膝关节置换术中内侧副韧带断裂的治疗及随访研究

张杭州，王岩峰，梁庆威，尤福利，刘向南，闫增龙

（中国医科大学1.附属第一医院运动医学科与关节外科，骨科，沈阳 110001；2.人民医院骨外三科，沈阳 110016）

膝关节置换术中内侧副韧带断裂的治疗及随访研究

张杭州1，王岩峰1，梁庆威1，尤福利1，刘向南2，闫增龙2

（中国医科大学1.附属第一医院运动医学科与关节外科，骨科，沈阳 110001；2.人民医院骨外三科，沈阳 110016）

目的比较膝关节置换术中内侧副韧带（MCL）损伤后采用限制性关节假体或非限制性关节假体患者的术后膝关节功能。方法回顾性研究2005年1月至2010年12月期间膝关节置换术中发生医源性MCL损伤病例19例。术中对MCL损伤均予以缝合修补。术中采用更换限制性膝关节假体者8例（LCCK组），采用术前计划的假体类型不变者11例（LPS组）。采用膝关节功能评分（KSS）评估术后膝关节功能，比较2组有无差异。全部患者均得到随访，术后随访时间5年。结果在末次随访中（60个月），LCCK组膝关节KSS评分为87.4分，而LPS组为93.3分。11例采用非限制性膝关节假体的患者没有因为膝关节不稳定而翻修；2例采用限制性假体的患者因为关节松动而进行了翻修手术。结论在膝关节置换术中发生MCL损伤往往需要修复MCL，膝关节假体类型可能不需要更换为限制性假体。

膝关节置换；内侧副韧带损伤；限制性膝关节假体

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内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）功能对膝关节置换术后膝关节功能及非限制性关节假体的寿命至关重要［1⁃6］。MCL损伤在膝关节置换术中偶有发生，医源性MCL损伤将导致膝关节置换术中膝关节不稳定［7⁃11］。目前，对膝关节置换术中MCL损伤的治疗意见尚不统一。膝关节置换术中发生MCL损伤时，可选择更换膝关节限制性关节假体，但更换该假体将增加关节假体与骨水泥之间的界面应力，使膝关节假体松动的风险增加［12⁃13］。另有研究［8］建议对膝关节置换术中发生的MCL断裂可采取保守治疗或缝合治疗。本研究采用回顾性对照研究的方法，探讨了膝关节置换术中MCL损伤缝合修补后所采用假体类型对术后膝关节功能的影响。

1　　材料与方法

1.1研究对象

收集2005年1月至2010年12月中国医科大学附属第一医院关节外科由同一位主刀医生完成的膝关节置换术中发现MCL损伤的病例。纳入标准：（1）年龄60～75岁；（2）行膝关节置换手术；（3）术中MCL损伤行缝合修补；（4）膝关节假体采用LPS型假体或LCCK型膝关节假体（图1）。排除标准：膝关节感染，膝关节翻修手术，膝关节神经血管损伤。共有19例患者纳入研究，其中，男7例，女12例；年龄63～75岁，平均69.6岁；术中采用更换限制性膝关节假体者8例（LCCK组），采用术前计划的假体类型不变（非限制性假体）者11例（LPS组）。全部患者均得到随访，术后随访时间5年。

1.2手术方法

全麻成功后，患者采取仰卧位，患侧大腿上止血带，止血机压力设置为280 mmHg。取膝关节髌骨前方正中切口，长约10 cm，逐层切开至深筋膜处，取绕髌骨内侧切口。显露关节腔，暴露股骨髁、胫骨平台等，处理关节腔内增生的滑膜及增生骨赘。松解膝关节周围软组织及侧副韧带张力。术中操作过程中如发生膝关节MCL断裂则予以缝合。

LCCK组：胫骨侧髓外定位并截骨，放置胫骨髓外定位器，调整膝关节下肢力线，股骨侧采用髓腔内定位，暴露股骨髓腔后安放股骨髓腔定位器，设置股骨外翻角为6°，按截骨步骤分别在股骨髁上方、前斜面、股骨髁后方、后斜面及髁间窝截骨，测试关节试模大小。于胫骨平台上方内侧最低点约2 mm，放置后倾角度为7°后胫骨截骨。胫骨侧开髓后打入翼状柄，反复冲洗骨面及关节腔。股骨及胫骨上涂抹骨水泥，分别打入LCCK限制性胫骨及股骨假体（膝关节髁限制稳定型，美国Zimmer公司），安放高髁型胫骨垫片（图1A）。

LPS组：切除膝关节交叉韧带及内外侧半月板。胫骨侧髓外定位并截骨，放置胫骨髓外定位器，调整膝关节下肢力线，于胫骨平台上方内侧最低点约2 mm，放置后倾角度为7°后胫骨截骨。股骨侧采用髓腔内定位，暴露股骨髓腔后安放股骨髓腔定位器，设置股骨外翻角为6°，按截骨步骤分别截骨，测试关节试模大小。髁间窝成形后，胫骨侧开髓，打入翼状柄，反复冲洗骨面，关节腔。股骨及胫骨上涂抹骨水泥，分别打入LPS非限制性胫骨及股骨假体（膝关节后稳定型，美国Zimmer公司），安放标准型胫骨垫片（图1B）。

1.3术后观察指标

采用KSS评分评估患者的术后膝关节功能。分别记录2组患者术后6、12、24、48、60个月时膝关节KSS评分。记录膝关节活动度、膝关节疼痛评分及膝关节稳定性。

1.4统计学分析

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。2组患者的年龄、体质量指数、康复满意度、膝关节KSS评分、膝关节活动度的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　　结果

2.1术后KSS评分

术后6、12、24个月时，LPS组与LCCK组KSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48和60个月时，LPS组KSS评分高于LCCK组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

图1LCCK型膝关节置换与LPS型膝关节置换Fig.1　The postoperative total knee arthroplasty of LCCK group and LPS group

2.2术后膝关节活动度

术后随访期间，LPS组与LCCK组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1LCCK组及LPS组患者术后KSS膝关节功能评分Tab.1　Score of postoperative knee KSS function between LCCK group and LPS group

表2　LCCK组及LPS组患者术后膝关节活动度Tab.2　The range of motion between LCCK group and LPS group

2.3术后膝关节稳定性及并发症

LPS组11例患者末次随访时无膝关节僵直、血管或神经损伤及膝关节感染等并发症发生。LCCK 组8例患者末次随访时有1例发生膝关节僵直，2例因膝关节假体松动而进行二次翻修手术。

3　　讨论

内外侧软组织平衡对膝关节置换术后膝关节功能起着至关重要的作用。忽略膝关节内外侧韧带的作用将导致膝关节置换术后膝关节不稳定，加速膝关节假体松动，导致假体置换失效。膝关节置换术前必须检查膝关节周围韧带的功能状态。术前如果膝关节不稳定，术中多选择限制性膝关节假体或半限制性膝关节假体，如铰链式膝关节假体或LCCK假体［12⁃13］。若术中发生新鲜的MCL损伤，术者往往采用不同的解决方式，如采用保守治疗［14⁃15］，MCL手术缝合后加用半限制性假体甚至限制性膝关节假体［3⁃6］，或加用非限制性膝关节假体厚的垫片［16-17］。

本研究中，对膝关节置换术中发生MCL损伤的患者均实施了MCL修补术。对于MCL修补后的一部分患者，仍采用原先的非限制性膝关节假体（LPS假体），另外一部分患者则改用限制性膝关节假体（LCCK假体）。经过2年以上的随访研究发现，采用限制性LCCK膝关节假体与采用非限制性LPS膝关节假体的关节稳定性（内侧稳定性）并无差异。11例采用非限制性膝关节假体的患者没有因为膝关节不稳定而翻修，2例采用限制性假体的患者因为膝关节不稳定而进行了翻修手术，两者之间有着明显的差异。

LEOPOLD等［11］报道了16例患者在膝关节置换术中行MCL损伤修补后使用非限制性膝关节假体，术后膝关节功能评分恢复至93分。KOO等［14］对膝关节置换术中发生MCL损伤的患者行MCL修补保守治疗后，采用增加膝关节胫骨衬垫厚度的方法使患者术后膝关节功能评分恢复至91分。本研究发现，膝关节置换术中行MCL损伤缝合修补后，采用非限制性假体能够取得良好的术后康复效果。这可能是由于膝关节MCL具有良好的血运供应，因此其愈合能力远远强于膝关节其他韧带。本研究在随访中并未发现MCL修补术后发生膝关节内侧再次不稳定。

膝关节内翻畸形是关节置换中最常见的膝关节对线不良畸形类型，往往伴随着膝关节内侧骨性结构塌陷或膝关节MCL的挛缩，内翻型膝关节置换往往需要MCL的松解。松解的方法包括沿胫骨骨面松解和多针穿刺松解等［18］。在松解MCL或胫骨侧截骨时可能损伤MCL，甚至造成膝关节MCL的断裂。本研究中，膝关节置换术中MCL损伤的发生率仅为2%（23/1 150），且发生MCL损伤的患者术后膝关节评分要低于未发生膝关节MCL损伤的患者。

低限制性膝关节假体的稳定性依赖于膝关节周围软组织的稳定性。膝关节的内外侧副韧带在维系膝关节稳定中起着至关重要的作用，因此，在膝关节置换过程中必须予以仔细保护。LACHIE⁃WICZ等［19］不建议膝关节初次置换时应用限制性膝关节假体，该类型假体一般多用于严重的内外翻畸形、MCL失功能及膝关节严重松动。本研究结果发现，MCL损伤后采用限制性膝关节假体取得了较好的临床效果，但其膝关节功能评分略低于非限制性膝关节假体，而且有33%的限制性膝关节置换患者术后因膝关节假体松动而翻修。然而，本研究具有一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，具有回顾性偏倚，MCL损伤的程度可能具有偏倚；其次，因为术中发生医源性MCL损伤的患者毕竟是少数，本研究的样本量较小，无法做大样本的对比研究。

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（编辑王又冬）

Treatment of Medial Collateral Ligament during Total Knee Arthroplasty：a Short Term Follow⁃up Study

ZHANG Hangzhou1，WANG Yanfeng1，LIANG Qingwei1，YOU Fuli1，LIU Xiangnan2，YAN Zenglong2

（1.Department of Sports Medicine and Joint Surgery/Orthopaedics，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Ortho⁃paedics，The People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo compare the knee function in patients with intraoperative medial collateral ligament（MCL）injury treated with or with⁃out increased prosthetic constraint.MethodsThe records of 19 cases who encountered with iatrogenic injury to the MCL during total knee arthro⁃plasty（TKA）between January 2005 and December 2010 were retrospectively reviewed.Eight patients（LCCK group）were treated with increased prosthetic constraint；the remaining 11 patients（LPS group）received increased prosthetic constraint between January 2005 and December 2010 served as controls.The MCL was repaired after TKA.The complications were observed after operation.Knee society scores（KSS）subjective knee scores were used to assess the knee function.No patient was lost for follow⁃up.The mean follow⁃up was 5 years.ResultsUntil last follow⁃up（60 months），The KSS subjective score was 87.4 for LCCK group compared with 93.3 for the LPS group.No revisions for knee instability were per⁃formed in the 11 patients treated with non⁃prosthetic constraint；however，2 patients treated with increased prosthetic constraint were revised due to joint loosening.ConclusionThe MCL tear should be repaired during TKA；the type of the prosthesis should not be increased when MCL injury is recognized during TKA.

total knee arthroplasty；medial collateral ligamnet injury；legacy constrained condylar knee

R684.2

A

0258-4646（2016）08-0684-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.08.003

国家自然科学基金（81501857）

张杭州（1984-），男，主治医师，博士. E-mail：zhanghz1000@163.com

2015-12-09
网络出版时间：