个体化护理干预对结肠造口病人的影响

2016-08-09杨爱花孙晓敏肖梅玉秦亚辉

护理研究 2016年21期

杨爱花，严　梅，孙晓敏，肖梅玉，秦亚辉

个体化护理干预对结肠造口病人的影响

杨爱花，严梅，孙晓敏，肖梅玉，秦亚辉

摘要：[目的]探讨个体化护理干预对永久性结肠造口病人的影响。[方法]将77例结肠造口病人分为观察组40例和对照组37例。对照组采用常规护理，观察组以ADOPT问题解决模式结合整体护理模式为理论框架对造口病人进行个体化护理干预。术后2周采用造口病人自我护理能力量表评价两组病人自我护理能力。[结果]术后2周观察组的造口自我护理能力总分以及自我护理意愿、自我护理知识、自我护理技能3个维度得分明显高于对照(P<0.05)。[结论]个体化护理干预能有效提高结肠造口病人自我护理能力。

关键词：结肠造口；直肠癌；自我护理能力；个体化护理

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤的第4位～第6位，死亡率居第2位～第4位[1]。目前我国直肠癌的发病率有快速上升的趋势[2-3]。到2015年，我国结直肠癌年新发病例将达到31.2万例[4]。目前我国仍有20%～30%的直肠癌病人需行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)，需在病人左下腹行永久性结肠造口，终生使用人工肛门[5]。术后排便方式的改变导致病人生理、心理以及社会功能受到严重影响。由于我国护理工作人员的严重不足，护士与病人进行沟通的机会较少，且护理人员对造口专科护理技术掌握程度不高，病人普遍缺乏造口相关知识和技能，以至于出院后的自我护理能力较低，病人生活极为痛苦，严重影响病人的生活质量[6-7]。黄方荣等[8]研究显示，有效的护理干预能提高结肠造口病人的自我护理能力。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年11月—2015年8月云南省肿瘤医院大肠癌中心首次行手术治疗的直肠癌永久性结肠造口病人77例。其中2014年11月—2015年3月收治的永久性结肠造口病人37例病人为对照组，2015年4月—2015年8月的收治的永久性结肠造口病人40例为观察组。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①术后病理检查明确诊断为直肠癌，行永久性结肠造口者；②年龄20岁～70岁；③本人或近亲属具有小学以上文化程度，并能够顺利地用汉语沟通；④对诊断及研究方案完全知情，愿意加入研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有智力或沟通障碍；②患有其他严重器官疾病，如糖尿病、合并感染等及残疾病人；③有远处转移的病人。

表1　两组病人一般资料比较　例

1.2方法

1.2.1护理干预对照组按照结肠造口术后护理常规进行护理，造口护理主要依靠护理人员和家属完成。观察组在常规护理的基础上，采用个体化护理干预方法，以ADOPT问题解决模式和整体护理模式为理论框架进行指导，从手术前1 d开始，直至干预结束，由护理人员、病人和家属共同完成。

1.2.1.1制定问题解决手册ADOPT问题解决模式[9]以解决病人存在的问题为核心，包括态度(attitude， A)、定义(definition，D)、开放思维(open mind，O)、计划(planning，P)、实施(try it out，T)。为每位病人建立一份问题解决手册，问题解决手册贯穿干预全程。从术前开始，帮助病人树立积极的生活态度，与病人共同定义困扰其适应的主要问题，术后鼓励研究对象尽自己最大努力去开放思维，大胆提出自己的想法和希望发展到的目标，共同讨论适应问题的解决方法。造口病人可以随时将想法记录在手册上，护理人员或病人记录每次问题解决过程，手册的记录形式为日记式记录法，手册由研究对象自行保管。

1.2.1.2情景模拟训练建立专门的情景模拟示教室，术前让病人熟悉造口的解剖位置、形状、大小以及造口护理产品的类型。通过情景模式训练让病人做好心理准备，减少术后病人的应激反应。

1.2.1.3个体化评估及制定目标①评估病人术后的情绪、切口与症状，尤其是造口的颜色及周围皮肤情况，教会病人如何对造口周围的皮肤以及可能出现的造口并发症进行全面评估。②制定目标：根据研究对象实际情况共同制定切实有效的计划目标，且在研究对象能够做到的范围内，并在护理人员的指导下实施。

1.2.1.4制定个体化的干预方案①建立造口多学科团队：对于年龄较大、营养状况差、术后出现抑郁等心理反应或出现造口的严重并发症等问题时，组建多学科团队为病人进行会诊。造口多学科团队主要由外科主管医生、内科医生、国际造口治疗师、支持治疗者、同伴教育者及营养治疗师组成，造口专科护士对复杂的造口并发症进行及时处理；支持治疗者负责疏导病人抑郁、悲观、焦虑等心理障碍因素，同伴教育者为病人进行心理疏导和沟通，营养师负责调节病人的均衡饮食。②对病人和家属进行造口知识和技能指导：教会病人或家属造口袋更换的ARC流程，包括佩戴(apply,A)、揭除(remove,R)造口袋、检查(check,C)造口周围的情况，在术后2周内为病人更换3次或4次造口袋，造口护理过程从护理人员操作逐渐过渡到护患共同参与，直至病人或家属独立完成造口袋更换操作。对于身体状况良好的病人应积极鼓励病人参与造口自我护理。③心理护理：帮助病人在消极情感中寻找积极的成分，增强自身的价值感和认同感，让病人对造口有正确的认识，能积极主动地配合治疗。

1.2.1.5效果评价制定健康教育考核制度，进行干预过程中的效果评价，对病人和家属分别进行造口相关知识的考核。对于造口病人，主要考核造口并发症的观察和造口饮食的注意事项，考核方法以问卷的形式进行。对于病人家属，主要考核造口袋更换技巧和造口并发症的预防，考核的方法包括问卷和实际操作两部分。通过考核评价每例病人尚存在的问题，进一步指导直至病人掌握。

1.2.2评价方法采用造口病人自我护理能力量表(Colostomy Self-care Scale)，由高启雯等[10]设计，包括自我意愿(12个条目)、自我护理知识(21个条目)、自我护理技能(12个条目)3个维度。该量表内容效度指数(CVI)为0.86，信度Cronbach’s α为0.82～0.96，证明此工具在研究中具有适当的内在一致性。自我意愿采用4级评分，从非常不同意到非常同意依次计1分～4分；自护护理知识答对计1分，答错或不知道不计分；自护护理技能答“会”计1分，“不会”不计分。3个维度内容均采用正反向评分，得分≥总分的60%为高水平，<60%为低水平。研究者采用统一的指导用语，对于能够自行解答的由病人自己作答，对于不能自己作答的病人，由研究者将问卷条目念出，病人本人回答。问卷全部有效回收。

2结果(见表2、表3)

表2　术后2周两组病人自我护理能力得分比较　分

表3　术后2周两组造口病人自我护理能力水平　 %

3讨论

美国著名护理专家Orem于1971年提出自我护理能力，是自我护理理论系统中的概念之一，护理的目的是帮助病人发挥最大的自我护理潜能[11]。Sehag等[12-13]研究表明，造口病人早期的自我护理能力影响后期自我护理能力，应该注重病人自我护理能力的早期干预。传统的造口护理干预大多是以护士向病人做健康宣教和进行心理沟通为主，是一种单向的传授，病人处于被动接受的地位，护理人员常规地将健康教育的内容一次性灌输给病人，使病人难以理解和接受，同时未针对病人出现的问题进行及时的护理干预，导致病人的依从性较差，自我护理能力水平较低[14-15]。可见，传统的护理干预已经无法满足病人的治疗和康复需求，在新的医疗体制下，积极有效的个体化护理干预能够优化护理流程，降低医疗成本[16]。本研究观察组以ADOPT问题解决模式结合整体护理模式为理论框架，对造口病人进行个体化护理，对于不同年龄、不同个体、不同文化层次、不同健康状况病人的需求，通过制定问题解决手册、运用护理程序流程、建立造口多学科团队对病人进行护理干预，通过健康教育考核评价不断改进护理措施，根据病人的生理特点和需要，循序渐进地对病人进行造口自我护理知识的指导，有效提高了病人的自我护理能力。本研究结果显示，术后2周对照组自我护理能力总分为43.0分±6.1分，观察组为54.6分±4.3分，对照组46%的病人自我护理能力处于较高水平，观察组89%的病人自我护理能力处于较高水平。

随着我国直肠癌发病率的不断上升，造口病人的人数也在逐年增多，在院外延续护理尚未普及的情况下，病人早期的自我护理能力影响后期的自我护理能力，医护人员应该注重病人在住院期间的护理干预。因此，本研究针对住院期间的病人采用ADOPT问题解决模式和整体护理模式为理论框架进行个体化的护理干预，制定个体化、有效的自我管理和应对方式的指导计划，提高了永久性结肠造口病人的自我护理能力。本研究的不足之处在于尚需延长干预时间以便验证干预的长期效果。

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(本文编辑苏琳)

基金项目2015年昆明医科大学研究生创新基金项目，编号：2015S111。

作者简介杨爱花，硕士研究生在读，单位：650118，昆明医科大学第三附属医院；严梅、孙晓敏、肖梅玉、秦亚辉(通讯作者)单位：650118，昆明医科大学第三附属医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B