不同体位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石患者的临床效果

崔增林 张 峰 张春峰 卞建强 郑 航 窦启锋



不同体位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石患者的临床效果

崔增林 张 峰 张春峰 卞建强 郑 航 窦启锋

【摘要】目的 探讨不同体位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石患者的临床效果。方法 选取2012年6月至2014年6月河南省新乡医学院第三附属医院收治的90例输尿管上段结石患者为研究对象，按随机数字表法将其分为俯卧位、仰卧位及45°斜仰卧位组，每组30例。3组患者均行微创经皮肾镜取石术，观察并记录3组患者体位变化前后心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP），同时记录其建立通道时间、手术时间、术中出血量、一次性清石率、并发症发生情况。结果 体位变化后，俯卧位组患者的SBP及DBP均明显低于仰卧位组、斜仰卧位组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；斜仰卧位患者手术时间明显短于仰卧位组、俯卧位组，术中出血量明显少于仰卧位组及俯卧位组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；斜仰卧位患者的一次性清石率明显高于仰卧位组及俯卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 45°斜仰卧位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石临床效果更显著，具有手术时间短、术中出血量少、1次性清石率高的特点。

【关键词】微创经皮肾镜取石术；输尿管上段结石；体位

微创经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的一种有效方法，且已广泛应用于临床［1］，其具有创伤小、治疗时间短、患者恢复快的优点，且手术治疗时医师可通过肾镜显示屏观察患者体内情况。手术时普遍采用俯卧位，但过度肥胖或合并肺功能障碍患者身体情况不允许［2］。而仰卧位使手术范围受限，不利于手术操作［3］。本研究就不同体位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石患者的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2014年6月我院收治的90例输尿管上段结石患者为研究对象，其中男61例，女29例，年龄32～69岁，平均（48± 12）岁。本研究已经我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意本研究并签署了知情同意书。按随机数字表法将患者分为俯卧位组、仰卧位组及45°

斜仰卧位组，每组30例。俯卧位组患者中，男21例，女9例，年龄34～68岁，平均（47±10）岁；仰卧位组患者中，男20例，女10例，年龄32～66岁，平均（45±10）岁；斜仰卧位组患者中，男20例，女10例，年龄36～69岁，平均（49±12）岁。3组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均气管内插管后行全身麻醉，先取截石位，患侧输尿管逆行插管，输尿管导管外接输液器吊瓶做人工肾积水。俯卧位组：患者胸部应放置软垫使通气顺畅，并在肾区放置软垫以垫高患侧腹部。仰卧位组：患侧靠近手术床平卧于手术床上，患侧垫高30°，同侧手臂悬挂于颈部上方。斜仰卧位组：患者肩部和臀部垫高，身体倾斜30°～45°，健侧腿伸直，患侧腿弯曲叠放于健侧腿之上。对手术区域进行消毒，在B型超声定位下进行肾穿刺，俯卧位组进针方向与水平面呈45°，与脊柱垂直；仰卧位组进针方向与水平面呈45°；斜仰卧位组穿刺点应选择腋后线第12肋下，进针方向水平倾斜5°～25°。在患者吸气末瞬间快速进针，有突破感后缓慢进针少许，沿导丝采用筋膜扩张器扩张穿刺通道，扩张成功后留置工作鞘，建立经皮肾通道，查找到结石后用气压弹道碎石探头击碎结石，并使用灌注泵高压脉冲水流冲出结石。

1.3 观察指标 观察并记录 3组患者体位变化前后心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP），同时记录其建立通道时间、手术时间、术中出血量、一次性清石率、并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，两两比较采用q检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后HR及血压水平比较 体位变化前，3组患者的HR、SBP及DBP差异均无统计学意义（均P＞0.05）；体位变化后，3组的HR差异无统计学意义（P＞0.05），SBP及DBP均明显低于体位变化前，且俯卧位组患者的SBP及DBP均明显低于仰卧位组、斜仰卧位组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1　 3组患者体位变化前后HR及血压水平比较（±s）

表1　 3组患者体位变化前后HR及血压水平比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；与变化前比较，*P＜0.05；与俯卧位比较，#P＜0.05

组别 　例数 变化前 变化后 变化前 变化后 变化前　变化后HR（次/min） 　SBP（mmHg） 　DBP（mmHg）俯卧位 　30 90±9 88±10 132±9 116±8*82±8　73±8*仰卧位 　30 88±10 89±10 131±9 122±8*#82±8　76±7*#斜仰卧位 30 87±10 86±9 131±10 122±8*#81±8　77±8*#

2.2 建立通道时间、手术时间、术中出血量比较 3组患者建立通道时间差异无统计学意义（P＞0.05）；斜仰卧位患者手术时间明显短于仰卧位组、俯卧位组，术中出血量明显少于仰卧位组及俯卧位组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2　 3组患者建立通道时间、手术时间、术中出血量比较（±s）

表2　 3组患者建立通道时间、手术时间、术中出血量比较（±s）

注：与俯卧位比较，*P＜0.05；与仰卧位比较，#P＜0.05

组别 　例数 建立通道时间（min） 手术时间（min） 术中出血量（ml）俯卧位 　30 　14±5 　168±21 　168±30仰卧位 　30 　15±5 　138±25*　106±30*斜仰卧位 　30 　14±6 　122±20*#　88±22*#

2.3 一次性清石率及并发症发生率比较 斜仰卧位患者的一次性清石率明显高于仰卧位组及俯卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组患者的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　 3组患者一次性清石率及并发症发生率比较

3 讨论

输尿管结石易并发梗阻和感染，而梗阻可引起肾积水，且严重的肾积水会导致肾衰竭［4］。目前，微创经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的常用方法，并在长期临床应用中已不断创新改革，主要适用于以下几种情况：①伴有前列腺增生，寻找输尿管开口有一定难度；②结石较大，且肾积水严重，使用输尿管镜碎石难度较大；③输尿管上段结石伴同侧肾结石，两种情况经判断可同时处理；④患者本身不愿意接受开放式手术［5］。

目前，临床上微创经皮肾镜取石术常规采用的是俯卧位，因其手术可操作范围较大，方向也易把握，不易在术中因穿刺到肾盂引发大出血，缺点是易引发并发症，如前额、颧骨因受压而局部坏死，眼部受压而导致失明等。患者在采取俯卧位治疗时，胸腔和腹部均会受压，通气不足和下腔静脉回流受阻会使患者血压下降，呼吸和心率均会产生变化，这些变化对于心肺功能较差或肥胖患者来说是有危险的，所以俯卧位不适用于所有输尿管结石患者［6］。采取仰卧体位患者较舒适，且微创经皮肾镜取石术建立的通道与水平面夹角较小，结石易被冲出，可减少麻醉和手术时间，且心肺功能较差的患者也能通过这种体位完成手术；缺点是手术可操作范围受到限制，进行穿刺时易损伤肾脏，术中出血量较大，且随着碎石取石时间延长，术后残石概率明显增大［7］。斜仰卧位患者在手术中的舒适程度更高，不会造成胸部和腹部受压，肥胖、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肺功能较差患者也可采取这种体位进行手术，可降低手术风险。其手术创建通道时间较短，手术可操作范围较大，碎石易被冲出，一次性清石率高，对肾脏、结肠的损伤较小，术中出血量少，但同样可能会出现尿漏、继发性出血等并发症［8］。本研究观察记录三种体位进行微创经皮肾镜术患者的心率、血压变化，比较手术所需时间，斜仰卧位组患者所需时间较另两组短，且手术中出血量小，一次清石率大，出现手术并发症例数少，手术效率更高。

综上所述，45°斜仰卧位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石临床效果更显著，具有手术时间短、术中出血量少、一次性清石率高的特点。

参考文献

［1］ 宗益平，周伟民，曹才新，等.斜卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石［J］.中国微创外科杂志，2011，16（9）：813-814.

［2］ 华庆生，龙兆麟，吴世皓，等.斜卧截石位联合体位行经皮肾镜取石术的可行性与疗效［J］.广东医学，2012，33（5）：629-630.

［3］ 孙利国，张鸽，付振宇，等.斜仰卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石37例临床观察［J］.江苏医药，2011，37（8）：973-974.

［4］ 薛娟，阳建福，蒋志强，等.斜卧体位与俯卧体位在微创经皮肾镜取石手术中的比较［J］.中南大学学报（医学版），2012，37（4）：408-412.

［5］ 王敏，钱卫红，潘铁军，等.两种体位经皮肾镜碎石术的护理观察［J］.护理学杂志，2011，26（12）：27-28.

［6］ 舒铁环，李力，向桂桥，等.两种体位对微创经皮肾镜取石术中腹内压及出血量的影响［J］.中国内镜杂志，2012，18（3）：249-251.

［7］ 乔亮，刘志权，向俊，等.三种不同体位在经皮肾镜碎石术中的应用对比［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（3）：275-277，299.

［8］ 韩聪祥，李金雨，林吓聪，等.两种体位下B超引导微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较研究［J］.中国内镜杂志，2013，19（12）：1291-1294.

河南省新乡医学院第三附属医院，河南新乡 453003

【中图分类号】R693+.4

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.045

作者简介：崔增林（1980.2-），硕士学位，主治医师。研究方向：泌尿系统结石诊疗与预防

Clinical Effect of Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi with Different Body Positions

Cui Zenglin Zhang Feng Zhang Chunfeng Bian Jianqiang Zheng Hang Dou Qifeng

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods Selected June 2012 to 2014 June in Henan Province，Xinxiang Medical College；the Third Hospital Affiliated to treated 90 cases of ureteral ureteral calculi patients as the research object，according to the random number table method could be classified into prone，supine and 45 degree oblique supine group，30 cases in each group.Three groups of patients underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy by，observe and record the change of position of 3 groups of patients before and after the heart rate（HR），systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） recorded at the same time.The establishment of channel time，operative time，blood loss，once clear stone rate，complication situation.Results Postural changes，prone position in patients with SBP and DBP were significantly lower than those in the supine position group，oblique supine position group，differences were statistically significant（P＜0.05）；in supine position of patients with operation time was significantly shorter in supine position group，the prone position group， intraoperative bleeding was significantly less than that in the supine group and the prone position group，differences were statistically significant（P＜0.05）；oblique supine patient of Qing stone rate was significantly higher than that in supine group and the prone position group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion 45 degree oblique lying on the back of minimally invasive percutaneous lithotripsy treatment of upper ureteral stones clinical effect is more significant，with shorter operation time， less blood loss， 1 times of the characteristics of high stone rate.

【Key words】Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Upper ureteral calculi；Position