儿童健康认知问卷的编制

耿兴敏，葛雪珍，杨 剑，孙文树，高 锋



·论著·

·方法学研究·

儿童健康认知问卷的编制

耿兴敏，葛雪珍，杨 剑，孙文树，高 锋

目的探索综合测量儿童健康认知状况的工具，编制儿童健康认知问卷，并检验其信效度。方法以世界卫生组织(WHO)界定健康理论为依据，2013年9—11月，采用开放式访谈(n=13)方法收集题项资料，选取320例儿童进行预测；通过项目分析(临界比法、题总相关法、共同性和因素负荷量)、探索性因子分析(主成分分析法、极大方差正交旋转法和事先决定准则法)和信度分析筛选后得到正式问卷，对上海市10所小学1 336例儿童施测以进行问卷的验证性因子分析。正式调查结束后1个月，运用正式问卷对参与调查的140例儿童重新调查，检验问卷的稳定性。结果开放式访谈共建立儿童健康认知问卷备选条目库60条，通过项目分析剩余46个条目进行探索性因子分析，适合度检验KMO值为0.740，Bartlett′s球形检验结果显著(χ2=3 574.707，P<0.001)，说明适合进行探索性因子分析。探索性因子分析结果显示，最后保留21个题项，3个维度，分别为身体健康认知、心理健康认知和社会适应健康认知，因子载荷数为0.402～0.763，可解释儿童健康认知分数方差变异的58.47%。信度检验：问卷总条目Cronbach′s α系数为0.806，身体健康认知、心理健康认知、社会适应健康认知Cronbach′s α系数分别为0.829、0.778、0.734。效度检验：该问卷效度检验三因素模型中χ2/df=1.39，拟合优度指数(GFI)=0.92，调整的拟合优度指数(AGFI)=0.90、比较拟合指数(CFI)=0.93、递增拟合指数(IFI)=0.93、Tucker-lewis指数(TLI)=0.92，均>0.90；且简效拟合优度指数(PGFI)、简约规范拟合指数(PNFI)分别为0.74、0.70，高于0.50的标准，近似误差平方根(RMSEA)为0.04，问卷模型与数据的整体拟合效果较好。问卷再测信度：问卷总条目得分的Pearson相关系数为0.78，身体健康认知、心理健康认知、社会适应健康认知得分的Pearson相关系数为0.72、0.65、0.74。结论编制的儿童健康认知问卷具有良好的信效度，可用于测量儿童健康认知水平。但对低龄、经济或教育欠发达地区是否适用，仍需要后续研究验证。

健康状况；儿童；信度；效度

耿兴敏，葛雪珍，杨剑，等.儿童健康认知问卷的编制[J].中国全科医学，2016，19(21)：2601-2606.

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对健康的认识和把握是人类亘古不变的追求。《世界卫生组织法》中将人的生理、心理和社会功能完好定义为健康，不仅是传统观念中身体无疾病或虚弱的状况，而是涵盖了生理、心理和社会适应，多元而广泛的健康内涵[1]。目前关于儿童健康构成要素测评的研究比较丰富，涵盖了关于儿童生理健康[2-3]、心理健康[4]的直接测评工具以及与儿童关系密切者的间接测量工具《儿童健康问卷家长报告(CHQ-PF50)》[5],但诸如此类的研究成果始终不能满足家长、教育者以及研究者对中国儿童健康全面了解的需要。因此，本研究以世界卫生组织(WHO)的健康定义为框架，编制儿童认知健康相关情况的问卷，探索适用于我国儿童健康认知的综合测评工具，为了解儿童身心健康，干预影响儿童的健康疾病提供理论依据。

本文要点：

以世界卫生组织(WHO)界定健康理论为依据，通过项目分析、探索性因子分析和信度分析形成科学的儿童健康认知问卷。问卷包含身体健康认知、心理健康认知和社会适应健康认知3个维度21个题项，能解释总方差的58.47%，问卷Cronbach′s α系数为0.806、各维度信度系数都在0.734以上，结构效度合理，模型拟合较好。

1　对象与方法

1.1研究对象

1.1.1开放式访谈2013年9—11月，在华东师范大学伦理委员会批准和儿童及其家长均知情同意的情况下，从上海市某大学附属小学的学号中由电脑随机抽取20例学生作为访谈对象，最终有13例儿童及其家长成功参与健康认知情况面对面访谈，其中男6例，女7例；年龄9～13岁，平均年龄(11±2)岁；三年级1例，四年级4例，五年级6例，六年级2例。

1.1.2预测阶段以方便抽样为原则，分别从上海市4所小学四、五年级中各选取1个班发放40份初试问卷，共320份，从回收问卷中筛选出有效问卷298份，其中男125例，女173例；年龄10～13岁，平均年龄(12±1)岁。

1.1.3正式调查阶段以方便抽样为原则，分别从上海市10所小学四、五年级中各选取2个班的学生参与调查，计划每班选取35例，每个学校选取140例，实际共发放1 336份正式问卷，回收有效问卷1 260份，其中男479例，女781例；年龄9～14岁，平均年龄(12±2)岁。

1.1.4再测阶段1个月后，从完成正式调查有效问卷的小学中随机抽取1所小学，对参加正式调查的两个年级的140例学生再次施测。回收有效问卷121份，其中男44例，女77例；年龄9～13岁，平均年龄(12±1)岁。

1.2问卷编制以问卷编制的基本流程[6]为参考，从以下步骤开展问卷编制准备工作。

1.2.1开放式访谈采用半开放和开放式访谈提纲，收集儿童认知范围内的与健康有关的主题和类别，主要包括受访者的基本情况，对身体、心理、道德、生活、行为、社会等方面的健康进行判断和词、句描述，以及个体对健康的界定。关于健康的理解和描述主要包括身体的形态、结构和功能，卫生保健、情绪、安全和营养等方面，结果显示，生理和生活行为相关的词汇、词组出现频率排序靠前，关于心理的认识和看法了解相对匮乏，情绪和人际关系等方面信息略有涉及，再依照研究设计的理论建构，结合WHO给出的健康定义，参考儿童健康问卷(CHQ)[7]、SF-36健康调查量表中文版[8]以及青少年对健康认知[9]的相关研究的内容条目，建立了儿童健康认知问卷备选条目库(60条)。

1.2.2预测调查以WHO公布的健康理论为依据，访谈结果为参考，问卷备选条目库为基础，由心理学专家进行内容效度评定、修改后，留下与儿童健康要素相关语义表达基本准确的51个条目作为儿童健康认知预试问卷，采用“很不同意”到“很同意”的Likert 5级记分：分别为1～5分。并选取320例儿童作为受访者进行集体现场预调查。

1.2.3正式调查收集整理预调查数据进行项目分析和探索性因子分析进而筛选条目，以校正项目总相关(corrected item-total correlation，CITC)为原则删除载荷较低的条目，剩余条目经过探索性因子分析和信度检验，最终形成3个维度21个条目的正式问卷，包括身体健康认知(5题：认为自己的体质量很标准；对自己的身材很满意；我的腰很粗；为了减重，会故意吃少或不吃；我认为体形越瘦越好)、心理健康认知(8题：上课应该大胆发言；不允许做的事情就不能做；作业应反复检查，以防出错；交朋友应该是一件开心的事情；做事情需要注意力集中；自己能够清洗身体，如：洗澡；同学的看法和评价很重要；路上遇见熟人主动问好)和社会适应健康认知〔8题：没生病就不用体检；快餐(肯德基、街边食品等)营养又美味；打游戏是最有意义的活动；经常做梦的人精神好；蒙头睡觉很安全；睡前不需要刷牙；公交车缓缓驶入车站时，应该尽力往前冲；观看体育活动时越靠前越好〕，并对1 336例儿童进行调查，现场集体施测并回收、整理数据，采用结构方程模型进行验证性因子分析，确立结构维度。

1.2.4再测调查正式调查结束后1个月，运用正式问卷对参与调查的140例儿童重新调查，以观察两次测验分数的相关系数，检验问卷的稳定性。

1.3统计学方法采用SPSS 18.0软件进行描述性分析、项目分析、探索性因子分析(n=298)、同质性信度检验(n=298)和再测信度检验(n=121)；采用AMOS 7.0软件进行问卷的验证性因子分析(n=1 260)，通过结构方程模型检验问卷建构效度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1问卷评分正式调查时，儿童问卷总分为21～102分，平均得分为(80.6±21.4)分；身体健康认知平均得分为(3.7±1.3)分，心理健康认知平均得分为(4.3±0.9)分，社会适应健康认知平均得分为(4.0±1.0)分。

2.2项目分析和探索性因子分析通过多种方法实现儿童健康预测问卷的项目分析：(1)临界比法：计算总分后按照高、低排序，以上下27%分组，删除t检验结果差异无统计学意义(P≥0.05)的题项；(2)题总相关法：删除各条目与总分间相关系数<0.40的条目；(3)共同性和因素负荷量：将因子个数设为1进行主成分因子分析，合计各条目在共同因素上的负荷量进行考察。根据项目分析结果，删除不符合条件的条目a6、a10、b1、b19、c6，保留其余46个条目进行探索性因子分析。取样适合度检验KMO值为0.740，Bartlett′s球形检验结果显著(χ2=3 574.707，P<0.001)，说明适合进行探索性因子分析，则可以保留下彼此相关性更强的变量，使条目更加精简。采用主成分分析法(PCA)、极大方差正交旋转法和事先决定准则法进行因子分析，根据国际上对健康要素构念的明确理论定义，限定抽取3个固定因子且最小系数限定为0.400。第一次转轴后成分矩阵中，首先删除负值因素负荷量a9，进行第二次因子分析；删除从预设维度进入明显与之无关维度的条目：a12、a13、a16、b20、c2、c16，进行第三次因子分析，删除负荷量低于0.400的18个条目；最后保留21个题项，因子载荷数为0.402～0.763，可解释儿童健康认知分数方差变异的58.47%，处于尚可接受的范围(见表1)。根据各因子结构特点和条目内容确定因素1为“身体健康认知”，因素2为“心理健康认知”，因素3为“社会适应健康认知”。

表1儿童健康认知问卷探索性因子分析结果

Table 1Results of exploratory factor analysis of the children′s health cognition questionnaire

题项正交转轴后因素负荷量F1 F2 F3a10.751--a20.763--a40.698--a70.553--a80.409--b4-0.632-b6-0.495-b7-0.716-b8-0.729-b11-0.594-b12-0.655-b15-0.402-b18-0.403-c1--0.465c4--0.641c5--0.659c7--0.512c8--0.609c9--0.559c11--0.650c13--0.553

注：-表示因子载荷数<0.400

2.3信度检验问卷同质性信度：问卷总条目Cronbach′s α系数为0.806，身体健康认知、心理健康认知、社会适应健康认知Cronbach′s α系数分别为0.829、0.778、0.734，表明各个维度内部一致性好，问卷信度比较理想。

2.4效度检验采用极大似然法对儿童健康认知问卷进行因素结构的验证性分析发现：各项载荷数处于0.30～0.83(见图1)，满足测量学要求[10]，且问卷三因素模型中χ2/df=1.39，拟合优度指数(GFI)=0.92，调整的拟合优度指数(AGFI)=0.90、比较拟合指数(CFI)=0.93、递增拟合指数(IFI)=0.93、Tucker-lewis指数(TLI)=0.92，均>0.90；且简效拟合优度指数(PGFI)、简约规范拟合指数(PNFI)分别为0.74、0.70，高于0.50的标准，近似误差平方根(RMSEA)为0.04，以各项指标判断准则为标准可知，问卷模型与数据的整体拟合效果较好。

2.5问卷再测信度问卷总条目得分的Pearson相关系数为0.78，身体健康认知、心理健康认知、社会适应健康认知得分的Pearson相关系数为0.72、0.65、0.74。

图1儿童健康认知问卷的结构模型图

Figure 1Structure model diagram of the children′s health cognition questionnaire

3　讨论

儿童健康认知多维化。首先，是健康相关概念、内涵的认知，学龄儿童对健康有关的知识了解并不多，且认知程度低[11]。其次，是对生理健康的认知，已有研究成果中有关四肢、口腔、生殖、睡眠等生理方面健康认知的成果较多，然而儿童认识的信息量并不多，程度也不高[12-13]。接着，是对心理健康的认知，儿童6岁时才能经历整个认知体系的架构[14]，即便如此，其对心理的认知还是不如卫生、营养、保健和运动等方面的认知程度[15]。国内学者对儿童心理健康认知进行了研究，发现儿童对心理健康的见解及常见心理障碍方面的认识仍然存在缺陷[16]。再次，是对社会的认知，儿童具有社会认知的能力，是对周身社会事物进行概念加工和推理的过程，观点采择能力(理解他人、换位思考、控制自我并解决问题的能力)是儿童社会认知的核心，高观点采择能力表现为帮助和合作等亲社会行为，且反社会行为极少出现，因此，发展这种能力有利于提高社会认知水平[17]，并且受到家庭因素、学校因素、歧视与欺负的交互影响[18]。最后，是对疾病和死亡的认知，这是很多人主动认知、关注并重视健康的根源所在[19]，这种情绪表达能够唤起自身的心理应对反应，儿童认识疾病发生的多因性与年龄呈正相关，其水平也会因为健康教育而提高[10，20]，但是存在特殊儿童及其家长对疾病预防知识匮乏[21]的客观现实。本研究通过对儿童健康认知多方面的信息梳理和总结，结合访谈和问卷调查结果的处理，编制儿童健康认知问卷，确定了儿童健康认知问卷的三大维度：一是身体健康认知，是个体能够认知并了解躯体健康，合理识别组织器官结构和功能；二是心理健康认知，是个体能够正确认识自己的心理特征和心理状态，生活目标明确，有自控力和自我调节能力；三是社会适应健康认知，是个体能够正确、清晰地认知社会现状，能够保持与社会的良好接触且能适应社会环境的复杂变化。这与初期访谈时儿童对健康的认识中涉及的身体状况、情绪状况以及与他人相处中表现的言行状况相关词频趋同，说明传统的健康要素已经从单纯的躯体健康转变为身、心健康，甚至关注到了社会适应的状况[22]。问卷可以解释方差总变异的58.47%，一定程度上支持了WHO对于健康要素的新界定。

问卷信效度科学化。本研究通过结构方程模型进行验证性因子分析，结果表明：儿童健康认知问卷的结构效度良好，各拟合指标均达到了心理测量学的标准。从稳定的结构模型可知，儿童的健康认知系统在现代教育的作用下更加科学、稳定，但是值得注意的是，各维度的平均得分中，儿童对自我生理层面的认识还略有偏差，这可能受到了目前社会流行审美的影响，因此，儿童的认知水平不仅受到学校教育的熏陶，还受到政府、家庭、社会等健康观等多方面因素的影响[23-24]，这直接关系到了其对健康的理解，也会间接影响其健康行为。除了身体健康认知维度同质性信度系数仅为0.734以外，其余维度信度系数均高于0.770，与中文版儿童感知问卷[25]检验的信度系数0.68和一般健康问卷(GHQ-28)[26]的信度系数0.67相比，信度系数更高，表明问卷内部一致性较好，稳定性较强，可能的原因在于感知问卷的条目相对较多，涉及的内容更加专业和细化，儿童对其的把握程度相对较弱，而GHQ-28应用于一般人群，研究却局限于未接触社会的大学生，填写的依从性便有所降低。结合身体健康认知维度的5个题项数发现，相对于其他维度题项数偏少，且身体的结构和功能繁多，而儿童对身体健康的认知最直接，不同儿童对身体的关注点不一样，所赋予的意义则迥异。因此，这一维度的信度系数稍低。再测信度中，心理健康认知维度得分相关系数偏低，可见儿童的心理认知稳定性不强，受到环境或者突发事件影响较大[27-30]，主观性更强，相对而言，身体健康认知和社会适应健康认知的稳定性较好。这与2周后进行的中文版儿童感知问卷[25]的再测信度比较一致，主要原因在于，受访者发育水平比较接近，在此基础上进行的认知水平测试，虽然重测时间有2周差异，但是儿童认识世界的能力和水平提高速度相对成年人要慢。因此，该问卷具有合理的信度和效度。

综上所述，儿童健康认知问卷具有较好的信效度，可用于学龄儿童健康认识水平的测试，全面监测儿童健康，为干预非健康儿童的认知和行为提供理论依据和实践工具。但本研究仍存在一定局限性：首先，问卷的各维度题项数不均衡，适当增加身体健康认知维度的题项，可以改善问卷的信效度；其次，相对于以往的某些疾病测评和健康的单一要素测评工具而言，其是儿童对自己健康状况的主观且综合性的评定，从涵盖的广度而言具有较强的代表性，但是对于特殊人群和健康要素的认知水平鉴别并不能获得理想的效果；最后，受访者年龄多处于9～12岁，无法反映更低年龄儿童对健康认知的情况，调查也主要集中在发达城市，儿童受教育的程度相对较高，认知能力和健康意识也相对较强[31]，在经济、教育欠发达地区是否依然呈现出这样的问卷结构和信效度，是后续研究需要验证的问题。

作者贡献：耿兴敏撰写论文、成文并对文章负责；葛雪珍、高锋进行试验设计与实施并收集资料；孙文树进行资料收集与整理；杨剑进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Development of A Children′s Health Cognition Questionnaire

GENGXing-min，GEXue-zhen，YANGJian，etal.

AnhuiScienceandTechnologyUniversity，Bengbu233100，China

ObjectiveTo investigate a tool for comprehensive assessment of children′s health cognition，compile a children′s health cognition questionnaire，and conduct tests on its reliability and validity.MethodsBased on the health theory defined by WHO，we collected item data by open-ended interviews(n=13)from September to November in 2013.We selected 320 children to undertake prediction and completed the formal questionnaire by item analysis(critical ratio method，subject total correlation method，intercommunity and factor loading)，exploratory factor analysis(principal component analysis，varimax rotation method，predetermined criterion)and selection by reliability analysis.Questionnaire survey was conducted on 1 336 children in 10 primary schools of Shanghai to undertake confirmatory factor analysis.After formal investigation for one month，the formal questionnaire was used to conduct survey on 140 children again to test the stability of the questionnaire.ResultsBy open-ended interviews，60 alternative items of children′s health cognition questionnaire were established.Exploratory factor analysis was conducted on the rest 46 items by item analysis.TheKMOvalue of the test of goodness of fit was 0.740，and Bartlett′s sphericity test result was significant(χ2=3 574.707，P<0.001)；the results showed that these items were suitable for exploratory factor analysis.The exploratory factor analysis showed that 21 items and 3 dimensions were retained，and the 3 dimensions were physical health recognition，mental health cognition，and social adaptability health cognition.The number of factor loading was 0.402-0.763，which could explain the 58.47% of variance variation of children′s health cognition score.In the test of reliability，the Cronbach′s α coefficient of all the items of the questionnaire was 0.806，and the Cronbach′s α coefficients of physical health cognition，mental health cognition，and social adaptability health cognition were 0.829，0.778 and 0.734 respectively.In validity test，the models of χ2/df=1.39，GFI=0.92，AGFI=0.90，CFI=0.93，IFI=0.93，TLI=0.92 were all >0.90，andPGFIandPNFIwere 0.74 and 0.70 respectively，higher than the standard of 0.50，andRMSEAwas 0.04.The overall fitting effect of the questionnaire model and data was good.For the test-retest reliability of the questionnaire，the Pearson correlation of all the items of the questionnaire was 0.78，and the correlation coefficients of physical health cognition，mental health cognition and social adaptability health cognition were 0.72，0.65 and 0.74 respectively.ConclusionThe children′s health cognition questionnaire has good reliability and validity，and it can be used to evaluate children′s health cognition level，while further research and verification are needed to determine if it is fit for young children and regions with underdeveloped economy or education.

Health status；Child；Reliability；Validity

上海市2012年教育科学研究重点项目暨上海市哲学社会科学教育学项目(A1224)；安徽科技学院2014年度高层次人才科研启动项目(SRC2014409)

233100安徽省蚌埠市，安徽科技学院(耿兴敏，高锋)；赣南医学院(葛雪珍)；华东师范大学体育与健康学院(杨剑，孙文树)

耿兴敏，233100安徽省蚌埠市，安徽科技学院；E-mail：gengxingmin_minmin@126.com

R 195.1

A

A10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.022

2015-11-18；

2016-02-26)