经尿道输尿管镜下行逆行灌注法预防结石转移60例

王正军,揭　浪,龚靖渊

黄梅县中医医院泌尿外科(湖北 黄梅 435500)



经尿道输尿管镜下行逆行灌注法预防结石转移60例

王正军,揭浪,龚靖渊

黄梅县中医医院泌尿外科(湖北 黄梅 435500)

目的探讨经输尿管镜下行逆行灌注法预防结石转移的优势。方法60例输尿管结石患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组32例，对照组28例；对照组采用钬激光常规手术治疗，治疗组采用钬激光合逆行灌注法治疗。结果治疗组结石清除率、手术时间均优于对照组(P<0.05)。结论经尿道输尿管镜下行逆行灌注法，可以缩短手术时间，提高结石清除率。

输尿管结石;逆行灌注;钬激光

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，主要表现为疼痛、恶心、呕吐、血尿等，目前采用经输尿管镜行钬激光碎石已被广泛应用，但在术中仍然存在结石移位，出现残留结石。我院采用经尿道输尿管镜下行逆行灌注法，预防碎石中结石转移，取得较满意的临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年5月—2015年9月收治的60例输尿管结石患者，其中男32例，女28例，平均年龄(48.4±5.8)岁，平均病程(7.1±1.8)d。单侧54例，其中结石位于上段8例，中段28例，下段14例，平均结石直径0.81 cm；患者均合并有不同程度的肾积水，按照《实用泌尿外科学》关于输尿管结石的诊断标准[1]，经彩超、腹部X片、CT检查确诊输尿管中下段结石，结石大于0.8 cm×0.5 cm，平第二腰椎横突下缘以下，符合经输尿管碎结石的适应症。排除标准：①有既往肾输尿管手术史,经检查有输尿管狭窄者；②有泌尿系统先天畸形或严重感染；③合并有严重的基础疾病不能耐受麻醉及手术的；④有严重的肾脏疾病，近3个月内服用过α肾上腺素能受体拮抗药；⑤妊娠期或哺乳期妇女。⑥其他特殊情况。60例患者按照数字随机方法分为治疗组和对照组，治疗组32例，其中男21例，女11例，平均年龄(43.6±6.5)岁，平均病程(6.7±1.2)d；对照组28例，其中男16例，女12例，平均年龄(44.7±6.7)岁，平均病程(7.0±1.7)d。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组采用硬膜外麻醉。患者取截石位且头高脚低倾斜约15°～30°，直视下经尿道将F8输尿管镜插入膀胱，在导丝的引导下进入患侧输尿管，采取连续低压注水，看到结石后，观察结石的形态和输尿管粘膜的变化，若有息肉，可以钳夹或钬激光点灼，采用钬激光进行碎石。治疗组基本操作同前，发现结石后采用钬激光按顺时针方向于结石的9点至3点处找到最薄处点击，至击穿并能通过F5号输尿管导管止。经输尿管镜置入F5号输尿管导管，在可视下插入并穿过结石至结石上方3～5 cm，退出输尿管镜时保留输尿管导管，后再次于输尿管导管旁重新进镜至结石处，由助手体外从输尿管导管中注水。关闭输尿管镜进水通道，开放出水通道，采用气压弹道探针或钬激光进行常规碎石，结石随水向下移动，边碎边退镜，直至结石完全排出。记录患者手术时间，以术前检查结果为参考，两组患者均于术后3 d、7 d复查X线或B超，记录术后结石排净情况。

1.3疗效评价标准结石排净率标准参照《中药新药临床指导原则》相关标准评定疗效[2]。残留结石≥4 mm为结石残留，<4 mm为结石排净，结石排净率=(总例数-残留结石例数)/总例数×100%)。

2　结果

2组患者术后结石排净率比较，术后3 d两组结石排净率比较差异不明显(P>0.05)，术后7 d观察组结石排净率明显高于对照组(P<0.05)，手术时间观察组明显少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者术后结石排净率和手术时间比较

注:与对照组比较，*P<0.05。

3　讨论

输尿管结石是临床较为常见的泌尿系统疾病，90%以上来自于肾脏，多为单侧输尿管结石，多发于青壮年。传统开放式手术切除治疗输尿管结石伴息肉虽然治疗彻底、效果理想，但存在手术创伤大、术后不易恢复、术后并发症多等缺点[3]。钬激光是近年来应用于临床治疗输尿管结石的新型治疗工具，具有精确的切割、凝固止血和碎石等功能，被认为是当前最为理想的碎石手段之一[4]。钬激光碎石术不仅能够有效减少对周围组织的损伤，安全性高，且治疗痛苦小，术后身体恢复较快，整体治疗效果良好。

在碎石中为保持术野清晰，需持续冲洗，以及碎石中本身的冲击力，压力持续向上，极易导致结石移位至肾盂导致残留结石的发生。很多学者采用在结石处抵压法或采用套石篮，前者需要技术较复杂，但仍有较高的发生率；后者费用较高。经尿道输尿管镜下行逆行灌注法治疗输尿管结石，除具有上述优势外，还可以改变结石移位的方向，提高结石清除率，有效解决因结石移位导致残留结石的风险。且在碎石过程中结石是顺着输尿管向下移动，避免结石上移，故能有效缩短手术时间。

笔者认为，本法简单、经济、实用，特别适合于基层医院。在术中，要注意以下几点：①重度肾积水，结石距肾盂较近(小于3 cm)，结石易移动的病例要慎用经输尿管碎石术，因这样的病例在进镜时就极易导致结石移位，难以捕捉，导致手术失败。②碎石时选点要注意，尽量选择结石的上方最薄处，以9～3点适宜。③开始碎石时宜用抵压法，集中一处碎石，以建立通道为目标，不追求完全碎小。④术中可将手术台调整为头高脚低位，以15～30度为宜。

本手术可能存在注水过多，肾内压力过大导致肾脏破裂；置镜时输尿管撕脱；注水导致医源性感染等不良反应，手术过程中须操作轻柔，控制注水速度，同时开通输尿管镜通道，加强无菌操作，可以有效避免上述不良反应的发生。本文2例进镜失败，其中1例由于输尿管口狭窄，1例输尿管弯曲畸形等原因导致，无1例输尿管粘膜撕脱和输尿管穿孔及因注水增加导致肾破裂。

文中治疗组患者经尿道输尿管镜下行逆行灌注法治疗输尿管结石，较对照组手术成功率并无明显差别，60例患者只有1例患者进镜时结石移位于肾盂，且并非碎石中出现，经体外碎石后排出。1例由于输尿管口狭窄术中转开放式手术结束治疗；与对照组从术后结石排净率、手术时间、比较均有显著差异(P<0.05)。由此可见，经尿道输尿管镜下行逆行灌注法治疗输尿管结石，疗效优于常规手术，能够有效缩短手术时间，提高结石清除率，可在临床推广应用。

[1]吴阶平.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：169-188.

[2]陈伟标.石韦散加减配合坦索罗辛治疗输尿管中下段结石临床观察[J].现代中西医结合杂志,2013，12(4)：1 324-1 325.

[3]盛战宇.钬激光碎石术治疗输尿管结石探讨[J].当代医学，2009，15(22)：111-113.

[4]盛畅，王大伟，鲁军.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(18)：157-158.

责任编辑：牟冬生

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1008-8164(2016)02-0082-02

2015-11-23