化瘀祛痰方治疗冠心病合并脑梗死临床观察

2016-08-11齐文成

现代中西医结合杂志 2016年23期

关键词：脑梗死冠心病

李　旭，陈　岩，齐文成

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032)

化瘀祛痰方治疗冠心病合并脑梗死临床观察

李旭，陈岩，齐文成

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032)

[摘要]目的观察化瘀祛痰方治疗冠心病合并脑梗死的临床疗效。方法收集冠心病稳定型心绞痛合并动脉粥样硬化性脑梗死(恢复期)且中医辨证分型为痰浊血瘀型患者65例，随机分为对照组及观察组。对照组33例采用抗血小板、调脂、扩冠治疗；观察组32例在对照组治疗基础上加用化瘀祛痰之中药汤剂治疗，疗程均为4周。观察2组患者治疗前后中医证候积分、心绞痛积分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、18导联心电图ST段下移总和(ΣST)、血脂水平(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)等指标的变化情况。结果治疗后观察组中医证候总疗效、中医证候积分、NIHSS评分、总胆固醇水平、低密度脂蛋白水平均显著优于对照组(P均<0.05)；ΣST及三酰甘油水平较对照组有所改善，但差异无统计学意义(P均>0.05)。结论化瘀祛痰方可改善冠心病稳定型心绞痛合并动脉粥样硬化性脑梗死(恢复期)患者临床症状，改善血脂水平，提高临床疗效。

[关键词]化瘀祛痰方；冠心病；脑梗死；痰浊血瘀证

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是临床常见病，在全球范围内致死率居于首位[1]；动脉粥样硬化性脑梗死亦是临床多发病，致残率可高达70%[2]。因二者病理基础均为动脉粥样硬化，故临床上二者常合并发生，对患者生命健康造成严重威胁。目前西医对以上两病多分别治疗，用药繁多，治疗费用高，且对并发症及后遗症的治疗不能达到满意效果。中医对冠心病及脑梗死的认识多分布于“胸痹”“中风”等病症中，认为两病共同的证候要素以“血瘀”和“痰浊”为主[3-4]。根据“整体观念”及“异病同治”的中医理论，本研究应用化瘀祛痰之中药汤剂治疗冠心病稳定型心绞痛合并动脉粥样硬化性脑梗死(恢复期)患者，收到较为满意的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2015年1—12月辽宁中医药大学附属医院收治的冠心病稳定型心绞痛合并动脉粥样硬化性脑梗死(恢复期)患者65例，中医辨证分型为痰浊血瘀证型，其中男37例，女28例，年龄42～74岁。将以上病例按随机数字表法分为2组：对照组33例，男18例，女15例，年龄(66.03±1.32)岁；观察组32例，男19例，女13例，年龄(65.50±1.40)岁。2组患者性别、年龄、中医证候积分等情况治疗前组间对比差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准冠心病稳定型心绞痛的诊断符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[5]中制定的诊断标准；动脉粥样硬化性脑梗死的诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》[6]及《中国脑血管病防治指南摘要》[7]中制定的诊断标准。

1.2.2中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]及《中医临床诊疗术语：证候部分》[9]制定。主症：①胸闷；胸痛。②偏瘫；偏身感觉异常；言语蹇涩或不语；口舌歪斜。次症：①痰多或口角流涎及呕吐痰涎；口中黏腻；脘腹胀满；食少纳呆；身体困重；形体肥胖；头晕昏沉。②胸部刺痛有定处；面色紫黯或晦暗；口唇青紫。舌脉：舌体胖大，边有齿痕，舌紫暗或有斑点，舌下脉络迂曲青紫，苔白腻或厚腻，脉弦涩、沉涩或弦滑。同时具备主症①中至少1个症状,主症②中至少1个症状,次症①中至少1个症状,次症②中至少1个症状，结合舌脉，可诊断。

1.3纳入标准同时符合冠心病稳定型心绞痛及动脉粥样硬化性脑梗死(恢复期)西医诊断标准的患者；符合中医辨病辨证诊断标准者；年龄35～75岁。

1.4排除标准非冠状动脉粥样硬化所导致的心脏病；非动脉粥样硬化所导致的脑梗死；肝肾功能不全而影响药物代谢者；既往有消化道出血病史预计不能完成试验者；恶性肿瘤患者；精神疾病患者；孕妇、哺乳期等特殊人群。

1.5剔出标准治疗未满4周者；对治疗药物有中、重度不良反应者；试验过程中患者擅自服用其他具有化瘀祛痰作用的药物，无法判定疗效者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组给予西医基础治疗。①抗血小板：阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078)100 mg口服,1次/d。②调脂：阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408)20 mg口服,1次/d。③扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H19991039)40 mg口服，1次/d。心绞痛发作时可临时予硝酸甘油片(山东信谊制药有限公司，国药准字：H37021445)每次0.5 mg舌下含服。疗程为4周。

1.6.2观察组在对照组西医治疗的基础上加用化瘀祛痰汤剂，组方：川芎15 g、赤芍9 g、桃仁9 g、红花6 g、当归15 g、半夏15 g、陈皮15 g、茯苓9 g、炙甘草6 g，水煎服，统一由辽宁中医药大学附属医院中药房制成水煎袋装剂，100 mL/袋，每日3次饭后服用，每次100 mL，疗程为4周。

1.7观察指标观察记录治疗前后2组中医证候积分、心绞痛积分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、18导联心电图ST段下移总和(ΣST)、血脂水平(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)及不良反应发生情况。心电图指标通过心电图分析仪(美国GE公司，型号MAC 1200 ST)采集,血脂指标通过全自动生化分析仪(日本日立公司，型号7180)检测。

1.8疗效判定标准①参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，中医证候积分中主要证候包括：胸闷、胸痛、偏瘫、偏身感觉异常、言语蹇涩或不语、口舌歪斜共6项，根据症状有无及轻、中、重程度分别记0，2，4，6分；次要证候包括：痰多或口角流涎及呕吐痰涎、口中黏腻、脘腹胀满、食少纳呆、身体困重、形体肥胖、头晕昏沉、胸部刺痛、面色紫黯或晦暗、口唇青紫共10项，根据症状有无及轻、中、重程度分别记0，1，2，3分。中医证候疗效参照中医证候积分进行评定。显效：治疗后证候总积分减少≥70%；有效：治疗后证候总积分减少30%～70%；无效：治疗后证候总积分减少<30%；加重：治疗后证候总积分高于治疗前。②心绞痛积分中包括发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量共4项，根据症状有无及轻、中、重程度分别记0，2，4，6分。③NIHSS评分量表用于评价神经系统损伤程度，其评分越高，表明神经系统损伤越重。

1.9统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计及分析。计数资料采用2检验；计量资料采用均数±标准差±s)表示，其中符合正态分布的数据采用成组设计资料的t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.12组中医证候疗效比较观察组中医证候疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组中医证候疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后中医证候积分、心绞痛积分、NIHSS量表评分比较2组治疗后各指标均显著优于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后各量表积分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后ΣST比较2组治疗后ΣST均显著优于治疗前(P均<0.05)，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后ΣST比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.42组治疗前后血脂水平比较2组治疗后总胆固醇及低密度脂蛋白水平较治疗前显著下降(P均<0.05)，且治疗组较对照组降低更显著(P均<0.05)；2组三酰甘油水平均较治疗前下降不明显(P均>0.05)，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组治疗前后血脂水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.5不良反应治疗期间2组各发生1例轻度不良反应，对照组为患者大腿外侧出现局部皮肤淤斑，观察组为患者牙龈少量出血。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。以上2例患者治疗期间均未对不良反应做特殊处理，治疗结束后均自行恢复。

3讨论

冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧而导致的心脏病；动脉粥样硬化性脑梗死是指由于脑动脉粥样硬化而引起脑血管闭塞或血栓形成，造成相应供血区脑组织缺血、缺氧而引起相应神经功能缺损的证候群。两病的病理基础一致，均为动脉粥样硬化，故临床中两病常合并出现。中医认为两病属于“胸痹”“中风”等范畴，其病因病机有相似之处，均为饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年老体虚等因素导致脾失健运，聚生痰浊，痰阻脉络，血行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，阻于心脉或脑络所致，故治疗中主张“心脑同治”及“痰瘀同治”。

本研究中所选用的化瘀祛痰之中药汤剂是根据传统中医理论结合我院名老中医多年临床经验组方而成，方中包括川芎、赤芍、桃仁、红花、当归、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草9味中药。其中川芎辛温走窜，为“血中之气药”，擅能活血行气，祛瘀止痛；赤芍功在活血散瘀，《名医别录》谓其可“散恶血、逐贼血、通顺血脉”；桃仁、红花合用以加强活血化瘀之效；当归味辛性温，主入血分，活血补血，《本草纲目》谓其“和血”，与川芎、赤芍、桃仁、红花四味活血化瘀药合用，意在“活血不留瘀，化瘀不伤正”。半夏辛温性燥，为祛痰化湿之要药，《本草从新》谓其为“治湿痰之主药”；陈皮辛苦温燥，理气行滞，又兼燥湿化痰之功，与半夏配伍，体现“治痰先治气，气顺痰自消”之意；茯苓甘淡渗湿健脾，以治生痰之源，使湿无所聚，则痰无由生，与半夏配伍，体现朱丹溪所谓“燥湿渗湿则不生痰”之理；炙甘草和中调药。方中诸药合用，共奏活血化瘀、祛痰除湿之效。

现代药理学研究显示，川芎、赤芍可不同程度地降低模型动物血清总胆固醇和低密度脂蛋白水平；同时可抑制多种炎症因子的释放，从而减轻血管内皮细胞的损伤；另外，以上两药还可抑制血小板黏附聚集并可调节前列腺素/血栓素平衡，从而发挥抑制血栓形成的作用[10]。桃仁、红花具有改善凝血-纤溶系统的作用[11]。当归、川芎具有明显的促微血管再生作用，可促进侧支循环建立，使缺血区域恢复再灌注，从而实现器官功能的恢复[12]。陈皮、半夏可提高血管内皮细胞的存活率，且半夏的主要成分β谷甾醇和陈皮的主要成分陈皮苷具有明显的协同作用[13]。茯苓能有效抑制脂质过氧化导致的血管内皮损伤[14]。方中各药可在不同层面及靶点发挥抗动脉粥样硬化及促进缺血器官再灌注等作用，为本方治疗冠心病合并动脉粥样硬化性脑梗死提供了理论依据。

本研究中，观察组在西医常规治疗基础上加用化瘀祛痰之中药汤剂治疗4周后，可使中医证候积分、心绞痛积分、NIHSS评分、血清总胆固醇及低密度脂蛋白水平较对照组进一步下降，中医证候疗效较对照组进一步提高，证明此化瘀祛痰之中药汤剂可对冠心病稳定型心绞痛合并动脉粥样硬化性脑梗死(恢复期)患者发挥临床疗效。本研究中，2组治疗后ΣST比较差异无统计学意义，分析原因为部分冠心病患者在静息状态下或心绞痛未发作时，心电图可表现为正常；另有部分患者(尤其是冠状动脉多支病变的患者)在心绞痛发作时心电图亦可表现为正常或仅有轻度ST段改变[15]，故不能完全以心电图ST段下移的情况评估心肌缺血的程度。2组治疗后三酰甘油水平下降程度较低，且组间差异无统计学意义，分析原因为三酰甘油的半衰期较短(5～15 min)，短期内受饮食因素的干扰大，故使评估意义降低。

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