血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术临床效果研究

刘 斌，鲁 蓓，石玉宝，郑 卫



·论著·

血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术临床效果研究

刘 斌，鲁 蓓，石玉宝，郑 卫

目的探讨血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗前后胆囊收缩功能的变化及胆囊结石复发率。方法选取2009年6月—2012年6月河北北方学院附属第二医院收治的血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者60例为试验组，同期选择未合并糖尿病的胆囊结石患者60例为对照组，试验组患者入院后均使用普通胰岛素控制血糖，围术期控制空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤9.0 mmol/L。两组患者均行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术，分别于术前及术后3、12、24个月行Lundh试餐超声检查检测胆囊最大收缩率，术后3、12、24个月采用胆囊B型超声检查胆囊结石复发情况。结果所有患者术后恢复顺利，围术期无手术切口感染、胆管感染、胆漏、胆管损伤及死亡；随访无急性胆囊炎、胆管炎及肝内外胆管结石、胆管狭窄发生；2例复发胆囊结石患者夜间胆绞痛发作，最长持续2 h，未行特殊治疗，改变体位后逐渐缓解。随访24个月期间，6例退出试验，其中对照组2例，试验组4例。两组患者治疗方法与时间在胆囊最大收缩率上不存在交互作用(F交互=0.469，P交互=0.707)，治疗方法在胆囊最大收缩率上主效应不显著(F组间=0.850，P组间=0.365)，时间在胆囊最大收缩率上主效应显著(F时间=8.880，P时间=0.001)。两组患者术前及术后3、12、24个月胆囊最大收缩率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组和试验组患者术后3个月胆囊最大收缩率较术前降低(P<0.05)；对照组和试验组患者术后12、24个月胆囊最大收缩率较术后3个月升高(P<0.05)。两组术后3个月均无胆囊结石复发；术后12个月对照组有1例(1.7%，1/58)胆囊结石复发，试验组有1例(1.8%,1/56)胆囊结石复发，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.980)；术后24个月对照组有2例(3.4%，2/58)胆囊结石复发，试验组有2例(3.6%，2/56)胆囊结石复发，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.972)。结论血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术，能较好地保留和改善胆囊收缩功能，术后24个月胆囊收缩功能依然良好；术后24个月内胆囊结石复发率与非糖尿病患者无差异。

糖尿病，2型；胆囊结石病；微创保胆取石；治疗结果；复发

刘斌，鲁蓓，石玉宝，等.血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术临床效果研究[J].中国全科医学，2016，19(21)：2505-2508.[www.chinagp.net]

LIU B,LU B,SHI Y B,et al.Clinical effect of laparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy on T2DM patients combined with gallstone having good blood glucose control[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2505-2508.

我国糖尿病患病率高达11.6%，其中90%为2型糖尿病，约有31.5%的糖尿病患者合并胆囊结石[1]。近年新式微创保胆取石术(laparoscopic-choledochoscopy-assisted removal of cholecysto- lithotomic，LRCL) 因其能保留胆囊功能逐渐受到广大医师和患者的青睐，但对于2型糖尿病合并胆囊结石患者是否可行LRCL存在争议[2]。本研究选择血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜LRCL，术后随访24个月，旨在探讨血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者行LRCL的可行性，现报道如下。

1　资料与方法

1.2围术期血糖控制策略患者入院前无论使用何种方法控制血糖，入院后均使用普通胰岛素(江苏万邦生化医药股份有限公司，生产批号H10890001，1 ml：400 U)控制血糖，依据患者入院后监测的血糖水平，由内分泌科医师指导，餐前10 min腹部皮下注射相应剂量的普通胰岛素，围术期控制空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤9.0 mmol/L。术后第4天患者恢复正常饮食，改为入院前血糖控制方法，调整用药使空腹血糖≤7.2 mmol/L、糖化血红蛋白≤7.0%出院。

1.3手术方法及术后处理

1.3.1术前术前1 h常规预防性应用广谱抗生素1次，使用注射用五水头孢唑啉钠(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20060600，0.5 g/西林瓶)2 g+0.9%氯化钠注射液(浙江都邦药业股份有限公司，国药准字H20123456)50 ml麻醉诱导时静脉滴注15 min。

1.3.2术中由同一组医生在气管插管及静脉复合全身麻醉下施行手术。在腹腔镜定位下于胆囊底体表投影处肋缘下1.0 cm，沿肋缘切口1.5～2.0 cm，无创抓钳将胆囊底提至切口处；切开胆囊底1.0～2.0 cm(以结石大小为准)，胆道镜探查胆囊并取石，确认无残余结石，见胆汁自胆囊管溢出；3-0号可吸收线连续全层缝合胆囊底部切口，原生缝线浆肌层连续缝合加强。

1.3.3术后出院后由内分泌科医师根据患者具体情况继续给予皮下注射胰岛素或者口服降糖药等治疗，定期复查血糖水平，控制空腹血糖≤7.2 mmol/L，糖化血红蛋白≤7.0%。

1.4胆囊B型超声检查采用东芝 SSA-220AB 型超声诊断仪，探头频率2.5～3.5 MHz。由同一名超声医师，同一台超声设备完成全部数据采集。患者取平卧位，于右肋缘下扫查，常规超声检查肝脏，并沿门静脉走行，采用多种切面尽可能清楚地显示胆囊轮廓及内容物。扫查获取胆囊最大长轴切面时测量胆囊最大长径(L)，获取胆囊最大短轴切面时测量最大短径(W)及最大纵高(H)。

1.5胆囊收缩功能测定两组患者均于术前2 d进行Lundh试餐超声检查[4]，分别于空腹和Lundh试餐后15、30、60、90、120、150、180 min行 B超检查，利用国际通用的Dodds法[5]计算各个时间点空腹胆囊容积(胆囊容积=0.52×L×W×H )及最小残余容积，进而求得胆囊最大收缩率：胆囊最大收缩率=(空腹胆囊容积-最小残余容积)/空腹胆囊容积×100%。

1.6随访分别于术后3、12、24个月以门诊复查方式进行随访，随访内容为：血糖水平、胆囊B型超声及Lundh试餐超声检查。由1名不参加手术的住院医生完成全部随访内容及统计。

2　结果

2.1临床结果所有患者术后恢复顺利，围术期无手术切口感染、胆管感染、胆漏、胆管损伤及死亡；随访无急性胆囊炎、胆管炎及肝内外胆管结石、胆管狭窄发生；2例复发胆囊结石患者夜间胆绞痛发作，最长持续2 h，未行特殊治疗，改变体位后逐渐缓解。随访24个月期间，6例退出试验(血糖控制不理想4例，大面积心肌梗死1例，胰头癌1例行whipple手术)，其中对照组2例、试验组4例。

2.2胆囊最大收缩率比较两组患者治疗方法与时间在胆囊最大收缩率上不存在交互作用(P>0.05)，治疗方法在胆囊最大收缩率上主效应不显著(P>0.05)，时间在胆囊最大收缩率上主效应显著(P<0.05)。两组患者术前及术后3、12、24个月胆囊最大收缩率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组和试验组患者术后3个月胆囊最大收缩率较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组和试验组患者术后12、24个月胆囊最大收缩率较术后3个月升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3术后胆囊结石复发情况两组术后3个月均无胆囊结石复发；术后12个月对照组有1例(1.7%)胆囊结石复发，试验组有1例(1.8%)胆囊结石复发，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.980)；术后24个月对照组有2例(3.4%)胆囊结石复发，试验组有2例(3.6%)胆囊结石复发，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.972)。

Table 1Comparison of maximum gallbladder contractive rate between the two groups before and after surgery

组别例数术前术后3个月术后12个月术后24个月对照组5842.3±5.935.3±6.5a44.6±5.5b48.5±10.8b试验组5640.7±8.333.5±5.0a43.4±6.3b50.7±12.9bF值F交互=0.469,F组间=0.850,F时间=8.880P值P交互=0.707,P组间=0.365,P时间=0.001

注：与同组术前比较，aP<0.05；与同组术后3个月比较，bP<0.05

3　讨论

自2002年张宝善[6]报道LRCL以来，因其较低的胆囊结石复发率和保留了胆管系统的完整性从而保留了胆囊功能的优点，逐渐受到越来越多学者的认同和患者的青睐。本课题组前期研究显示，术前胆囊收缩功能良好的未合并糖尿病的胆囊结石患者行LRCL后，近、远期胆囊功能均良好，其远期并发症发生率显著低于腹腔镜胆囊切除术[7]。目前认为，对于2型糖尿病合并胆囊结石患者应行胆囊切除术，其原因一是认为2型糖尿病患者胆囊结石发病率高，保胆取石术后结石复发率亦高；二是认为2型糖尿病患者胆囊收缩功能差[8]。那么是否所有2型糖尿病患者的胆囊不加区分地全部切除，还是可以有选择地行个体化保胆取石术呢？

造成糖尿病患者胆囊运动功能障碍的主要原因是由于糖尿病引起了迷走神经受损导致胆囊轻瘫，同时糖尿病患者胆囊壁胆囊收缩素(CCK)受体数目减少，或者胆囊平滑肌对血浆CCK反应性下降[9],并且胆囊运动功能障碍与糖尿病病程和严重程度有关[1，10]。胆囊结石的存在及结石对胆囊壁组织的刺激引起的胆囊慢性炎症及胆囊平滑肌、胆囊收缩素受体受影响是胆囊结石患者胆囊收缩功能受损的另一重要原因[11]。本研究选择2型糖尿病病程短，平素血糖控制良好,空腹血糖波动在 3.9～7.2 mmol/L[12]，术前胆囊收缩功能良好(胆囊最大收缩率≥30.0%)的患者行LRCL，术后随访24个月，旨在探讨LRCL在血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石患者中的可行性。结果显示，试验组患者术前及术后3、12、24个月胆囊最大收缩率与对照组均无差异。究其原因，本组糖尿病患者糖尿病病程较短，术前、术后血糖控制良好，胆囊壁组织及神经受损轻，LRCL后解除了结石对胆囊的刺激，使胆囊的收缩功能得以逐步改善。本研究中术后3个月时胆囊最大收缩率略低于术前，其原因可能为，胆囊结石的手术治疗是有创治疗，虽然腹腔镜联合胆道镜LRCL系微创手术，对胆囊的创伤相对较小，但对胆囊仍有一定损伤，胆囊自身及其周围组织均会受到手术的干扰；术后胆囊切口区形成瘢痕也会影响胆囊收缩功能的恢复。所以术后3个月复查胆囊最大收缩率均较术前下降。胆囊受手术操作刺激致局部炎性反应[13]随时间延长得以恢复，故术后12个月复查时，胆囊最大收缩率较术后3个月升高。

糖尿病患者由于脂代谢紊乱、高胰岛素血症、胆汁成分的改变及胆囊运动功能障碍致胆囊排空受限等多种原因为胆囊结石的形成创造了有利条件[10]，更易造成保胆取石后胆囊结石复发。虽然目前其确切机制不十分清楚，但糖尿病患者中胆固醇结石发病率增加已经成为共识[14-15]。本研究结果显示，试验组术后24个月胆囊结石复发率为3.6%，与对照组的3.4%间无差异，与张宝善等[16]报道的一般人群术后2年胆囊结石复发率3.31%相当。分析原因，也与该组患者糖尿病病程较短、平素血糖控制良好，术后24个月血糖控制依然良好，糖尿病所造成的胆管系统并发症及代谢综合征轻微，术前及术后胆囊收缩功能良好有关。

综上所述，对血糖控制良好2型糖尿病合并胆囊结石的患者，如术前胆囊收缩功能良好，且术后能够长期良好控制血糖，行腹腔镜联合胆道镜LRCL后胆囊收缩功能依然良好，胆囊结石复发率与未合并糖尿病的患者无差异。对于糖尿病病程长、血糖控制不理想的患者是否可行LRCL有待进一步研究。

作者贡献：刘斌进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；鲁蓓、石玉宝、郑卫进行试验实施、评估、资料收集；鲁蓓进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Clinical Effect of Laparoscope Combined With Choledochoscopic Microinvasive Gallbladder-protected Lithotomy on T2DM Patients Combined With Gallstone Having Good Blood Glucose Control

LIUBin，LUBei，SHIYu-bao,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofHebeiNorthMedicalUniversity,Zhangjiakou075100,China

ObjectiveTo investigate the change of gallbladder contractive function and the recurrence rate of gallstone after the therapy of laparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy on T2DM patients combined with gallstone having good blood glucose control.MethodsFrom June 2009 to June 2012,we enrolled 60 T2DM patients combined with gallstone as experimental group and enrolled 60 gallstone patients without DM as control group from the Second Affiliated Hospital of Hebei North Medical University.Patients of experimental group all used normal insulin to control blood glucose.Perioperative fasting blood glucose was controlled ≤7.2 mmol/L,and 2 h postprandial blood glucose was controlled ≤9.0 mmol/L.Patients of both groups underwent laparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy.Before surgery and 3,12 and 24 months after surgery,Lundh meal ultrasound examination was conducted to examine the maximum contractive rate of gallbladder,and 3,12 and 24 months after surgery,gallbladder B ultrasound examination was conducted to examine the recurrence of gallstone.ResultsAll patients recovered smoothly without surgical incision infection,infection of biliary tract,bile leak,bile duct injury or death in perioperative period;no acute cholecystitis,cholangitis,intra-and extrahepatic bile duct stone and biliary stricture occurred;biliary colic attacks occurred at night in 2 patients with recurrent gallstone and lasted for 2 hours at most,and the two patients relieved gradually without special treatment after body position change.During the 24-month following-up period,6 cases dropped out of the experiment,of which were 2 cases in control group and 4 cases in experiment group. There was no interactions between the maximum shrinkage rate of gallbladder treatment and time of patients in two groups(Finteraction=0.469,Pinteraction=0.707),there was no significant effects between groups(Fgroup=0.850,Pgroup=0.365),there was significant effects among different time(Ftime=8.880,Ptime=0.001).The two groups were not significantly different in the maximum gallbladder contractive rate before surgery,and 3,12 and 24 months after surgery(P>0.05).Control group and experimental group had lower maximum gallbladder contractive rate 3 months after surgery than that before surgery (P<0.05);control group and experimental group had higher maximum gallbladder contractive rate 12 and 24 months after surgery than that 3 months after surgery (P<0.05).No recurrence of gallstone was found in both groups 3 months after surgery;12 months after surgery,there was 1 (1.7%，1/58) patient in control group and 1(1.8%，1/56) patient in experimental group who had recurrence,and there was no significant difference between them (χ2=0.001，P=0.980);24 months after surgery,there were 2(3.4%，2/58)patients in control group and 2(3.6%，2/56) patients in experimental group who had recurrence of gallstone,and there were no significant difference between them (χ2=0.001，P=0.972).ConclusionLaparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy on T2DM patients combined with gallstone having good blood glucose control can well protect and improve the gallbladder contractive function and keep good gallbladder contractive function 24 months after surgery.There is no difference between diabetic patients and non-diabetic patients in the recurrence rate of gallstone within 24 months after surgery.

Diabetes mellitus,type 2；Cholecystolithiasis；Micro-invasive cholecystolithotomy；Treatment outcome；Recurrence

075100河北省张家口市，河北北方学院附属第二医院普通外科(刘斌，鲁蓓，石玉宝)，超声科(郑卫)

鲁蓓，075100河北省张家口市，河北北方学院附属第二医院普通外科；E-mail：lb55405@sina.com

R 587.1 R 575.621

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.003

2015-10-12；

2016-05-21)