胫骨平台单纯后外侧骨折手术入路的研究进展

汪　淼，许硕贵，杨向群，张　喜，胡文君



·综述·

胫骨平台单纯后外侧骨折手术入路的研究进展

汪淼，许硕贵，杨向群，张喜，胡文君

胫骨平台单纯后外侧骨折是胫骨平台骨折中的一种特殊类型，由于骨折块位置特殊，且该部位有腓骨小头及血管神经束的遮盖，术中难以直接暴露骨折部位。近年来随着基础研究和临床手术方法的改进，一些新的手术入路为单纯胫骨平台后外侧骨折的手术治疗提供了新的思路，本文就近年来国内外文献报道的多种单纯胫骨平台后外侧骨折的手术入路作一综述。为临床该类型骨折的治疗提供参考。

胫骨骨折； 后外侧； 入路

膝关节为人体全身关节中较为复杂的关节之一，同时又因其有较高的运动功能要求，故而易受损伤，胫骨平台是膝关节的组成部分之一，其对膝关节的活动性、稳定性及完整性有重要作用[1]。胫骨平台骨折是一种较为常见的关节内骨折，其中胫骨平台单纯后外侧骨折是一种特殊类型，它是指胫骨平台骨折在冠状面上单纯累及后外侧髁，通常表现为后外侧关节面的塌陷或是合并后外侧皮质的劈裂。这种类型的骨折是在膝关节屈曲或半屈曲位时受到较小的轴向暴力所致[2-3]，Schatzker分型基本为Ⅰ～Ⅲ型[4]，OTA分型中根据骨折的性质和位置将其分为41．B1．1(4)、41.B2．2(4)和41．B3．1(2)三种类型[5]。Brown等[6]通过实验证明，当关节面塌陷>3mm时，膝关节面内压明显增高，需手术治疗通过解剖复位、坚强内固定及塌陷骨折复位后的填塞植骨，减少并发症的发生，改善预后。治疗上多采用骨折块后侧的支撑钢板固定最为可靠。但由于骨折块偏后外侧，该部位有腓骨小头及胫后血管神经束的遮盖，通过经典的手术入路难以直接暴露骨折部位，无法直视下复位和安放支撑钢板，加之胫骨上段特殊的解剖学特性，广泛的组织切开剥离容易导致皮肤坏死、伤口感染，影响骨折愈合及功能恢复。因此如何在手术中最大程度地减少对骨骼和周围软组织的创伤，获得适合骨折愈合的稳定性和生物性环境，是目前治疗的研究方向。近年来随着基础研究和临床手术方法的改进，一些新的手术入路为单纯胫骨平台后外侧骨折的手术治疗提供了新的思路，但大多有利有弊，学者各持己见。本文就近年来国内外文献报道的多种单纯胫骨平台后外侧骨折的手术入路作一综述。为临床该类型骨折的治疗提供参考。

1前外侧入路

传统前外侧切口为“S”形(图1)，起自髌骨外侧1～2cm，向远端延长，跨过Gerdy结节至胫骨结节外侧1cm处，切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧干骺端骨折线，横行切开半月板下筋膜组织，向上翻起半月板，显露外侧关节面[7]。其避开了胫前区在解剖上的一个相对缺血区，显露外侧平台及骨折端充分，且此切口下丰富的肌肉组织可覆盖较大的内固定物，有效减少术后并发症的出现[7-8]，但该入路对于塌陷的后外侧关节面暴露有限，常导致复位不佳。对此Kenneth[2]采用了前内侧开窗顶棒撬拨复位结合外侧支撑钢板固定的方式治疗胫骨平台后外侧骨折。术中在前外侧作一“S”形切口，暴露胫骨外侧平台，同时在胫骨前内侧开一骨窗，用顶棒向后外侧顶起塌陷的后外侧关节面，再植骨维持关节面高度，最后经前外侧切口以拉力螺钉和外侧的支撑钢板固定。这种方法损伤较小，但无法在直视条件下复位，效果并不确切，且通过生物力学研究表明膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大[9]，而外侧的支撑钢板无法直接支撑后外侧的骨块，抗剪切力的效果欠佳。传统的前外侧切口需跨过膝关节，增加影响骨折愈合的不利因素以及导致术后关节粘连、强直的发生[10]。对此提出了改良侧方切口，自外侧副韧带前缘沿关节间隙向胫骨结节做弧形小切口。孙景福等[11]利用了该切口治疗胫骨平台骨折，在26例患者中有14例为后外侧塌陷，皆取得较好的疗效，术中使用的解剖型锁定接骨板对胫骨内或外髁骨折能提供良好的支撑，利于骨折复位后的维持，且此种入路具有皮瓣剥离范围小，术中不干扰髌韧带，不需凿下胫骨骨块不影响伸膝装置的优点；此外该切口因沿肢体长轴，膝关节活动时不增加切口张力，利于膝关节早期功能锻炼[12]。综上所述，针对关节面塌陷程度较小，但仍需切开复位的患者，应用前外侧切口或其改良入路可以尽可能地减少周围结构的损伤，达到功能复位的效果，且此种入路已有广泛的临床证据，风险较小。但对于关节面塌陷程度较大，甚至累及半月板及外侧韧带的损伤，若应用该种入路仍需另作切口以探查损伤结构，且由于暴露面积较小，无法确保复位质量，故该入路并不适用。

2经腓骨小头入路

胫骨平台骨折累及后外侧角，这些位置的骨折碎片通常被腓骨头以及周边的韧带结构所遮盖，为了充分暴露术野并便于安放支撑物，一些学者提出经腓骨的后外侧入路治疗此种骨折。Lobenhoffer等[13]报道了采用经腓骨的后外侧入路治疗12例单纯后外侧骨折，该入路取股二头肌外侧肌腱前侧的长弧形切口(图2)，近端起自髌骨近端以上约3cm，向远端延伸约6cm。于股二头肌后侧分离保护腓总神经，暴露腓骨，在腓骨颈处截断腓骨头，分离上胫腓联合关节，将腓骨头向上拉开，内旋胫骨，即可暴露后外侧骨折块。利用后外侧支撑钢板可将其固定。腓骨头复位固定可用螺钉或张力带，经过平均4年的随访，手术优良率达80%。Sun和Luo[14]指出该种入路需要有效的保护浅表的腓总神经，手术风险较大，且截断腓骨小头往往会导致膝关节外侧力学结构的损伤。术后出现后遗症概率较高。针对此问题Yu等[15]提出了腓骨小头的改良截断术(图3)，虽成功避开了损伤附着在腓骨头处的外侧副韧带、股二头肌肌腱与弓状韧带的机会，但是腓骨内侧的切除必然损伤了骨的正常解剖结构，骨的强度及支撑作用仍会被削弱[16]。综上所述，经腓骨小头的入路可以最大程度地暴露术野，针对塌陷面积较大、结构损伤较多、其它入路无法暴露足够术野的病例，此种入路便于探查损伤结构，达到最佳的固定复位，临床上应予以考虑。但此种方法对周围组织的损伤较大，特别是改变了正常的膝关节外侧力学结构，对于患者的膝关节功能有一定影响，且该种入路的临床证据较少，仍需进一步研究其改良方案。

图2截断腓骨小头的后外侧入路图3腓骨小头改良截断术

3后侧入路

近年来，许多学者意识到传统的前外侧入路在处理和充分暴露后外侧胫骨平台骨折方面较为困难，对此Carlson[17]设计了后内/外侧双切口入路治疗后方双髁胫骨平台骨折(图4)，充分暴露后关节间隙及胫骨平台后髁，为骨折的直视复位、植骨及内固定提供了良好的操作空间，其后外侧切口为自后方边缘至股二头肌间的长约10cm的较平缓的“S”形曲线，利用腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间的间隙，通过向内侧拉腓肠肌外侧头并分离比目鱼肌位于腓骨头的起点，来扩大暴露范围，但有学者认为该方法较适用于暴露外侧关节盘，而对于后外侧骨折的后方部分的复位和固定则显得较为困难。Bhattacharyya等[18]报道了采用膝关节后侧“S”形入路治疗胫骨平台后侧劈裂骨折(图5)，13例患者术后平均随访20个月，大多取得了满意的疗效，其打断腓肠肌内侧头并从其内侧进行分离，血管神经束也一同被拉向外侧，因而避免了胫前血管分叉对远端分离的影响。但也有学者认为该术式损伤过大，并不适合单纯胫骨平台后外侧骨折的情况。针对这些问题Chang等[19]改良了Carlson的后外侧入路(图6)，该切口位于腓骨内侧1～2cm，起自腓骨头平面上3cm，远端垂直延伸8～10cm。其避开了腓总神经且平行于腓肠外侧皮神经的走形方向，这大大减少了这两束神经损伤的风险。除此之外切口的内移使得术中只需8～10cm长的手术切口即可充分暴露胫骨平台外侧髁，故减少了手术创伤。较Carlson设计的后外侧入路的“S”形切口横跨浅表的腓总神经，及偏外的切口使得暴露后方骨折块困难的弊端，有更安全、损伤小、暴露充分的优势。但其自己也提出，该种入路只适用于骨折线位于胫骨平台下4cm以上的塌陷，对于更大面积的塌陷则并不适用。而Frosch等[20]提出改良的经后外侧入路治疗胫骨平台骨折的手术方法(图7)，以腓骨小头作为解剖标志，切口起自关节线上3cm，沿腓骨延伸至远端约15cm，结合外侧关节切开术可以完全暴露包括外侧角的外侧胫骨平台，该切口可给予腓总神经分离解剖并予以保护，较前外侧切口误伤腓总神经的机会减少，术中最大程度地保护了后外侧的韧带并且避免了腓骨截骨术，减少了腓骨内侧的切除损伤其正常解剖结构，强度及支撑作用被削弱的弊端，从而达到较良好的骨折复位固定效果,其较Chang等[19]所提出的切口，适用范围更广，但损伤也更大。在此基础上程晓东和郑曙翘[16]提出了进一步改良，即在髂胫束后缘切开关节，在腓肠肌外侧头与比目鱼肌间进入胫骨后外侧平台，并在临床病例实践中取得满意的疗效。综上所述，针对后侧入路，一方面，其可以较充分地暴露胫骨平台后髁及关节间隙，为骨折的直视复位和植骨内固定提供了良好的操作空间；另一方面，后侧入路及各种改良切口入路最大程度地避开了周围的相关结构，减少了不必要的损伤，且随着研究的深入，针对不同程度的骨折塌陷，都可以找到相对合适的后侧入路方案。但目前对于后侧入路及其各种改良入路的研究并不透彻，且临床证据较少，一些后侧改良入路的临床意义仍有待商榷。

图4　Carlson后外侧切口入路

图5　膝关节后侧“S”形切口入路

图6　Chang等改良后外侧入路

图7　 Frosch等改良后外侧入路

4小结

在单纯胫骨平台后外侧骨折的治疗过程中，做好解剖复位、填塞植骨及坚强内固定是公认的“三要素”。首先选择合适的手术入路至关重要，手术入路的关键就是使得暴露充分同时为内固定钢板提供良好的术野和放置空间，并减少损伤。针对胫骨平台单纯后外侧骨折的治疗，综合各种因素，笔者认为鉴于该种骨折的特殊性，术者需采用个性化治疗方案，具体治疗方案的选择需充分考虑骨折处的局部软组织损伤情况、骨折损伤机制和移位情况以及是否合并其他部位损伤、治疗技术条件等多重因素。综合考虑整体情况，采用个性化的治疗方案，对于患者的术后膝关节功能的恢复，改善手术疗效、提高患者的术后生活质量有重要意义。

5展望

胫骨平台骨折治疗的目的是减少创伤性关节炎的发生并恢复下肢的正常力线、无痛的关节活动，恢复稳定、完整的关节面和关节的活动[21]。虽然目前针对胫骨平台单纯后外侧骨折的相关研究已相当透彻，但由于该骨折部位的特殊性，目前所提出的入路方案大多难以兼顾所有的问题，该部位的入路方案仍然值得进一步探究。笔者认为，针对该类骨折，若损伤范围较大，使用联合入路不失为一种新的思路，如前后联合入路，其对于后侧暴露的术野较好，而前侧的暴露也弥补了后侧术野暴露的不足，即不行腓骨小头切除术也可暴露足够大的术野，固定复位更加确切直观，且尽可能地保护周围组织不受损伤。而联合切口也为钢板的放置提供基础，便于精确的塑形与减少由于螺钉过长导致的刺激。但该种入路所牵涉的结构较多，需要对该部位进行全面的解剖学研究。另一方面，由于近些年来发现胫骨平台骨折常常伴有半月板、韧带等并发的损伤，用传统的切开复位术治疗胫骨平台骨折有时不打开关节腔或对关节腔探查不细致，常造成因骨折引起遗漏，从而导致关节疼痛、僵硬或畸形。随着微创技术的发展，采用关节镜微创技术先详细检查膝关节内情况，以免漏诊或造成并发症[22-25]，可以使关节内复位更加精确，判断更为准确，降低术后畸形愈合率，能明显提高患者的治愈率，临床上值得推广。同时近年来随着新型固定材料的发展，或许可以促进新的针对该问题的处理思路的产生。

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(本文编辑： 郭卫)

Progress in surgical approach of simple posterolateral tibial plateau fracture

WANGMiao1，XUShuo-gui2,YANGXiang-qun3，ZHANGXi3，HUWen-jun4

(1.The 4th Team of Student Brigade;2.The Emergency Department of Changhai Hospital;3.Department of Human Anatomy;4.The 7th Team of Student Brigade,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Simple posterolateral tibial plateau fracture is a special type of fracture of tibial plateau. Due to the fracture location, the cover of the fibular head and the neurovascular bundle，it is difficult to directly expose the fracture area during the operation. In recent years,with the development of the basic research and clinical surgical method,some new approaches provide new suggestions for treating this kind facture. This paper reviewed new approaches reported in recent years to provide reference for the clinical treatment for this type of fracture.

tibial plateau facture; posterolateral; approach

1009-4237(2016)04-0247-04

第二军医大学本科学员创新实践能力解剖学孵化基地基金项目资助(FH-044)

200433 上海，第二军医大学学员旅学员四队(汪淼)；长海医院急诊科(许硕贵)；基础部解剖学教研室(杨向群，张喜)；学员旅学员七队(胡文君)

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.021

2015-02-17；

2015-03-30)