三种根管封闭剂根管充填术后疼痛的临床观察

杨红丽　唐睿　文驹　龚瑜

[摘要]目的：观察Cortisomol、AH-Plus、hpexit-Plus根管封闭剂在根管充填术后2周内疼痛随时间变化的关系，为根管治疗术疼痛的管理提供参考数据。方法：选择需要做根管治疗的患牙324颗，根管预备后封入氢氧化钙2周后来诊，随机分为A、B、C三组，分别以Cortisomol、AH-Plus、Apexit-Plus根管封闭剂配合标准牙胶尖用冷牙胶侧方加压法完成根管充填，术后疼痛标准参照Negm分为四级，实验数据由SPSS 22.0软件分析完成，使用卡方列联表检验比较三组患者不同疼痛等级的差异。结果：三组患者在术后无4级疼痛发生，2、3级疼痛在术后即刻达峰值，3级疼痛3h内迅速减少，6h后趋于缓解；2级疼痛1d内迅速减少，2d后下降减缓，2周仍有发生；1级疼痛1d内快速增加，2d后放缓；三组患者在不同时间点各疼痛等级及数量上比较无显著性差异（F4=2.071，P=0.7226）。结论：三组患者根管充填后即刻疼痛的数量和等级均达峰值，完全无疼痛的患者随时间增加快速增加，2周后仍有2级疼痛的患者，不同时间点三组患者疼痛数量及不同等级的疼痛无显著性差异，从短时间术后疼痛考虑三种根管封闭剂均是临床值得推荐的材料。

[关键词]根管治疗术；根管充填术；根管封闭剂；诊间疼痛；根管治疗约诊间疼痛

[中图分类号]R781.05 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0058-06

根管治疗术是牙髓病和根尖周病的主要治疗方法，包括根管预备、根管消毒及根管充填三个主要环节，成功的关键是对感染的有效控制。在根管治疗的三个主要环节术后都会出现不同程度的疼痛。根管充填的目的是通过严密的充填将机械及化学预备未能清除的细菌隔绝在根管系统内，同时阻断根尖周的细菌进入根管，防止其再感染。充填后常常有疼痛的发生，研究通过临床观察三种常用根管封闭剂在根管充填术后2周内疼痛数量及疼痛程度随时间的变化关系，为根管治疗术后疼痛的管理提供参考依据。

1材料和方法

1.1病例选择

根据根管治疗的适应证纳入治疗病例，选择2014年6月2014年12月笔者科室就诊患者，需要做根管治疗的牙髓炎或根尖周炎患者共计324例，每例患者仅限治疗一个患牙。入选标准：①年龄大于18岁，X片示根尖孔己发育完成；②患牙无牙髓病治疗史；③患牙无重度牙周病，Ⅰ°以内松动；④患牙牙髓炎或根尖周炎非牙隐裂所致，无根折，无根内外吸收；⑤无张口受限，理解治疗并能配合完成治疗；⑥患者无严重全身疾病及免疫系统疾病。

1.2材料和仪器

02锥度标准不锈钢扩孔锉8#15#（Mani公司，日本），ProTaper机用镍钛器械（Dentsply公司，瑞士），Propex Ⅱ根管长度测量仪（Dentsply公司，瑞士），X-smart机用马达（Densply公司，日本），EDTA凝胶（Pulpdent公司，美国），2.5%次氯酸钠溶液（德心医疗器械有限公司，中国），2%氯己定溶液（德心医疗器械有限公司，中国），氢氧化钙糊剂（上海二医张江生物材料有限公司，中国），侧压针（Mani公司，日本），ISO标准牙胶尖（Dentsply公司，瑞士），Cortisomol（碧兰公司，法国），AH plus（Dentsply公司，德国），Apexit-plus（义获嘉伟瓦登特，列支敦士登公国）。

1.3实验方法

1.3.1临床分组：按就诊顺序循环随机分成A、B、C三组，A组为Cortisomol组，B组为AH-plus组，C组为Apexit-plus组。

1.3.2临床操作步骤：①术前常规检查，活髓牙需在局部麻醉下完成治疗，根尖炎在急性炎症控制后进行；②按照ProTaper的操作要求完成根管预备，封氢氧化钙2周；③2周后复诊，A、B、C三组分别用Cortisomol、AH-plus、Apexit plus糊剂配合标准牙胶尖采用冷牙胶侧方加压法完成根管充填；④根充后即刻x线平行投照检查根管充填情况，有超充、欠充或欠致密的拆除后重新充填；⑤玻璃离子充填封闭冠部，2周后复诊据临床情况考虑永久修复；⑥以上操作由同一副主任医生和2名工作10年以上的牙体牙髓主治医师完成；⑦患者知情同意，能理解表格内容并能完成记录。嘱患者如果出现剧烈疼痛、肿胀影响咬合和进食时，随时复诊。

1.4评价标准

预备后疼痛采用单维疼痛测量方法，四级口述描绘平分法（verbal rating scale，VRS）是临床上评价疼痛强度的常用方法，参照Negm的方法将疼痛分为四级：1级：完全无疼痛；2级：轻微疼痛，不影响咬合和进食；3级：中度疼痛，影响咬合；4级：严重疼痛，不能咬合，甚至肿胀。在根管治疗过程中有的患者会出现严重的肿胀、剧烈疼痛，影响咬合和进食，这种治疗期间严重的疼痛反应被称之为“根管治疗约诊间疼痛”（endodontic interappointment emergencies，EIAE）。Negm疼痛分级方法的3～4级疼痛归为EIAE。在2周内对患者术前、术后即刻、3h、6h、12h、1d、2d、3d、1周、2周10个时间点不同等级的疼痛及数量的变化关系进行观察。

1.5数据分析

实验数据由SPSS 22.0软件分析完成，三组患者不同时间不同等级疼痛差异使用卡方列联表检验比较。使用Microsoft Excel、Graphpad以及Adobe Illustrator软件制图。

2结果

试验共计患者324例，三组均按时复诊并交回调查表，调查表记录清楚，见表1～4。

从表1～4可以看出，A、B、C三组在充填后即刻疼痛的数量和程度均达峰值，没有4级疼痛的发生；3级疼痛发生率A、B、C三组分别为7.40%、10.19%、7.41%，三组总发生率为8.33%，3h后迅速减少，6h后趋于缓解。3级疼痛的发生率即为EIAE的发生率。A组在2d后有1例患者出现3级疼痛，追溯病史发现该患者充填后仅出现2级疼痛，2d后不慎咬到硬物后疼痛加剧，疼痛未作临床处理2d后自行缓解；2级疼痛峰值出现在术后即刻，发生率A、B、C三组分别为75.93%、75.00%、73.15%，三组总发生率为74.69%，1d内疼痛病例数迅速减少，2d后放缓，2周后2级疼痛的发生率为4.63%、5.56%、6.48%，三组总发生率为5.56%；A、B、C三组1级疼痛的发生率从术前的83.33%、82.41%、82.41%减少到术后即刻的16.67%、14.81%、19.44%，三组总发生率从82.72%减少到术后即刻的16.98%，1d内1级疼痛的病例数迅速增加，2d后增加速度放缓。实验数据由SPSS 22.0软件分析，使用Microsoft Excel、Graphpad以及Adobe Illustrator软件制图，见图1～2。在根管充填后2周内不同时间点疼痛发生的数量和程度随时间变化的情况和归转，使用卡方列联表检验比较发现三种根管封闭剂在根管充填后不同时间点疼痛的数量及疼痛等级没有显著差异（F4=2.071，P=0.7226）。

3讨论

根管治疗术是牙髓病和根尖周病治疗的基本方法和最佳选择。根管治疗术通过彻底清除根管内的炎性牙髓和感染坏死物质，成形根管，严密充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止根尖周病变发生，促进根尖周病变愈合。根管治疗术其核心内容是有效控制根管系统内的感染，根管预备是根管治疗术的重要步骤，是形成良好根管充填体及根管封闭的前提。根管预备过程中的机械清创和化学消毒最大限度地清除根管系统中的感染物质。但由于根管解剖结构的复杂性和根管感染的特殊性，现有根管预备器械和技术难以达到理想的根管成形及清理效果。往往根尖部根管横截面多为扁形或不规则形，根管预备时器械无法对根管壁的均匀切削，在使用器械预备椭圆形根管时，根管内壁只有20%～40%区域能被切削预备。而且慢性根尖周炎的根管内细菌以生物膜形式定植在根尖1/3区，并侵入牙本质小管深部，形成感染难以清除的区域。经过彻底的根管预备，根管内尚有微量残余细菌。因此，根管充填是根管治疗过程中又一关键步骤，其目的是严密封闭根管系统，将根管内残存的微生物包裹，在根尖部位形成封闭，隔绝微生物与外界组织的交通，预防根尖周组织病变的再发生以及促进根尖周组织病变的愈合。理想的根管充填是根充材料将牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。根管封闭有赖于固相的牙胶尖和糊剂的根管封闭剂共同完成，然而到目前为止，在良好的根管预备和根管消毒的基础上，仍然没有一种根管充填方法能完全封闭根管系统，阻止微渗漏的发生。根管充填方法和根管封闭剂的选择是影响根管充填成功的重要因素。冷牙胶侧方加压法是目前临床常用的根管充填方法，常常被用作评价新技术优劣的比较标准，适用于绝大多数根管。牙胶是目前使用最广泛的主流固体根管充填材料，牙胶尖的主要成分为20%的牙胶、75%的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶具有轻微的抗菌性能和一定程度的组织刺激性，刺激性可能是与含有氧化锌有关。由于牙胶和牙本质不具有粘结性，固相的牙胶尖顺应性不够不能进入到复杂根管系统完成根管封闭，牙胶尖需要与糊剂的根管封闭剂配合使用完成根管充填。根管封闭剂是糊剂类根管充填材料，用来充填根管壁和固体根管充填材料之间的间隙，可提高根管充填的封闭性，是根管封闭良好不可缺少的材料。临床上常用的根管封闭剂根据其主要成分大致分为氧化锌基质、树脂基质、氢氧化钙基质、玻璃离子基质和陶瓷类基质类几种。理想的根管封闭剂应具备以下条件：①不溶于组织液；②与牙体硬组织有一定粘结性；③收缩性小；④对根尖周组织无刺激；⑤无渗透性；⑥有杀菌和抑菌作用；⑦不使牙体着色；⑧凝固时间较长，便于操作；⑨对X线阻射且容易去除。试验选择了氧化锌基质的Cottisomol、树脂基质的AH plus和氢氧化钙基质的Apexit-plus的根管封闭剂和标准型号牙胶尖用冷牙胶侧方加压法完成根管充填，观测根管充填后2周内不同时间点疼痛发生的数量和程度随时间的变化关系。

氧化锌丁香油糊剂与牙胶牙本质无粘结性，根管封闭性能差，氧化锌基质的根管封闭剂固化后会释放甲醛，细胞毒性较大，毒性呈剂量依赖随着丁香油量的增加而增加，氧化锌基质的细胞毒性会延缓根尖周组织病变愈合甚至再次引发根尖周组织病变。Cortisomol属于纳米氧化锌根管封闭剂，表面原子的数量多，可以进入狭小缝隙和侧支根管，不仅有利于避免同种材料间的间隙，还有利于牙胶、封闭剂及根管壁三者形成整体，更好地封闭根管系统，Cortisomol含有类固醇类激素和抗菌消炎物质，能减少根管充填术后反应，并具有固定残髓，持久杀灭、抑制根管内及根尖部残留细菌，有效控制根尖部炎症，减少疼痛的作用。在一定条件下氧化锌基质根管封闭剂具有其他几种封闭剂同样的根尖封闭效果；AH-plus糊剂含有双酚环氧树脂成分的树脂根管封闭剂，粘结性强，能与牙本质形成良好的粘结，具有膨胀性，膨胀系数与牙体组织的热膨胀系数接近，体积收缩小，流动性较好，能渗透到牙本质小管和牙胶共同严密封闭根管系统，增强抑菌作用，但与牙胶尖之间的惰性结合使其无法避免牙胶尖与封闭剂界面的微渗漏。也有认为AH-plus糊剂对于根管充填特别是根尖有很好的密合性，能有效防止根尖微渗漏现象的发生，一些根充糊剂细胞毒性比较实验证实AHplus细胞毒性较低，生物相容性较好；氢氧化钙基质的根管封闭剂可以中和酸性炎症产物，抑制细菌的生长，诱导骨组织再生，促进根尖钙化，促进根尖周组织的愈合。但由于氢氧化钙的电离溶解，封闭剂的完整性会破坏，根尖封闭性降低，并且大量Ca²⁺的释放可引起细胞毒性。Apexit-plus糊剂是氢氧化钙类根管充填糊剂，它的充盈性以及流动性较好，能流入牙本质小管和侧副根管，同时牙本质中的羟基磷灰石与糊剂中的钙离子发生反应，形成磷酸钙晶体，更好地封闭牙本质小管，增强了根尖封闭性，减少微渗漏的发生。

根管充填最终目标是以生物相容性良好的材料严密充填根管、消除死腔、封闭根尖孔，为防止根尖周病变的发生和促使根尖周病的愈合创造一个有利的生物学环境。根管封闭剂对形成严密根管封闭，包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用，不论是侧压法或垂直加压法，均需结合糊剂使用，糊剂同时具有润滑的作用可减小根充时的摩擦力。任何一种根充材料均有一定的细胞毒性，选择细胞毒性小的材料可以避免根管充填术后疼痛的发生和提高治疗成功率。在根管治疗的三个主要环节中，由于机械、化学及微生物等因素的影响，治疗后患者常出现不同程度的疼痛。

试验观察需要做根管充填的324颗患牙，在严格按照ProTaper机用镍钛器械操作要求完成根管预备后封入氢氧化钙2周后来诊，均达到根管充填的标准，分别以Cortisomol、AH-plus、Apexit-plus根管封闭剂配合标准牙胶尖用冷牙胶侧方加压法完成根管充填，发现2周内三组患者术后大多都有疼痛的发生，充填后即刻仍有1级疼痛的患者；患者在术后即刻疼痛的数量和程度达峰值，3h后迅速减少，6h后趋于缓解；没有4级疼痛的患者；1d内1级疼痛的患者快速增加，2d后速度放缓，随着时间的延长1级疼痛的患者增加，说明根管治疗能有效的控制根管内感染达到治疗的目的；2级疼痛1d内疼痛的病例数迅速减少，2d后放缓，2周后仍然有2级疼痛的患者，说明根管治疗后疼痛除与机械、化学及微生物等因素相关，也与机体的免疫反应有关。试验在严格根管预备后封入氢氧化钙2周，根管内细菌已经减少到试验能控制的最少状态。根管预备本身就具有消毒作用，经过彻底的根管预备，根管内尚有微量残余细菌，根管内有微量残余细菌对根管治疗预后无明显影响。有证据证实充填时根管内有无细菌存在与预后无明显关系，而与根管充填程度有显著关系。也有观点认为由于根管系统的复杂性，单纯的机械预备很难达到理想的清理效果，特别是根尖部，为进一步清除感染，根管消毒十分必要，试验认为2周的根管封药在根管消毒的同时也给了根管预备时损伤组织的恢复时间。根管充填是用根管充填材料封闭根管系统消灭死腔，根管预备是机械清创和化学消毒最大限度地清除根管系统中的感染物质，是一种外科治疗方法，根管充填时对组织机械损伤没有根管预备时严重，短期内根管充填时机械、化学、微生物等因素影响所致疼痛权重更倾向于根管充填材料化学物理及细胞毒性引起的组织反应。试验观察到Cortisomol、AH-plus、Apexit-plus根管封闭剂配合标准牙胶尖用冷牙胶侧方加压法完成根管充填后即刻疼痛的数量和程度达峰值，6h内快速缓解，同时完全无疼痛的患者1d内快速增加，2d后放缓，之后增加的速度越来越慢，2周来诊时仍有2级疼痛患者，试验通过临床观察根管充填后2周内不同时间点疼痛发生的数量和程度及归转，为根管治疗术疼痛的管理提供参考数据，同时说明根管治疗是牙髓病根尖周病有效的治疗方法。试验数据使用卡方列联表检验比较发现，三种根管封闭剂在根管充填后不同时间点疼痛的数量及疼痛等级没有显著差异，从短时间术后疼痛考虑三种材料均是临床值得推荐的根管封闭剂。

编辑/李阳利