Pilon骨折有限切开经皮钢板微创治疗效果观察

何海潮，靳云乔，张华良

(河北省衡水市第四人民医院骨科，河北 衡水 053000)



·论著·

Pilon骨折有限切开经皮钢板微创治疗效果观察

何海潮，靳云乔，张华良

(河北省衡水市第四人民医院骨科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的观察Pilon骨折有限切开经皮钢板微创治疗的临床效果。方法Pilon骨折患者25例，均先采用连续硬膜外麻醉，行外踝骨折复位，钢板固定，再行胫骨有限暴露骨折断端，恢复胫骨长度，恢复胫骨关节面平整性，尽量恢复踝穴正常解剖关系。使用胫骨远端L型锁定钢板固定。结果23例得到随访，随访时间9～26个月，平均(16.0±1.5)个月。踝关节功能根据美国足踝外科协会踝-后足评分系统：优13例，良8例，可1例，差1例。结论Pilon骨折有限切开经皮钢板微创治疗，患者术后骨折愈合时间提前，骨折愈合良好，疼痛不剧烈，局部组织好，功能恢复较好。

[关键词]胫骨骨折；踝关节；外科手术，微创性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.024

Pilon骨折在临床上常见，但现在仍然是最富挑战性的骨科难题之一。Pilon骨折是胫骨远端骨折，并且是累及踝关节面与干骺端的骨折，其典型特征是胫骨远端存在压缩，程度不一。胫骨远端的踝关节面压缩粉碎性骨折非常不稳定、关节面不平整，踝关节软骨损伤可导致预后较差。我科使用有限切开经皮钢板微创治疗患者25例，其中23例得到随访，获得了较好的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年3月—2013年5月在我院行有限切开经皮钢板微创治疗的患者25例,男性17例，女性8例，年龄22～60岁，平均(37.8±4.1)岁。致伤原因：高处坠落伤12例，交通伤8例，砸伤5例。其中单纯Pilon骨折8例，复杂性Pilon骨折17例(合并腓骨骨折及外踝骨折)；开放性骨折5例，闭合性骨折20例。按照传统Ruedi Allgower分类：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型15例。

1.2方法Ⅰ型骨折基本无错位早期行支具外固定，Ⅱ型、Ⅲ型骨折早期在布朗架上局部麻醉下行跟骨牵引，<1 cm伤口开放性骨折行碘伏消毒、包扎。使用脱水剂(甘露醇、七叶皂苷)促进消肿，嘱患者主动足趾肌肉收缩舒张练习。在局部皮肤条件允许后再行手术内固定。一般为伤后7～14 d。术前行CT检查，了解骨折块位置情况，制定手术治疗方案。均采用连续硬膜外麻醉，合并有腓骨骨折的Pilon骨折首先行外踝骨折复位，钢板固定，再行胫骨有限暴露骨折断端，仔细复位胫骨远端骨折，恢复胫骨长度，恢复胫骨关节面平整性，尽量恢复踝穴正常解剖关系。有压缩性骨折者行植治疗。使用胫骨远端L形锁定钢板固定(图1，2)。C臂机透视内固定物位置适宜，骨折对位对线良好，活动踝关节无卡阻现象后结束手术。Pilon骨折是关节内骨折，伴有腓骨下段骨折的首先行外踝部后外侧切口6 cm，骨折复位，一定恢复力线及长度(可以便于胫骨长度恢复时参考)，修复骨膜(使用细小肌腱缝线间断缝合于骨折周围，使骨折周围产生充分血运)，用1/3管型钢板固定，再取胫骨前侧切口6 cm(与外踝部切口相距>7 cm)，暴露骨折断端，仔细复位胫骨远端骨折，恢复胫骨长度，尽可能利用距骨上关节面为标志恢复胫骨穹窿关节面平整性，尽量恢复踝穴正常解剖关系。有压缩骨折伴骨缺损行自体髂骨或人工骨植骨以促进骨折愈合，骨膜修复后，用剥离器于骨膜上皮下组织之间潜行剥出隧道。使用胫骨远端锁定钢板顺隧道插入固定。术后根据情况放置引流，24～72 h去除引流，伤口换药3次/周，围手术期预防性应用抗生素，术后1～7 d嘱患者积极自主活动足趾小关节，行患肢肌肉收缩舒张等练习，1～2周内嘱患者活动胫距关节，2周后加大加强功能练习，拄双拐患肢不着地行走(下胫腓联合分离患者，12周内不能负重，否则易造成螺钉折断，术后12周取出螺钉后，患者方能负重锻炼)；部分负重时间：Ⅰ型骨折6周后开始单拐部分负重行走，Ⅱ型骨折6～8周开始单拐部分负重行走，Ⅲ型骨折延迟至8～10周开始单拐部分负重行走。完全负重时间根据随访X线片骨折愈合情况决定。

1.3踝关节功能评估关节功能根据美国足踝外科协会踝与后足功能评分，满分 100 分，分为疼痛 40 分，功能50分[包括活动受限、需要辅助支撑、最大步行距离、行走地面、步态异常、矢状面运动(屈曲加背伸)、后足运动(内翻加外翻)、踝及后足的稳定性(前后及内外翻)]，对线 10 分。评分标准:优(90～100 分)、良(75～89分)、可(50～74 分)、差(< 50分)

图1术前X线片示胫骨远端粉碎累及踝关节面

图2术后X线片示L形钢板固定

1.4统计学方法应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

23例患者得到随访，随访时间9～26个月，平均(16.0±1.5)个月。其中优13例，良8例，可1例，差1例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者治疗优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折治疗优良率比较　(例数)

3　讨　　论

Pilon骨折治疗AO最基本原则：①骨折解剖复位；②恢复肢体长度；③植骨；④连接骨干与干骺端。现代BO治疗观点：①强调软组织的微创有限剥离；②保护骨折块血运；③间接复位。治疗最终目的[1]：①关节面解剖复位；②肢体对位对线的良好恢复；③踝关节良好持久的稳定性能；④达到标准的骨折愈合；⑤患者能够重新获得无痛的负重活动；⑥积极有效防止并发症。积极的术前准备、选择手术入路和合适有效的内固定也将直接影响骨折预后及踝关节良好功能的恢复[2]。合并有腓骨骨折的Pilon骨折是关节内骨折，大部分患者需先行外踝骨折复位，外踝解剖钢板固定，再行胫骨有限暴露骨折断端，仔细复位胫骨远端骨折，恢复胫骨长度，恢复胫骨关节面平整性，尽量恢复踝穴正常解剖关系。有压缩性骨折者行植骨术。使用胫骨远端L形锁定钢板固定。C臂机透视内固定物位置适宜，骨折对位对线良好，活动踝关节无卡阻现象后结束手术。该手术切口较过去完全切开切口小，软组织损伤剥离相对较少，尤其是皮下软组织及骨膜，皮下软组织破坏少，而该部微循环相对增加，骨折生长愈合主要依靠骨膜血运，微循环破坏减少，骨膜血运也就相应增加，非常有利于骨折愈合。锁定钢板与骨膜贴近面基本都为点接触，对骨膜无明显压迫，骨折愈合后取内固定，观察钢板下骨膜及软组织生长较好。锁定钢板对骨折端产生良好的稳定作用；螺钉的朝向各不相同，提高了内置物的抗拔出力，也特别适用于骨质疏松患者的骨折固定[3]。伴后踝骨折者，从外踝部切口行撬拨复位，如骨折块较小或粉碎性骨折，用螺钉加用钢垫固定。如果伴有下胫腓联合断裂并错位者，手法复位后，使用 1枚或2枚皮质骨拉力螺钉由腓骨打向胫骨，螺钉要求前倾20～30 °打入固定，8～12周取出，否则螺钉容易折断。

本研究中值得一提是有4例患者合并腓骨骨折，并没有按照传统AO原则去做，而是首先取胫骨前侧切口有限暴露Pilon骨折端，进行恢复胫骨关节面平整并植骨，使用钢板固定后再进行腓骨骨折切开复位内固定。通过这几例手术，我们体会到：过于粉碎的Pilon骨折，粉碎骨块非常细小，不能有效复位(没有腓骨作为长度解剖标志)，不能有效恢复胫骨长度，只有当胫骨Pilon骨折的骨折块相对较大无缺损时，容易复位解剖标志(通过Pilon骨折螺旋CT三维重建可以观察出解剖标志)，可以术中根据骨折后的一些如Ghaput结节、内踝骨折块等特殊骨块标记进行关节面的复位[4]。上述条件充分时才可用该方法，该方法切口较小，患者住院时间明显缩短，感染风险降低，住院总费用较完全切开方法有所下降，该手术方法不失为较佳术式，值得基层医院创伤骨科推广。

微创不是独立的新学科或者分支学科，而是一种比现行的标准外科手术，具有更好的内环境稳定状态、更小的手术切口、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更有效好的心理效应的手术[5]。Pilon骨折有限切开复位经皮钢板内固定术，该手术应用较小切口有效地保护了骨膜及软组织，提供了良好的血运，为骨折早期愈合打下坚实基础，“微创”并非根据切口长度来确定。现代BO原则是强调软组织的微创有限剥离，尽可能保护骨折块血运，间接复位。患者术后骨折愈合时间提前，骨折愈合良好，疼痛不剧烈．局部组织好，功能恢复较好，符合微创治疗原则[6-7]。

Pilon骨折术后与踝关节功能关系特点：Pilon一词的原意是研磨药物用的杵，由于胫骨远侧干骺端与其相似，法国放射学家Etienne Destot在1911年首次使用Pilon骨折来描述这一部位的骨折，临床上尚无明确定义，一般是指胫骨远端1/3处骨折且伴不同程度胫距关节面骨折，文献指出约有1/3 Pilon骨折属高能量损伤[8]。Pilon骨折多伴不同程度嵌插，可涉及患者后外内踝骨折，可伴明显关节移位及干骺端高度粉碎性骨折，约75%～85%患者伴腓骨骨折[9]。踝关节骨性结构由胫骨远端、腓骨远端与距骨构成。胫腓骨远端构成凹穴，包绕距骨。除了踝穴高度与术后的踝关节功能无影响，深、宽度等影响术后踝关节疗效。有些研究者认为可能与如下几个方面有关[10-11]：①踝穴深度：胫骨远端的粉碎性骨折可造成矢状面分离骨折块，手术如果不能将骨折块圆满复位、固定，导致踝穴增大深度。②踝穴宽度，由于患者的内、外踝及腓骨骨折等发生移位，手术没能较好复位，患者下胫腓在联合分离时未实施复位固定，以及胫骨下端发生的压缩爆裂骨折导致的横行分离在复位时并未牵开，最终导致患侧踝穴宽度增加；踝穴角度方面，由于踝部关节的负重力线改变， 在胫骨远端遭到严重破坏后，腓骨远端骨折移位，此时踝穴基本形态完全改变。手术重建患者踝穴时，应注意以下几点[12]：①踝穴高度，保证踝穴的矢、冠状位正常角度；②恢复胫骨远端关节面解剖结构，保证关节面光滑平整；③保证下腓胫联合完全整复，保持踝穴正常宽度；④牢固固定，保持踝穴基本形态。

总之，踝关节的功能恢复受到踝穴形态及各项指标变化的影响，临床上应予重视。踝关节面准确复位、可靠固定、早期功能锻炼、延期负重并尽可能减少软组织并发症的发生，是治疗的关键[13]。老年人群具有其独特性，自身的抵抗力及修复能力较年轻人差，并且有许多基础疾病伴随，手术耐受性也相对较差，明显增加手术风险，需住院期间早期控制好伴随疾病尽早手术。手术尽量选择微创，缩短手术时间，选择适合固定材料，掌握好手术时机，降低并发症的发生[14]。正确的软组织处理、合适的手术时机、较好的复位与内固定技术、较早功能锻炼是Pilon骨折治疗取得良好疗效的保证[15]。随着科学技术的进步，Pilon骨折的治疗将有更大的进展。

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(本文编辑：刘斯静)

[收稿日期]2015-12-23；[修回日期]2016-05-12

[作者简介]何海潮(1974-)，男，河北武强县人，河北省衡水市第四人民医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

[中图分类号]R683.42

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)07-0834-04