测定CT值变化对少量渗血出血性脑梗死的诊断价值

李星亮　杨笑一　张玉强　郭宇　王昕光



测定CT值变化对少量渗血出血性脑梗死的诊断价值

李星亮杨笑一张玉强郭宇王昕光

目的探讨疑似少量渗血部位与同期梗死部位CT值差值(ΔCT值)变化对少量渗血出血性脑梗死的诊断价值。方法回顾性分析2011年10月至2015年6月符合入选标准的60例患者CT、MRI图像。以MRI检查结果为“金标准”，将CT疑似少量渗血出血性脑梗死患者分为2组：A组MRI证实为少量渗血出血性脑梗死患者42例；B组MRI证实单纯缺血性脑梗死患者18例。分别测量上述2组缺血性梗死疑似渗血部位、同期梗死部位平均CT值，并计算出其ΔCT值。利用统计学软件对2组疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值进行统计学分析；找出2组疑似少量渗血部位与同期梗死部位ΔCT值的最佳诊断界点。结果A组疑似少量渗血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分别为21.0～63.0 Hu、11.0～24.0 Hu和8.0～45.0 Hu；B组疑似渗血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分别为20.0～28.0 Hu、9.0～23.0 Hu和5.0～14.0 Hu。2组疑似渗血部位与同期梗死区ΔCT值差异有统计学意义(P<0.05)。ΔCT值为12.5Hu是最佳诊断界点。结论当疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值≥12.5 Hu时，提示缺血性脑梗死区有少量渗血可能性大；当疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值<12.5 Hu时，提示缺血性梗死区内少量渗血可能性小。

出血性脑梗死；CT；MRI；ΔCT值

脑梗死分为腔隙性脑梗死、缺血性脑梗死和出血性脑梗死。出血性脑梗死(hemorrhagic infaredtion)做为一种特殊类型的脑梗死，是指在脑梗死后，由于缺血区供血血管再通或血流重新分布导致的血流灌注恢复或增加，致使梗死区内出现的继发性出血，以缺血性脑梗死发生率最高。临床上常常表现为脑梗死原有症状持续不缓解或加重，出现头痛、眩晕、呕吐、偏盲偏瘫偏身感觉障碍，意识障碍、不完全或完全性失语、运动性共济失调、大小便失禁等神经系统症状[1]。具体的临床症状与出血量及部位有关。根据CT和MRI的影像学表现可以将出血性脑梗死分为血肿型和非血肿型[2]。以往对出血性脑梗死定位定性研究较多，特别对血肿型出血性脑梗死，CT诊断明确，但对非血肿型，特别是对非血肿型少量渗血出血性脑梗死研究较少。目前尚无对非血肿型少量渗血出血性脑梗死CT值变化差值的定量研究。由于少量渗血的出血性脑梗死患者的临床表现主要是原有脑梗死的表现，少量渗血的临床表现并不典型。临床医师对少量渗血的出血性脑梗死无法早期发现和确诊。明确诊断少量渗血的出血性脑梗死的手段主要依靠CT、MRI影像学检查[3]。尽早、明确诊断非血肿型少量渗血出血性脑梗死，防止转变成血肿型，对临床及时调整治疗方案，评估、改善预后有重要的指导意义。本文主要探讨缺血性脑梗死内疑似少量渗血部位与同期梗死部位CT值差值变化规律对少量渗血出血性脑梗死的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2011年10月至2015年6月住院的临床怀疑脑梗死患者。入选标准：(1)有详细的临床资料，无CT、MRI的绝对禁忌证；(2)同期行CT及MRI检查；(3)明确新发缺血性梗死患者CT复查怀疑有少量渗血，且为MRI证实的。共有60例患者入选，其中男40例，女20例；年龄45～85岁，平均年龄(60.5±7.5)岁。临床表现为不同程度的头晕、头痛、恶心、呕吐、黑朦、言语不利、眼球震颤、偏盲、偏侧肢体麻木、无力、共济失调、意识模糊、昏迷等。

1.2方法CT检查：采用Philips Brilliance TM 64slice扫描机。患者取仰卧位，常规以 OM 线作为扫描基线，层厚和层距均为5 mm，连续扫描 24 层，入选病例进行1～2 mm薄层重建。MRI检查：采用Philips Achieva 1.5T HP MRI扫描机。选用头部正交线圈,常规扫描包括横轴位DWI、T1WI、T2WI、 FLAIR及SWI序列,矢状位T2WI。入选患者均为CT证实的新发缺血性脑梗死患者，入院后CT复查疑似少量渗血，后行2～7 d内行MRI检查。

1.3图像分析入选患者的CT、MRI图像分别由两名经验丰富的影像学医师进行回顾性阅片分析，观察病灶的形态、部位、范围、密度及信号的改变，但在影像诊断之前，并不向他们提供关于患者临床资料信息。以MRI检查为“金标准”，排除明确的血肿型出血性脑梗死和非血肿型CT可见片状出血的出血性脑梗死，将疑似非血肿性少量渗血的出血性脑梗死患者分为2组。A组：MRI证实为少量渗血出血性脑梗死组42例；B组：MRI证实单纯缺血性脑梗死组18例。薄层重建1～2 mm入选患者CT原始图像，采用感兴趣区(region of interest，ROI)勾划其边缘，分别测量上述2组缺血性梗死疑似渗血部位及同期梗死部位平均CT值，并计算出疑似渗血部位及同期梗死部位ΔCT值。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，找出2组缺血性脑梗死疑似少量渗血部位与同期梗死部位CT值差值变化规律，并对2组疑似少量渗血部位与同期梗死部位ΔCT值进行t检验，取双侧精确概率，P<0.05为差异有统计学意义；绘制2组其ΔCT值的ROC曲线，找出最佳诊断界点。

2　结果

2.1病变部位A组：位于幕上脑实质34例(80.95%)、幕下小脑半球8例(19.05%)。 B组：位于幕上脑实质14例(77.78%)，幕下小脑半球4例(22.22%)。

2.2CT、MRI表现少量渗血出血性脑梗死CT平扫表现为楔形、扇形、大片状或不规则形低密度区内见斑片状、斑点状、脑回状稍高密度影，边界不清楚，无明显占位效应。入选患者CT检查疑似少量渗血出血脑梗死病例2～7 d内均经MRI检查证实。经MRI证实，42例明确为少量渗血出血性梗死，CT 扫描所见的疑似少量渗血的病灶在MRI表现为T1WI见斑片状高信号，边界不清楚，T2WI序列病灶呈等信号或者高信号，其范围多比T1WI序列大，且边界比T1WI 序列更加清晰。18例明确为单纯缺血性脑梗死患者，CT扫描所见的疑似少量渗血的病灶T1WI呈等低信号，T2WI及DWI为高信号。见图1～3。

2.32组缺血性梗死疑似少量渗血部位、同期梗死部位CT值差值变化规律A组疑似少量渗血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分别为21.0～63.0 Hu、11.0～24.0 Hu和8.0～45.0 Hu；B组疑似渗血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分别为20.0～28.0 Hu、9.0～23.0 Hu和5.0～14.0 Hu。2组疑似少量渗血部位与同期梗死部位CT值差值差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4绘制2组ΔCT值的ROC曲线ΔCT值为12.5 Hu是最佳诊断界点，它的灵敏度为93.75%，特异度为91.67%。当疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值≥12.5 Hu时，提示缺血性脑梗死区有少量渗血可能性大；当疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值<12.5 Hu时，提示缺血性梗死区内少量渗血可能性小。即ΔCT值越大梗死区渗血诊断可靠性越大，ΔCT值越小梗死区渗血可能性越小。见图4。

3　讨论

脑梗死患者可在发病早期或治疗后已伴有出血或少量渗血，即出血性梗死，尤其大面积缺血性梗死患者发生出血机会更高，如果临床医师再继续给予患者抗血小板治疗，将加重患者病情。临床医师在治疗过程中通过密切观察患者病情变化及影像学检查，必须及早明确诊断在梗死区内有无少量渗血或血肿的存在[4]，及时调整治疗方案，对改善患者预后意义重大[5,6]。如果少量渗血不及时发现，有可能演变为血肿。这将是溶栓治疗的绝对禁忌证[7,8]。

图1 CT平扫右侧额颞叶及基底节区见片状低密度影,右侧基底节区其内见班片状略高密度影,右侧基底节区略高密度影的CT值30.7Hu,同期脑梗死部位CT值13.8Hu,△CT值16.9Hu,诊断为右侧额颞叶及基底区梗死伴右侧基底节少量渗血 图2 右侧额颞叶及基底节区T2WI为略高信号,右侧基底节区其内斑片状混杂信号 图3 右侧额颞叶及基底节区T1WI为略低信号,右侧基底节区其为斑片状略高信号,MRI证实为右侧额颞叶及基底节区梗死伴右侧基底节少量渗血

表1　2组疑似少量渗血部位与同期梗死部位CT值差值情况　 ±s

图42组缺血性梗死疑似少量渗血部位及同期梗死部位ΔCT的ROC曲线，曲线下面积为0.884

出血性脑梗死的发生主要与以下几点因素有关：(1)闭塞血管的再通灌注。随着缺血性脑血管病的动脉介入溶栓、取栓术和静脉溶栓技术的不断提高和临床广泛开展使用，特别是超早期溶栓治疗，血管内的栓子被治疗后溶解或变小，造成血管再通灌注。由于栓塞远端的血管缺血缺氧导致血管的通透性改变，甚至坏死,在正常血压或较高血压作用下，血管会出现破裂出血，导致出血性脑梗死。(2)侧支循环的形成。它是迟发性的出血性脑梗死的主要原因，在脑梗死第2周多发。侧支循环的重新开放造成了周围毛细血管的再次损伤，在脑梗死的部位发生出血。(3)静脉的闭塞。邻近闭塞静脉内的瘀血反流入脑梗死区域。(4)高血压，高血脂，糖尿病及年龄的增长也是造成出血性脑梗死的重要因素[9,10]。

出血性脑梗死根据影像学检查分为血肿型及非血肿型。(1)血肿型脑梗死：血肿多位于梗死范围的中心区域，血肿内密度不均匀，呈片状、团块状，其范围>2.0 cm×2.0 cm，有明显水肿和占位效应。CT早期即可及时确诊。(2)非血肿型：又分为CT平扫可见斑片状高密度出血灶的出血性脑梗死和CT平扫不能明确诊断的少量渗血出血性梗死，后者出血量较少，呈斑片状、斑点状及条索状等低或等高密度，其范围或小或更小，周围水肿及占位效应不明显[1,2]。以往对出血性脑梗死定位定性研究较多，特别对血肿型出血性脑梗死诊断明确，但是对非血肿型出血性脑梗死研究较少。目前，尚无对非血肿型少量渗血出血性脑梗死疑似少量渗血区CT值变化的定量研究，尚不能对疑似少量渗血出血性脑梗死患者提供一种直观、简便、准确的鉴别诊断方法。本文主要针对此方面进行研究。由于出血时间不同，MRI各序列信号表现也不相同。急性出血性梗死出血或渗血早期MRI诊断是盲区，但在非急性早期对出血性脑梗死诊断非常敏感，更为优越，且可明确显示梗死区内少量渗血。少量渗血出血性梗死因CT容积效应肉眼无法明确诊断而引起少量出血灶漏诊。这也是本文选择以疑似少量渗血出血性脑梗死复查的MRI为“金标准”的依据。由于个体差异所在，本文研究对象选择的是缺血性脑梗死疑似少量渗血部位与同期梗死部位CT值差值的对比分析。

本研究得出：当疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值≥12.5 Hu时，提示缺血性脑梗死区有少量渗血可能性大；当疑似渗血部位与同期梗死部位ΔCT值<12.5 Hu时，提示缺血性梗死区内少量渗血可能性小。此结论为影像医师对疑似少量渗血出血性脑梗死提供一种新的定量、直观、简便、准确的鉴别诊断方法；在一定程度上避免了肉眼误诊和漏诊少量渗血的可能；为各级医院，特别是一些县、乡、镇级未配置MRI设备的医院诊断少量渗血出血性脑梗死诊断提供了一种新方法；在某种程度上也减轻患者的费用，为有MRI禁忌证及不能耐受MRI检查的患者提供一种新的诊断手段。需要注意的是:在测量疑似出血部位CT值时，避免所选区域钙化斑、血管等密度较高组织的容积效应影响，同层面测量面积要相同。

综上所述，测定缺血性梗死内疑似少量渗血部位与同期梗死部位ΔCT值，发现其变化规律，是一种无创性评价少量渗血出血性脑梗死可能的简单影像学检查方法，为临床及时改变治疗方案，评估及改善预后有重要的指导意义。

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10肖红.64例出血性脑梗死的临床分析.中国实用医药,2014,9:72-73.

The diagnostic value of CT value in a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction

LIXingliang,YANGXiaoyi,ZHANGYuqiang,etal.

Desect1mentofCT/MRI,TheThirdHospitalofXingtaiCity,Hebei,Xingtai054000,China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of the difference of CT value (ΔCT value) between suspected a small amount of errhysis sect1 and the same sect1 of cerebral infarction in the diagnosis of a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction.MethodsThe clinical data including CT,MRI images of 60 patients that were correspondent with the selected standard from November 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.Taking MRI examinaton results as “gold standard”, the patients with a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction were divided into two groups:group A (n=42) in which the patients were confirmed by MRI as a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction;group B (n=18) in which the patients were confirmed by MRI as simple ischemic cerebral infarction. The CT average values insuspected errhysis sect1 of ischemic cerebral infarction and in cerebral infarction sect1 at the same period in both groups were detected, moreover, their ΔCT values were calculated. The results were analyzed by using statistical soft ware to find the optimized diagnostic critical point.ResultsThe CT average values in suspected errhysis sect1 and in cerebral infarction sect1 at the same period in group A were 21.0～63.0Hu,11.0～24.0Hu,respectively,and ΔCT value was 8.0～45.0Hu. The CT average values in suspected errhysis sect1 and in cerebral infarction sect1 at the same period in group B were 20.0～28.0Hu,9.0～23.0Hu,respectively,andΔCT value was 5.0～14.0Hu. There was a significant difference in ΔCT value between two groups (P<0.05). The ΔCT value of 12.5Hu was the optimized diagnostic critical point.ConclusionWhenΔCT value is ≥12.5Hu in suspected errhysis sect1 and in cerebral infarction sect1 at the same period,which suggests that there may exist a small amount of errhysis in ischemic cerebral infarction sect1. IfΔCT value is <12.5Hu,which indicates that the possibility of a small amount of errhysis in ischemic cerebral infarction sect1 is less.

hemorrhagic cerebral infarction;computed tomography; magnetic resonance imaging;ΔCT value

2016-04-03)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.009

054000河北省邢台市第三医院CT/MRI室

R 743.33

A

1002-7386(2016)15-2273-04