小针刀微创治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎临床观察

刘磊 柳占元

小针刀微创治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎临床观察

刘磊 柳占元

手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎；小针刀；微创治疗；Quinnell分级

手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（tenosynovitis of hand flexor tendons，THFT）又称“弹响指”、“扳机指”，是骨科临床的常见、多发疾病之一，慢性劳损是其主要病因，好发于长期、快速用力使用手指的中老年妇女、轻工业工人等[1]。对于轻度THFT患者（Quinnell分级0～Ⅱ级）可采用以激素局部封闭为主的保守治疗，而对于Ⅲ～Ⅳ级患者则需要手术治疗，但传统开放手术不仅创伤较大，恢复时间长，而且术后可能出现肌腱粘连、指神经损伤、关节挛缩等并发症[2]。近年来，笔者使用小针刀微创治疗THFT，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2014年6月—2015年6月本院骨科门诊THFT患者60例为观察组，男19例，女41例；年龄31～67岁，平均（48.6±7.2）岁；病程28天～3年，平均（5.5±2.3）个月；拇指52指，中指21指，环指16指，示指3指，合计92指；Quinnell分级Ⅲ级53指，Ⅳ级39指。另以2013年1月—2014年2月在本院行THFT传统开放手术患者的病历资料53例为对照组，要求病历数据及随访资料齐全，可用疗效判断，其中男17例，女36例；年龄30～65岁，平均（48.3±6.9）岁；病程30天～3.5年，平均（5.7±2.0）个月；拇指47指，中指18指，环指15指，示指2指，合计82指；Quinnell分级Ⅲ级47指，Ⅳ级35指。本研究经医院伦理委员会批准同意，观察组患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者性别构成、年龄分布、病程、病变部位、Quinnell分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合THFT的诊断标准[1]；（2）Quinnell分级[3]Ⅲ～Ⅳ级，拟行手术治疗，且具备小针刀微创治疗的指征；（3）自愿参加本研究。排除标准：（1）合并严重的心、肝、肾等器官功能不全的患者；（2）瘢痕体质或合并有其他手指疾患；（3）既往已行THFT手术治疗者；（4）资料不全影响疗效判断者。

2 方法

2.1 观察组采用小针刀微创治疗。患者取仰卧位，患肢外展，掌心向上，五指分开，取患指掌指关节压痛点最明显及皮下硬结嵌顿处定位标记，常规消毒、铺巾。取2%利多卡因于标记处进行局部浸润麻醉，至药液进入腱鞘内。术者右手以执笔式持小针刀，从穿刺点与皮肤呈30°角刺入，沿皮纹走行做横切口约0.5cm，分离皮下组织，显露屈肌腱鞘，并嘱患者屈曲手指以确认，过伸患指，使屈肌腱及其腱鞘充分紧张。用止血钳沿手指端撑开皮下组织，小针刀刺入腱鞘，沿肌腱走形方向由近端向远端划开增厚的腱鞘组织，至切割时阻力感完全消失，鞘壁不做切除。拔出小针刀，以无菌纱布按压止血，嘱患者屈曲患指至动作流畅连贯无阻挡感、弹响感完全消失，且术者按压无嵌顿感。切口加压包扎，无需缝合。术后患指制动2～3天后去除纱布，并嘱患者行患指屈伸练习，协助患者完成患指过伸及极度屈曲，两周内避免握持重物。

2.2 对照组采用传统开放手术治疗。体位、麻醉同观察组。沿远侧掌横纹作长约2cm的横行切口，逐层切开皮肤，钝性分离周边组织，直达腱鞘。注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露腱鞘，确定腱鞘狭窄增厚的范围，从一侧切开腱鞘，剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以解除狭窄。检查手指屈伸活动情况，以腱鞘肿大部分滑动无阻为佳。切开的腱鞘不需缝合，术毕逐层缝合皮肤。术后处理同观察组。

2.3 评价指标

2.3.1 手术情况及手术时间比较两组术中手术情况，观察组有无中转开放手术患者，记录手术时间。观察组手术时间以小针刀刺入皮肤开始至术后加压包扎切口为止；对照组手术时间从切皮开始至术后缝合切口，敷料包扎为止。

2.3.2 术后3h患指毛细血管充盈及感觉恢复情况

采用毛细血管充盈试验[4]方法：以手指压迫患指指甲，片刻后移除，观察按压局部指甲下颜色的变化。试验阴性（正常）：局部颜色由白转红的时间≤2s；试验阳性：局部颜色由白转红的时间＞3s，或呈斑点状发红。试验阳性表明受检指存在循环功能障碍，其他手指阳性提示其供血动脉血液减少或中断，可疑术指血管受损。术指感觉障碍则提示术指指神经损伤。

2.3.3 屈伸功能术后6个月随访，了解术指屈伸活动情况，以Quinnell分级进行疗效评定：0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ～Ⅳ级为差。

2.3.4 术后并发症及复发情况术后1周随访，了解术指有无切口红肿、渗液等并发症。术后1年随访，了解术指有无复发。

2.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以（） 表示，采用配对或组间t检验，等级资料比较采用Radit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者围手术期情况比较两组患者均顺利完成手术，观察组无中途中转手术患者。观察组与对照组手术时间分别为（2.1±0.5）min、（14.6±3.2）min，差异有统计学意义（t=17.31，P＜0.01）。观察组与对照组术后3h患指毛细血管充盈时间分别为（1.2± 0.4）s、（1.4±0.3）s，差异无统计学意义（t=0.43，P＞0.05）。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、指神经损伤等并发症。

3.2 两组患者术后随访情况比较术后6个月，观察组与对照组分别随访56例（86指）、47例（73指），各有2例患者手指屈伸活动一定程度受限，分析可能与术后疼痛而未行规律功能锻炼有关；其余术指屈伸活动均正常或基本正常。两组患者手术前后Quinnell分级均获显著提升（Z观察组=56.27、Z对照组= 55.60，P＜0.01）；而术后两组Quinnell分级比较，差异无统计学意义（Z=0.00，P＞0.05），见表1。术后6个月，观察组与对照组均未见复发病例。

表1 两组患者手术前后Quinnell分级比较（指）

4 讨论

手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的发病率约为2.6%[5]，可分为轻微病变型、组织增生型、钙盐沉着型[6]，其中以组织增生型最为常见。病变多发生在手掌骨头相对应的指屈肌键纤维鞘管起始部，以拇指掌侧、中指和无名指发病多见，而食指发病较少。其病因在于因重复性劳损或受寒等致使手指屈肌腱滑车A1部增生、肥厚，进而使手指屈肌腱腱鞘相对狭窄[7]，压迫肌腱而导致肌腱水肿，严重者可使肌腱膨大成葫芦状，阻碍肌腱滑动，若用力伸屈手指，葫芦状膨大在滑车A1部强行挤过则产生弹拨动作，并伴有弹响，因此，该病又被称为“弹响指”、“扳机指”；严重者可出现关节交锁，手指固定于某一位置。

对于Quinnell分级Ⅲ～Ⅳ级的患者，需要进行手术治疗，以传统开放手术应用较为普遍，只要术中显露并保护好术指血管与神经束，完整切除增厚狭窄的腱鞘即可[8]，具有确切的疗效。由于传统开放手术是在直视下进行，切口及创伤较大，手术时间长，出血多，恢复较慢，且治疗费用较高。随着微创理念和技术的不断发展，小切口手术越来越受到术者和患者的青睐。本文观察组所采用的小针刀微创治疗即是基于上述理念的一种术式，与传统开放手术相比，小针刀微创治疗的切口较小，仅需要找到并划开增厚的腱鞘组织，解除狭窄对腱鞘内组织的压迫[9]，即可完成手术。因此，小针刀手术切口及创伤较小，手术时间较短，术中出血少，术后恢复较快；一般可在门诊手术室完成，不需要患者住院治疗，因而降低了治疗费用。

本组结果显示，观察组无中途中转手术患者，提示该方法具有较高的可靠性。在手术时间方面，观察组手术时间显著短于对照组，提示小针刀方法具有更高的效率。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、指神经损伤等并发症，表明小针刀方法、开放手术均具有较高的安全性。术后随访显示，两组术指屈伸功能恢复较好，且未见复发病例，两组间比较差异无统计学意义，表明两组方法均具有较好的临床疗效，可见小针刀方法具有与开放手术相似的治疗效果。尽管小针刀技术彰显出诸多优势，但下列几点仍应注意：（1）小针刀术式切口较小、暴露不充分，容易出现腱鞘松解不充分或者损伤肌腱、指神经和指动脉的情况[3]，因此术者应熟悉掌握患指的局部解剖，如能由B超或者其他仪器引导、定位，可望实现更精确的操作；（2）局部浸润麻醉后，常出现皮丘，可能导致术者难以感知硬结及嵌顿所在，故局部麻醉穿刺点选取小针刀刺入点更为精确；（3）小针刀操作方法有连续扎切、连续顺切、直刀挑割、弯刀挑割等方法，笔者实践认为，连续顺切法优于间断顺切法，挑割法疗效优于扎切法，弯刀法优于直切法，具体操作时可综合考虑选用。

综上所述，小针刀微创治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎具有确切的疗效，切口较小，耗时短，创伤小，术后恢复较快，且具有较高的安全性，更符合患者的需求，与传统开放手术比较具有比较显著的优势。

［1］周广军，宓士军，马秀清，等.手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的超声诊断与导引下治疗［J］.中华手外科杂志，2009，25（5）：316-317.

［2］吴红兵.微创小针刀与传统手术治疗成人手指屈肌腱鞘炎的疗效对比［J］.北京医学，2014，36（2）：87-91.

［3］李瑞琦，张国平，李宜炯，等.自制式“镰刀状”小针刀微创治疗与开放手术治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效的对比研究［J］.中国全科医学，2013，16（30）：3611-3613.

［4］尤兴翠.游离第二足趾移植再造拇指24例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，23（23）：80-81.

［5］邵正立.小切口手术治疗51例手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（11）：1597-1598.

［6］耿虹，董乐乐，朱文毅，等.狭窄性腱鞘炎病理改变及病理分型研究［J］.包头医学院学报，2011，27（1）：1-2.

［7］邢建瑞，李艳，崔战军，等.改良针刀疗法治疗手指屈肌狭窄性腱鞘炎的效果［J］.实用疼痛学杂志，2012，8（5）：355-357.

［8］罗涛，刘景.微创松解疗法治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎研究［J］.中国骨伤，2013，26（5）：438-440.

［9］牛晓滨，王贵雄.小针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎67例［J］.甘肃中医学院学报，2012，29（1）：48-49.

（收稿：2015-07-04修回：2016-01-20）

浙江省丽水市中医院骨伤科（丽水323000）

刘磊，Tel：15857834575