝松注射阶段中[11]，所以有关放射时机和注射阶段的关系，尚有待进一步研究；此研究中，实验组每个研究对象的放疗总剂量为25～30 Gy，国内也有相关研究中采用10～20 Gy[12-13]。关于不同总剂量下的有效性和安全性尚有待观察。

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Treatment of pectoral keloid with Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation

LINZhong-mei,LIUJi-dong,ZHUHai-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,DalianUniversityAffiliatedXinhuaHospital,Dalian116021,China)

Objective To explore the therapeutic effect and safety of Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation treatment for pectoral keloid. Methods Fifty patients with pectoral keloid were randomly divided into two groups. All keloids in the two groups were injected with 1 ml Diprospan 3 times consecutively every 4 weeks. The patients in the experimental group underwentsuperficial X-ray irradiation treatment twice every week and 5 to 6 times at 4 weeks after the third treatment. The efficacy and safety were evaluated at 12 months after completion of treatment course. Results The patient rate of effectiveness in the experimental group and the control group were 89.5% and 69.7%, respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment of Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation for pectoral keloid is more effective than Diprospan injection alone..

Diprospan; Injection; Superficial X-ray; Radiation therapy; Keloid

116021 辽宁 大连，大连大学附属新华医院 整形外科(林中梅)；大连市皮肤病医院 皮肤外科(刘积东，朱海燕) 第一作者：林中梅(1981-)，女，辽宁丹东人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.018

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A

1673-7040(2016)07-0437-03

2016-04-15)