解读2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类(子宫体)

2016-08-05方三高石群立周晓军赵澄泉

重庆医学 2016年15期

方三高，石群立，周晓军，赵澄泉

(1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所病理科，重庆 400042；2.南京军区南京总医院病理科，南京 210002；3.University of Pittsburgh Medical Center/UPMC,Pennsylvania,USA 15213)

方三高1，石群立2，周晓军2，赵澄泉3

[关键词]肿瘤；子宫；世界卫生组织；子宫体肿瘤；分类

由19个国家的91位专家共同编纂，国际癌症研究机构 (international agency for research on cancer,IARC)发行的第4版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》[1](简称新版)于2014年出版。与2003版分类[2](简称旧版)相比，书名取消了“病理学和遗传学”字样，直接就是综合性分类。而2012年，《WHO乳腺肿瘤分类》不再与女性生殖道肿瘤合本，已单独成册发表[3]。与旧分类一脉相承而又推陈出新，2014版最大的变化是将“妊娠滋养细胞疾病”从子宫体肿瘤中分出，成为与之并列而非包含关系的独立章节，集中叙述。新版以良性、交界性到恶性的顺序排版，补充了一些新类型，调整了一些疾病的分类、名称及亚型，恢复了部分1997年WHO第2版分类[4]疾病曾用名，归纳了11年来女性生殖系统肿瘤研究领域的最新进展；包含彩色图片或图表至少400余幅，参考文献多达2 100条；结构更加简洁，分类更加细化，内容更加详尽；所列病种不论发病率高低，一律按定义、肿瘤学国际疾病分类(ICD-O)编码、流行病学、临床特点、大体表现、组织病理学、遗传学所见、预后及预测因素等方面加以描述。正如编者在序言里所陈述的那样，组织病理学分类“不仅仅是一部临床诊疗指南、疾病科研体系，更应是一种教学工具”。子宫是女性生殖系统恶性肿瘤的第2常见部位。本文通过学习和解读，重点在于介绍新增病种。

1子宫体肿瘤分类目录

子宫体肿瘤分类目录见表1。

2子宫内膜癌及子宫肉瘤的TNM及FIGO分期

子宫内膜癌及子宫肉瘤的TNM及FIGO分期分别见表2及表3。

3新增病种

3.1增生不伴非典型与非典型子宫内膜增生相对应，二者治疗方法不同，前者仅需激素治疗，而后者中的部分尚需手术治疗，故对于一些旧版所称的部分复杂性增生，应进一步厘清。二分法基于细胞学的非典型如核增大、多形性、变圆、丧失极性及出现核仁，而非单纯结构改变。如果单纯性增生具有以上核特点，仍归于非典型子宫内膜增生；相反，缺乏核的非典型，即使腺体结构复杂，仍属于无非典型的增生。一部分复杂性非典型增生与下文所称的子宫内膜样上皮内瘤变重叠，可并列使用[5]。

3.2子宫内膜样上皮内瘤变新分类将旧版笼统所称的子宫内膜上皮内瘤变 (endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)替代，虽一字之差，但此EIN非子宫内膜样上皮内瘤变，二者内涵不同。子宫内膜样上皮内瘤变是子宫内膜样癌的前驱病变，多见于子宫内膜增生[5-7]；而浆液性子宫内膜上皮内癌是浆液性癌的前驱病变，多见于内膜萎缩。镜下子宫内膜样上皮内瘤变间质内腺体过度生长，管状或分支状腺拥挤成片，腺体密集而间质稀少，边界不清，常伴化生。子宫内膜增生时，病变最大径小于1 mm，而子宫内膜样上皮内瘤变的核增大、变圆，呈多形性，失去极性并出现核仁，但腺上皮基膜完整，间质无浸润，病变最大径大于或等于1 mm。子宫内膜样上皮内瘤变也与高分化子宫内膜样癌不同，后者腺体背靠背排列，间质消失，腺体融合成筛状，出现绒毛腺结构，乳头状或出芽样生长，间质中可见不规则腺体浸润，间质可见促纤维性反应和(或)肿瘤坏死。病变范围较广，至少2 mm×2 mm。

3.3浆液性子宫内膜上皮内癌由息肉或萎缩的内膜直接发展而来，病变局限于上皮内，无间质浸润，又称为浆液性原位癌。浆液性子宫内膜上皮内癌常见于浸润性浆液性癌的背景中并与之伴生[8]，偶尔与透明细胞癌共存。浸润时腺腔表面呈扇形，缺乏具有共同顶浆的腔缘，腺体出现缺损或豁口。而浆液性癌镜下具有宽纤维血管轴心形成的复杂乳头状结构，乳头或长或短，分支状伴玻璃样变，被覆的浆液性上皮胞质空泛，核大，常位于顶部而非基底，呈圆形而非柱状，极向紊乱，不与基膜垂直，非典型性显著，出现嗜酸性巨大核仁。当腺型生长时，呈结构复杂的迷宫样或花边状，腺腔内常见脱落的细胞簇(intraglandular tufts)，或贴附于管壁。30%的病变可见砂粒体，具有特征性。病理性核分裂象及瘤巨细胞多见。与乳头状合体细胞化生不同，后者的乳头缺乏复杂性折叠，细胞无异型[9]。浆液性子宫内膜上皮内癌常表达p53，通常意味着p53基因突变，这种内膜腺体或表面上皮p53呈弥漫强阳性，而形态学无显著异常的病变，被定义为p53标签(p53 signatures)[10]，可用于子宫内膜浆液性癌与反应性改变如化生之间的鉴别。同样是宫体前驱病变，与子宫内膜样上皮内瘤变截然不同的是，即使子宫内膜缺少浸润癌，浆液性子宫内膜上皮内癌也可出现子宫外如腹腔播散，应引起临床注意。

3.4神经内分泌肿瘤为形态各异而共享神经内分泌表型的一组肿瘤，分为低级别和高级别两组。前者又名类癌[11]或高分化神经内分泌肿瘤1级；高级别又分为小细胞神经内分泌癌 (小细胞癌或神经内分泌癌3级，小细胞型)及大细胞神经内分泌癌(大细胞癌或神经内分泌癌3级，大细胞型)。与其他器官的同名肿瘤一样，子宫体神经内分泌肿瘤边界多清楚[12]，通常形成宫腔内体积较大的外生性息肉样肿块，不同程度浸润肌壁。细胞呈片层状、索状、巢状、小梁或管状排列，核圆形或卵圆形，胞质稀少，裸核状，呈强嗜碱性而深染，染色质细腻，颗粒或胡椒面状。小细胞癌受外力挤压后易扭曲变形，结构丧失，诊刮时易形成人工挤压“crush artifact”现象；而大细胞癌局部常伴腺癌分化[13]。与某些中国专家组共识不同[14]，目前认为，子宫体无良性的“神经内分泌瘤”，而全部为恶性。诊断应明确其为一种特殊类型的癌而非淋巴瘤或其他小圆细胞肿瘤，除了或多或少表达CK，常表达突触素(Syn)，嗜铬素(CgA)、CD56等特异性神经内分泌标记物。

表1　子宫体肿瘤WHO分类

续表1　子宫体肿瘤WHO分类

形态学代码来自肿ICD-O编码。生物学行为编码：0代表良性，1代表不确定、交界性或生物学行为未定，2代表原位癌/上皮内瘤变Ⅲ级，3代表恶性。鉴于对一些疾病认识的变化，对先前的WHO肿瘤组织学分类进行了一些修订。*：临时ICD-O编码，2013年由IARC/WHO委员会批准。●：新增ICD-O编码(尚待确定)。▲：新增病种。

3.5去分化癌由旧版所称的未分化癌衍生而来。低级别子宫内膜样癌如FIGO 1级或2级中出现实性片层状未分化癌区域，并与之共存，即为去分化癌[15-16]。常见分层现象：子宫内膜样癌靠近宫腔，去分化成分位于其下。癌细胞小到中等大小、黏附性差、形态相对一致，染色质浓染，核分裂常大于25个/10 HPF，无明显的成巢趋势或小梁状结构，也无腺体形成，类似淋巴瘤或浆细胞瘤，难以与高级别子宫内膜间质肉瘤或小细胞癌区分。去分化一词源于遗传学，原指离体培养条件下生长的细胞、组织或器官经过分裂，逐渐失去原有的结构和功能而恢复分化前状态，形成无结构细胞团的过程。被形态学借用来表述分化组织失去其特化结构而回归幼稚或原始状态的过程，又译作脱分化或退分化。形态学上，低、中、高不同级别的肿瘤混合存在，形成谱系，提示去分化癌并不是一个孤立性事件，可能包括：(1)FIGO 1级+去分化癌；(2)FIGO 2级+去分化癌；(3)FIGO 1级+FIGO 2级+去分化癌；(4)FIGO 1级+FIGO 2级+非小细胞型FIGO 3级，具有显著异质性和高度侵袭性，即使未分化癌仅占5%的比例，也常常提示预后不佳，应列出单独报告。“非小细胞型”是个定义模糊的词汇，可能与FIGO 3级子宫内膜样癌重叠[17]，即非鳞化、非桑葚状化生的实性区域大于或等于50%，缺乏任何特征性分化，除了小细胞型外，尚有梭形细胞型、大细胞型及巨细胞型等多形性未分化癌成分。

3.6瘤样病变除保留息肉外，新版抛砖引玉，恢复了化生、A-S反应及淋巴瘤样病变，真正目的在于与其各自易混淆的病变相鉴别。

3.6.1化生指子宫内膜成熟性上皮分化方向发生改变。不仅见于正常内膜，也可混杂出现于内膜增生、内膜炎、剥脱、非典型增生甚至子宫内膜癌。几种化生形态或单独或共存，当它们在癌组织中占有主要成分时，肿瘤被命名为“特殊类型癌”或借此划分为某种组织学亚型。正确认识其形态学特点，对病理鉴别诊断非常重要，但与临床关系不大。尽管如此，应全面理解其含义，以免过诊断甚至引起过度治疗。表4所列为常见化生，其中各型既可单独发生，也可混合，常与其他良、恶性病变共存。

表2　子宫内膜癌的TNM及FIGO分期

a：目前认为，仅浸润宫颈内膜腺体应为1期；b：细胞学阳性应另行报告，并不改变其分期；c：出现大泡性水肿不足以作为T4的证据。病变需经活检证实。

表3　子宫肉瘤的TNM及FIGO分期

a：同时肿瘤子宫体和卵巢盆腔子宫内膜异位症应列为独立的原发性肿瘤。b：同时肿瘤子宫体和卵巢盆腔子宫内膜异位症应列为独立的原发性肿瘤。c：ⅠC期不适用于平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤。

表4　子宫内膜化生

3.6.2A-S反应常因宫内或宫外孕、滋养细胞肿瘤等引起内、外源性人绒毛膜促性腺激素(hCG)或孕激素受体(PR)升高所致。A-S反应弥漫而均匀，与新生物不同，不形成占位。若子宫内膜呈现典型A-S反应及间质蜕膜变，却无绒毛、滋养叶细胞和胚胎时，要警惕异位妊娠。镜下腺体拥挤，呈高分泌反应，腺上皮极性消失，乳头状突向腔内，与对面的乳头相接形成“搭桥”现象，甚至形成实性细胞团。细胞质丰富透明，空泡状，核增大，染色质增多，常位于细胞顶部，呈靴钉状，或簇状堆集在一起，形态不规则。异型核的出现，易误诊为透明细胞腺癌，但A-S反应背景中可能存在蜕膜组织，形态温和，而透明细胞腺癌的细胞核/细胞质比高，筛状结构及核分裂多，呈浸润性生长。A-S反应还应与透明细胞化生鉴别，后者上皮细胞非复层，含大量透明胞质，内含糖原和丰富的黏蛋白，核无异型。

3.6.3淋巴瘤样病变淋巴样细胞弥漫性浸润，类似淋巴瘤或白血病，又称为假性淋巴瘤或淋巴瘤样增生[18-19]。临床上出现重度子宫内膜炎伴阴道出血。镜下内膜中密集的淋巴样细胞片层状浸润，以免疫母细胞为主。有时聚集成片，形成滤泡，边界不清。核分裂活跃并出现生发中心，可见凋亡碎片及吞嗜小体，呈“星空”现象，但病变浅表，不形成肿块，也不侵犯肌层，而呈典型的慢性子宫内膜炎背景：成熟性淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞混杂浸润，B和T淋巴细胞不同比例混合存在，浆细胞也非单一性而呈多克隆性增生。伴有淋巴细胞浸润的平滑肌瘤可出现散在或聚集的成熟性淋巴细胞，而淋巴瘤样病变周围是内膜及正常平滑肌。与淋巴瘤不同在于后者形成肿块，细胞形态单一，弥漫性浸润，异型性明显[20]。

3.7伴有奇异核的平滑肌瘤(LBN)新版恢复了1994年WHO的曾用名，2003版改称非典型性平滑肌瘤 (atypical leiomyoma,AL)[2]。又称多形性、“合体细胞样”或“共浆性”、假肉瘤样平滑肌瘤[21]。以病理形态奇异、而临床过程良性为特点。大体观与普通型平滑肌瘤无异。镜下，部分瘤细胞失去普通型那种梭形特点，而呈多边形或圆形，核形怪异，可见单核、双核、多核、巨核甚至分叶状核，大而深染，细胞非典型性明显，染色质粗糙，呈凝块状，细胞质内可见一个至数个较大粉染的云雾状假性核内包涵体。但细胞稀疏，核分裂象极少，小于2个/10 HPF。若核分裂象2～5个/10 HPF，应考虑恶性潜能未定的平滑肌肿瘤(SMTUMP)。诊断LBN时，需多取材、多切片观察，以除外平滑肌肉瘤。后者常见于绝经期后，肿块较大，多数大于5 cm，新鲜病变切面不似肌瘤那样质韧且常外翻或蠕动变形，而是显得细嫩，鱼肉样，常见坏死。镜下异型核弥漫而显著，核仁突出，病理性核分裂多见，常大于10个/10 HPF，肿瘤边缘不清，呈浸润性生长，且常出现肿瘤性凝固性坏死，可见异型细胞“鬼影 (ghost cells)”及核碎片，坏死与存活细胞界限清楚，大片坏死时，围绕较大血管常残存袖套样或栅栏状生长的细胞团。值得注意的是，妊娠期或服用大剂量黄体酮时，普通型肌瘤可发生变性，病灶周围出现局限性奇异细胞，不能诊断为LBN。磷酸化组蛋白H3 (phospho-histone H3)是一种较好的新的标记物[22]，比Ki-67更能真实反映核分裂活性，有助于判断其良恶性。

3.8水肿性平滑肌瘤肌瘤结节被纤细的间质分隔，纤维间充满水肿液，带状或堆积成池，局灶呈囊性，囊壁无上皮衬覆。水肿液淡染，常伴有胶原沉积，特染可证实为水样变性非黏多糖。水肿性平滑肌瘤应与普通型肌瘤发生局灶水肿鉴别，关键在于水肿程度及所占比例[23]。

3.9分割性(叶状)平滑肌瘤多位于子宫侧壁与宫角，由子宫壁内外两部分组成。宫外延伸部分瘤体较大时，下垂压迫血管，致其血运障碍，淤血、水肿呈紫褐色，如胎盘绒毛小叶，而壁内部分呈分割样突入正常平滑肌束，故名分割性(叶状)平滑肌瘤[24]。镜下肿瘤血管丰富，水肿明显，穿插性或分割样不规则浸润性生长，细胞无明显的非典型性，核分裂少见，缺乏凝固性坏死。富于细胞或黏液样变性并不罕见，但若出现上皮样分化，应归于SMTUMP。正确认识其特殊的生长方式，避免被怪异的肉瘤样伸展性外观迷惑，引起误诊甚至过度治疗[25]。

3.10卒中性平滑肌瘤名称富于中医特色。患者年轻，往往有口服避孕药或妊娠史，或发生在产后[26-27]。卒中性平滑肌瘤又称为出血性富于细胞性平滑肌瘤。肿瘤偏红，质软，界限欠清。富于细胞的肌瘤结节内常见大小不等的新鲜星形出血区及梗死带，该处血管扩张、出血、水肿，其周细胞丰富，弥漫分布，体积较小，呈圆形、卵圆形或短梭形，核固缩深染，无明显异型性，核分裂象小于2个/10 HPF。坏死多为玻璃样变性或梗死，变性、坏死区与存活区常有明显的嗜酸性胶原带，类似于肉芽组织机化，周围炎细胞浸润，不见异型“鬼影细胞”，肿瘤边缘细胞与周围平滑肌细胞移行过渡，但无浸润性生长。

3.11转移性平滑肌瘤是一种临床病理综合性诊断。由于不符合通常肿瘤的命名原则，旧称曾遭许多病理工作者诟病。转移了就不是良性，是良性就不应该转移。果然，现已改名，取消了良性二字。转移性平滑肌瘤多发于育龄期，患者多有刮宫术、子宫肌瘤剔除术或子宫切除术病史，出现良性的平滑肌瘤转移到肺、淋巴结或腹部。转移灶大体与一般平滑肌瘤无异，镜下细胞形态温和，核分裂象小于2个/10 HPF。诊断转移性平滑肌瘤一定是转移灶与子宫两处肿瘤空间上相关，时间上延续，形态上相似，表型上一致，且除外胃肠或子宫分化良好的平滑肌肉瘤发生转移[28]。转移性平滑肌瘤与弥漫性平滑肌瘤病、静脉内平滑肌瘤病及SMTUMP一起，合称“四个一”，即ICD-O编码均为1，属于中间型/交界性肿瘤。

3.12脂肪瘤样平滑肌瘤 (脂肪平滑肌瘤)肿瘤好发于绝经期或肥胖者，多伴有胆囊疾病。大体实性，可呈分叶状，切面淡黄兼灰白，质韧、硬，部分区域油腻黏滑，边界清楚。镜下由成熟性脂肪细胞、平滑肌细胞及少量纤维组织构成，排列混杂。两种细胞均缺乏明显异型性、核分裂象及坏死。罕见情况下由纯脂肪细胞构成，又称子宫脂肪瘤。

3.13非典型息肉样腺肌瘤新版将非典型息肉样腺肌瘤从腺肌瘤亚型中分出[2]，称为新增独立病种。肿物呈息肉状增生，广基，多位于宫体下段，突向宫腔，边界清楚[29]。镜下由旋涡状或条索状平滑肌束或纤维组织围绕周围缺乏子宫内膜型间质的腺体组成。腺体密集，分叶状，可见背靠背或搭桥，结构复杂，排列紊乱，立方及矮柱状上皮呈复层或假复层，胞质嗜酸，核大，分裂象约1～2个/10 HPF，局部腺体鳞化。

3.14横纹肌肉瘤被定义为异质性显著伴骨骼肌分化的恶性间叶性肿瘤。旧版归于恶性苗勒氏混合瘤(malignant mixed müllerian tumour)，仅单相分化而已。Roth等[25]称之为子宫纯粹的肉瘤。宫体发病率仅次于宫颈。多形型[30]常发生于绝经后，诊断时多已子宫外扩散。胚胎型[31]生育期妇女常见，而梭形细胞型[32]及腺泡型[33]较罕见。各自大体表现、形态特征及免疫表型与发生于肢体或宫颈/阴道的同名肿瘤相同。组织学需与平滑肌肉瘤鉴别，后者一般边界清楚，肌束细长，纵横交错呈漩涡状排列，核多位于边缘，两头钝圆似雪茄，而横纹肌肉瘤细长的梭形细胞较少，核多位于中央。多形性(蝌蚪形到球拍样)、异质性(器官样结构到黏液样水肿间质)及幼稚性(圆形未分化细胞或肌母细胞)更明显，有时可见特征性的横纹。MyoD1和(或)Myoginin阳性。横纹肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤也不同，后者常伴随螺旋动脉生长，细胞小而丰富，小梁状或条索状排列，胞质多嗜碱性，且α-inhibin及CD10阳性。

3.15高级别子宫内膜间质肉瘤(HG-ESS)与低级别子宫内膜间质肉瘤(LG-ESS)相对应，2014版新增了HG-ESS。LG-ESS的同义词为“淋巴管内间质肌病(endolymphatic stromal myosis)”,而WHO不推荐使用此名称。HG-ESS尚无别名，其定义为一种起源于子宫内膜间质的高级别恶性肿瘤。细胞圆形或卵圆形，常伴有纤维黏液样低级别梭形细胞成分。根据定义，LG-ESS病变中不出现明显的非典型和多形性，无坏死或坏死不明显，但容许超过10个/10 HPF的核分裂。HG-ESS无特异性分化，没有LG-ESS那样特征性的丛状血管 (螺旋动脉)，往往破坏性地浸润子宫肌层。HG-ESS的形态特点可以归纳为3点[34]：(1)伴有LG-ESS低级别成分的肿瘤组织突然向高级别区域转变；(2)肿瘤细胞缺乏均匀一致高级别核的特点，但具有渗透样浸润性生长方式；(3)肿瘤细胞比LG-ESS的更大，圆形或卵圆形，核膜光滑，染色体清晰，无明显的核仁。免疫组织化学检测显示，LG-ESS中CyclinD1核阳性率小于50%，而HG-ESS大于70%[35]。分子病理学研究发现，多数LG-ESS通过t(7;17)转位2个锌指基因融合(JAZF1和JJAZ1)，而HG-ESS往往出现t(10;17)(q22;p13)异常转位，形成YWHAE-FAM22融合基因，可资鉴别[35-37]。

3.16未分化子宫肉瘤新版将旧版的正式名称“未分化子宫内膜肉瘤(undifferentiated endometrial sarcoma)”与同义词未分化子宫肉瘤互换，但其实质及内容并无变化。未分化子宫肉瘤的肿瘤细胞常与低分化癌、平滑肌肉瘤及癌肉瘤相似，需充分取材、多点观察，并借助于免疫标记甚至分子遗传学检测相互鉴别。未分化子宫肉瘤对化疗不敏感，预后不佳，多数患者在诊断的2年内，死于肿瘤扩散[1,37]。但2014年Ríos等[38]报道了13例，患者平均年龄66岁，经放疗100%达到局部控制，50%的患者长期存活。

3.17类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤(UTROSCT)顾名思义，UTROSCT发生于子宫体却类似卵巢性索肿瘤，缺乏可识别的子宫内膜间质成分[39-42]。肿块多呈圆形，界限清楚，切面棕黄或灰白色，缺乏普通平滑肌瘤那种旋涡状结构，偶尔可见微小囊腔。由于肌束分割，可呈现假浸润的现象，罕见情况下可累及肌壁。肿瘤由排列整齐、中空或实性的小管或丛状吻合的单层细胞梁索状排列，细胞较一致，立方状，胞质空、嗜酸或泡沫状，异型性小，核分裂罕见。周围梭形细胞分隔、包绕。偶有血管浸润、异质性成分 (黏液性上皮)及坏死。有时可见中央明显玻璃样变性的结节状巨大菊形团，形成特征性的“星爆结构”(starburst-like structure)。与Sertoli细胞一样，UTROSCT表达α-inhibin、CK和vimentin[39-40]。大多呈良性临床过程，除个别报道[40]，一般无复发及转移。UTROSCT主要与以下疾病鉴别：(1)伴有性索样分化的子宫内膜样腺癌：背景中以分支或乳头状腺体为主，细胞异型性明显，仅灶性区域呈单管状。而UTROSCT弥漫分布，形态单一，大小一致，异型性不明显，无复杂腺样结构。(2)子宫内膜间质肉瘤伴有性索样成分：以典型的子宫内膜间质肿瘤成分为主，富于螺旋小动脉，向性索方向分化，可形成条索状或小管状，酷似UTROSCT，但仅呈局灶分布。而UTROSCT具有成熟的肿瘤性平滑肌成分，上皮索与肌纤维之间有移行。

3.18髓系肿瘤为造血系统起源的恶性肿瘤，由髓母细胞、粒细胞及其前驱细胞构成，于子宫体形成局限性实体性肿瘤，包括髓系白血病累及子宫体和粒细胞肉瘤，后者又称为绿色瘤，因瘤组织富含髓过氧化物酶，新鲜标本呈绿色，暴露于空气中因氧化而消退，用过氧化氢或亚硫酸钠等还原剂可使绿色重现而得名。瘤细胞小至中等大小，胞质少，弱嗜碱性，核圆形或椭圆形，核膜厚，不规则或折叠，染色质细腻，有的含1～2个小核仁，核分裂易见。偶见未成熟嗜酸性粒细胞及成熟的中性粒细胞，提示其髓样分化。髓系过氧化物酶和溶菌酶往往阳性，有助于与其他小圆细胞肿瘤鉴别。

4新的结构调整及内容变化

子宫内膜癌删除了鳞状细胞癌及移行细胞癌；删除他莫西芬(Tamoxifen)相关病变；取消了子宫内膜与平滑肌混合性肿瘤。平滑肌瘤去掉了非特异型及变异型的小标题，将富于细胞平滑肌瘤调整到伴有奇异性核的平滑肌瘤之前。癌肉瘤取消括号内的副标题 (恶性Müllerian混合瘤，化生性癌)。杂类肿瘤删除了黑色素性副神经节细胞瘤等等。与旧版比较，表1中多出来的就是新增内容，而缺少的要么被删除，要么被调整到具体疾病项下。

“间叶肿瘤”末尾设立“其他”一项，表明所列分类不是一个封闭体系，而是海纳百川，包含许多罕见肿瘤，尚待进一步研究。新版着重介绍了炎性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatory myolibroblastic tumour,IMT)，IMT是一种多发于儿童或青年女性的良性肿瘤。症状为阴道出血及腹痛，罕见情况下患者出现体质量减轻及发热。息肉状或肌壁间肿块膨胀性生长，边界不清，切面灰白色，肉质或胶样。镜下梭形、多边形或星型细胞束状交叉排列，背景细胞稀疏 (黏液样)或玻璃样变性，有的细胞呈节细胞样，局部具有温和的细胞非典型性 (核分裂小于5个/10 HPF)，常见淋巴浆细胞浸润。ALK-1常阳性，具有一定特异性，而SMA及desmin呈阴性或仅弱阳性。

5易混淆病种的诊断问题

良恶性肿瘤之间存在灰区，即交界性病变，如表1中所示ICD-O编码为1或2者。发生于宫体与宫颈、宫角与输卵管、子宫与卵巢结合处的恶性肿瘤往往相互蔓延、累及或转移。而同一组织学类型的肿瘤，定位于不同器官，具有迥异的临床病理分期，需借助仔细而全面的病理检查包括大体所见、免疫表型，结合临床病史、影像学表现甚至分子生物学等手段，确定原发灶。

细胞性平滑肌瘤不光看细胞丰富的程度，还要注意其所占比例及核分裂，不要滥用。与其他11种亚型或变异型一起，属于特殊类型的平滑肌瘤。诊断需结合临床资料、大体所见、形态学改变、免疫组织化学标记甚至分子生物学检测[28,42]，强调多取材，综合判断。还要考虑年龄，35岁者以下者诊断富于细胞性平滑肌瘤、LBN及核分裂活跃的平滑肌瘤，如果出现在老年女性，则应考虑是否可以归入SMTUMP。同样，SMTUMP也不能当做垃圾桶，而应严格其诊断依据并做合理的解释及建议。

子宫内膜样癌的组织学亚型(subtype)“绒毛腺型 (villoglandular)”与宫颈腺癌的一种类型 (type)“绒毛腺管状癌 (villoglandular carcinoma,VGC)”不仅均有乳头状结构，而且拥有共同的ICD-O编码：8263/3。活检小标本检查容易混淆，但二者发病年龄、生长部位，治疗方式及预后均显著不同，应重点鉴别并建议分别单设其独立的ICD-O编码。VGC位于宫颈，又称高分化绒毛腺管状腺癌 (well-differentiated villoglandular adenocarcinoma)。患者年轻，平均年龄35岁。与HPV16、18及45型感染密切相关。VGC呈显著的外生性生长 (exophytic)，瘤体较大时可呈菜花状突入阴道，很少浸润，甚至被认为是一种原位腺癌，表层可出现特征性的中性粒细胞浸润。病理取材要得当，需重点观察蒂部或深层间质是否出现浸润。有生育要求者可行局部切除，尽管有复发可能，但几乎不发生淋巴结转移。而绒毛腺型作为子宫内膜样癌形态变异 (morphological variant)，预后与其他亚型相同，累及宫颈时，已达T2期。

6存在的问题

新版已将旧版所称的“子宫内膜样腺癌 (endometrioid adenocarcinoma)”,“黏液性腺癌 (mucinous adenocarcinoma)”,“浆液性腺癌 (serous adenocarcinoma)”及“透明细胞腺癌 (clear cell adenocarcinoma)”中的“腺 (adeno-)”字全部省略，具体见表1。但令人困惑的是，新版在叙述项下的“混合型癌 (mixed carcinomas,MC)”在表1中的分类名称是“混合细胞性腺癌 (mixed cell adenocarcinoma,MCA)”，可能为笔误或旧版分类思路的延续。对于典型子宫内膜样癌及其亚型组成的肿瘤，不能诊断为混合型癌。MC的定义是由两个或两个以上不同组织学类型的子宫内膜癌混合而成，至少其中之一是Ⅱ型的类别，新版的比例从至少占10%修改为5%。肿瘤成分所占的百分数应该写在病理报告中，一般认为Ⅱ型肿瘤成分越多，提示肿瘤预后差。最常见的混合类型是子宫内膜样癌和浆液性癌，前者PTEN多失表达[43]，而后者并非如此。几乎所有的浆液性癌显示异常的p53染色和弥漫性p16蛋白的表达，而子宫内膜癌p16显示斑片状分布。按照国际癌症报告联合会的要求[44]，对病理工作者来讲，病理报告止步于子宫内膜癌，是不完整、不规范和不全面的。除非送检标本过少，形态学不典型，而又没有相关标记辅助分型，可发临时性报告为子宫内膜癌 (分型待定或未定型)。否则，必须做出明确分型，对子宫内膜样癌，还需进一步分级。

寄生性平滑肌瘤 (parasitic leiomyoma,PL) 新版虽尚未收录，但可以大胆预见，以后会将其增加到平滑肌瘤亚型中。PL既可由浆膜下肌瘤自行脱落至盆腔，与另一些结缔组织相接触，附着于大网膜或肠系膜，获得血供而来；也可源自手术，尤其随着越来越多的微创术如腹腔镜子宫肌瘤或子宫切除术引起的医源性种植。为此，建议医生们在切除子宫或子宫肌瘤时，慎用组织粉碎性的工具[45]。如果PL的核分裂大于或等于5个/10 HPF，应诊断为平滑肌肉瘤。

平滑肌肉瘤详述部分首先讲的是梭形细胞平滑肌肉瘤 (spindle cell leiomyosarcomas)，作为最常见的组织学亚型，表1中并未收录。平滑肌瘤一般不与平滑肌肉瘤伴生，也几乎不会发生恶变，恶性者或许生来 (de novo)就是恶性，而非“善花结出了恶果”。

7WHO/FIGO肿瘤TNM分期与美国病理学家协会(CAP)相关内容的衔接问题

表5　子宫恶性肿瘤患者标本检查指南

续表5　子宫恶性肿瘤患者标本检查指南

注解(略)。子宫内膜癌共识以第7版AJCC/UICC TNM及FIGO2008年度报告为蓝本；子宫肉瘤共识以第7版AJCC/UICC TNM及FIGO2009年度报告为蓝本。网络出版时间为2013年12月。带加号 (+)的项目可省略，临床上也许重要，但治疗方面应用尚待进一步验证或规范。a:子宫切除术伴或不伴其他器官及组织。单项选择，除非特殊说明；b:适用于全切子宫及次全切子宫伴或不伴其他器官及组织。

8体会

纵观1994年第2版[4]、2003年第3版[2]及2014年第4版[1]，可谓一波三折，新版虽不是全然复古，至少具有保守风格，重新招募了曾经的用名，如将卒中性平滑肌瘤改称LBN，这种颠覆性排版及命名，给稳定的全球通用标准带来了挑战，但其保守与创新兼顾的全局观念，传承与发扬并蓄的排版风格。医务工作者必须尽快适应与接受，以便及时与临床沟通，加强学术交流。

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作者简介：方三高(1969-)，副主任医师，副教授，硕士，科技部专家库专家成员，华夏病理网“骨组织病理”栏目版主，中国病理学论坛“研究生栏目”及“英语栏目”版主，主要从事肿瘤病理的研究，擅长骨与关节疾病、消化系统肿瘤及女性生殖系统肿瘤病理。

doi:·指南解读·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.001

[中图分类号]R737.31

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)15-2017-15

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-02-16)