创伤性蛛网膜下腔出血并发脑积水危险因素分析

栗向军，张鹏远，夏熙双，褚 峥



·论著·

创伤性蛛网膜下腔出血并发脑积水危险因素分析

栗向军，张鹏远，夏熙双，褚 峥

450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院神经外科

【摘要】目的分析创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)并发脑积水的危险因素。方法选取2013年1月—2015年2月郑州大学第二附属医院收治的创伤性SAH患者143例，其中创伤性SAH并发脑积水者17例作为脑积水组，其余患者作为对照组。分析两组患者一般资料和临床指标，采用多因素Logistic回归分析影响创伤性SAH并发脑积水的危险因素。结果两组患者性别、创伤性SAH部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、高血压病史、入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、去骨瓣减压术、创伤性SAH分布、创伤性SAH厚度、腰大池引流、脑室内出血发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、行去骨瓣减压术、弥漫创伤性SAH、创伤性SAH厚度≥5 mm、未行腰大池引流、脑室内出血为创伤性SAH并发脑积水的危险因素(P<0.05)。结论高龄、行去骨瓣减压术、弥漫创伤性SAH、创伤性SAH厚度≥5 mm、未行腰大池引流、脑室内出血为创伤性SAH并发脑积水的危险因素，应对合并高危因素患者采取更加积极治疗方案，从而减少创伤性SAH后脑积水的发生。

【关键词】蛛网膜下腔出血，创伤性；脑积水；危险因素

栗向军，张鹏远，夏熙双，等.创伤性蛛网膜下腔出血并发脑积水危险因素分析[J].中国全科医学，2016，19(20)：2419-2422.[www.chinagp.net]

LI X J，ZHANG P Y，XIA X S，et al.Risk factors for hydrocephalus following traumatic subarachnoid hemorrhage[J].Chinese General Practice，2016，19(20)：2419-2422.

创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)并发脑积水是一个重要的公共卫生问题，因可能引起患者痴呆、精神障碍、生活质量进行性下降等后遗症而日益受到临床医生的重视。因此如果能够了解此疾病的病理生理过程及相关危险因素，有助于早期发现、早期治疗，最主要的是可能有助于早期预防，降低脑积水发生率。本研究选取了143例创伤性SAH患者，采用多因素Logistic回归分析影响创伤性SAH患者并发脑积水的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2015年2月郑州大学第二附属医院收治的创伤性SAH患者143例，其中男110例，女33例；年龄3～78岁，平均年龄(45.7±10.4)岁；随访6个月～1年。入选标准：因创伤住院，影像学检查明确有SAH；排除既往有颅脑手术或糖尿病病史者、受伤前已有脑积水者、严重复合伤或入院不久死亡者、自发性SAH者、颅内感染者。

1.2脑积水的诊断及类型(1)创伤史明确，伤后非昏迷患者出现进行性智力下降、步态不稳、行为异常等症状，昏迷患者出现格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分下降，排除非脑积水原因引起的上述改变。(2)入院时患者均立即行颅脑CT检查(OML线为基准线，层厚5 mm)，入院后定期复查颅脑CT或MRI，影像学表现为：脑室系统进行性扩大，Evans指数>0.3，伴额角间质性水肿，脑回无萎缩，冠状面两侧室顶间夹角<120°。临床脑积水类型分为急性脑积水(创伤性SAH后13 d内)和慢性脑积水(创伤性SAH后14 d及以上)。

1.3治疗患者入院后收住神经外科重症监护室，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给予止血、镇静、神经元营养剂、降颅压、营养支持、对症治疗，密切观察患者生命体征及病情变化，定期复查颅脑CT，协助动态观察颅内情况。对于脑挫裂伤严重、继发颅内血肿，经保守治疗无效，病情进行性加重者，行开颅手术清除血肿，术中观察颅内压升高则行去骨瓣减压术；在无腰椎穿刺禁忌证的情况下尽早行腰大池持续脑脊液外引流放出血性脑脊液(引流量≤300 ml/d)；如经过上述治疗，脑室系统仍进行性扩大有脑积水倾向，则在脑脊液常规、生化检查正常后早期行脑室-腹腔分流术。

1.4观察指标收集患者一般资料，包括性别、年龄、高血压病史、入院GCS评分、是否行去骨瓣减压术、创伤性SAH部位、创伤性SAH分布、创伤性SAH厚度、是否行腰大池引流、脑室内是否出血。分析影响创伤性SAH并发脑积水的因素。

1.5统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响创伤性SAH并发脑积水的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析经诊断，创伤性SAH并发脑积水者17例，其中急性脑积水2例，慢性脑积水15例。将创伤性SAH并发脑积水者作为脑积水组(17例)，其余患者作为对照组(126例)。两组患者性别、创伤性SAH部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、高血压病史、入院GCS评分、去骨瓣减压术、创伤性SAH分布、创伤性SAH厚度、腰大池引流、脑室内出血发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者一般临床资料比较

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，SAH=蛛网膜下腔出血

2.2多因素分析以年龄、高血压病史、入院GCS评分、去骨瓣减压术、创伤性SAH分布、创伤性SAH厚度、腰大池引流、脑室内出血作为自变量(见表2)，以创伤性SAH是否并发脑积水(赋值：是=1，否=2)为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄、行去骨瓣减压术、弥漫创伤性SAH、创伤性SAH厚度≥5 mm、未行腰大池引流、脑室内出血为创伤性SAH并发脑积水的危险因素(P<0.05，见表3)。

表2创伤性SAH并发脑积水的影响因素赋值表

Table 2Value assignment of influencing factors for hydrocephalus following traumatic SAH

变量赋值年龄(岁)>55=1,30～55=2,<30=3高血压病史有=1,无=2入院GCS评分(分)3～8=1,9～12=2,13～15=3去骨瓣减压术是=1,否=2创伤性SAH分布弥漫=1,局限=2创伤性SAH厚度(mm)≥5=1,<5=2腰大池引流是=1,否=2脑室内出血是=1,否=2

表3创伤性SAH并发脑积水影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for hydrocephalus following traumatic SAH

影响因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年龄0.1100.02618.1951.117(1.061,1.175)<0.001高血压病史1.2960.7982.6423.656(0.760,17.451)0.104入院GCS评分-1.1090.7392.2500.330(0.077,1.405)0.134去骨瓣减压术0.0410.00826.3271.042(1.026,1.058)<0.001创伤性SAH分布0.1090.0696.4991.515(1.040,1.977)0.034创伤性SAH厚度1.0560.4565.3652.876(1.176,7.031)0.021腰大池引流-0.0200.00610.0450.980(0.968,0.992)0.002脑室内出血0.7050.16019.3752.024(1.478,2.770)<0.001

3讨论

脑积水为创伤性SAH较常见并发症，其最重要的机制为脑脊液吸收不良或循环阻塞。

去骨瓣减压术在创伤性SAH合并严重颅内高压中的确切作用一直存在争议。患者选择、手术时机、去骨瓣范围和预后仍然是争论的问题。手术并发症的问题需要仔细考虑，因为手术并发症不仅发生在初始减压术后，也发生在随后的颅骨修补术。蛛网膜颗粒的功能依赖于蛛网膜下腔与引流静脉之间的压力差，而颅骨缺损有可能导致颅内压动力学改变，继发脑脊液外流和吸收减少，引起脑室扩大。虽然CZOSNYKA等[1]报道去骨瓣减压术有利于防止脑室扩大，减少脑积水的发生。但WAZIRI等[2]认为去骨瓣减压术后出现脑脊液动力学紊乱，颅内脑脊液压力脉冲通过缺损颅骨向外传递，使得正常脑脊液重波压力变得平缓，导致脑脊液流出减少，引起脑室扩大。TAKEUCHI等[3]也报道颅脑损伤后患者行去骨瓣减压术，当骨窗上缘距中线<25 mm时，脑积水发生率显著增加。本研究结果表明，创伤性SAH后行去骨瓣减压术是并发脑积水的危险因素。因此建议，行去骨瓣减压术应避免骨窗上缘距中线<25 mm，并及时行颅骨修补，以防止脑积水发生，改善患者预后。

本研究结果表明，创伤性SAH分布、创伤性SAH厚度和脑室内出血是创伤性SAH并发脑积水的危险因素。以往研究表明：SAH或脑室内出血后，脑脊液循环通路受阻或蛛网膜阻塞导致急性脑积水；炎性反应、血凝块导致脑膜纤维化和蛛网膜细胞增殖，可能损害脑脊液在蛛网膜下腔的循环和蛛网膜颗粒的吸收，脑脊液吸收减少，相对积累增多，最终发展为慢性脑积水[4]。但也有研究认为相对于血液阻塞脑室系统，早期急性脑积水更可能是SAH导致脉络丛脑脊液分泌过多引起，而乙酰唑胺、呋塞米的使用，以及脑室外引流、腰椎连续穿刺和早期开颅手术等治疗可减少SAH患者的脑脊液分泌，从而减少脑积水发生率[5]。笔者认为，创伤性SAH和脑室内出血后导致脑积水发生的机制不仅是因为血凝块或者增厚蛛网膜的机械性梗阻因素，也包括SAH后脑脊液动力学紊乱，弥漫创伤性SAH、SAH厚度≥5 mm和脑室内出血，出血量较大，更容易阻塞脑池和导水管，引起脑血管痉挛，造成缺血缺氧性脑损伤，导致脑积水发生。

脑室外引流最初是脑室内出血或SAH后急性脑积水的常用治疗方法。然而，NAM等[4]研究显示，在SAH后接受腰大池持续脑脊液外引流治疗的患者并发症较持续脑室外引流的患者明显减少。有研究发现，继发于创伤性SAH，椎管内脑脊液相对脑室内脑脊液含有更高水平的总蛋白、铁蛋白、乳酸，但血糖水平较脑室内脑脊液低，而低血糖、高乳酸水平提示蛛网膜下腔阻塞[6]。从这一点分析，持续腰大池脑脊液外引流可能比脑室外引流更能促进血红蛋白代谢物的清除，更能预防脑积水的发生。本研究结果显示，接受早期腰大池持续脑脊液外引流是预防和减少创伤性SAH并发脑积水发生的有效措施。

HONEYBUL等[7]通过多因素Logistic回归分析发现，GCS评分是脑损伤严重程度的指标，是创伤性脑积水的独立危险因素。另外，SHI等[8]也报道低GCS评分患者在去骨瓣减压术后更容易形成脑积水。与上述结果不同，本研究多因素Logistic回归分析显示，入院GCS评分和脑积水的形成无相关性。分析其原因为，更严重的脑损伤，包括严重脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤，可能产生更严重的脑脊液吸收障碍，有利于脑室扩大。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高血压病史不是脑积水发生的独立危险因素。黄庆锋等[9]报道，存在高血压病史的自发性SAH患者与脑积水的形成相关。本研究结果与上述研究不同，考虑创伤性SAH与动脉瘤性SAH病理生理机制不同，或需要更大样本进一步研究。

综上所述，创伤性SAH后，高龄、行去骨瓣减压术、弥漫性SAH、SAH厚度≥5 mm和脑室内出血是脑积水出现的危险因素，而早期行腰大池持续脑脊液外引流可明显减少脑积水的发生。但本研究是回顾性研究，临床数据收集和分析可能会产生偏差，需要进一步行前瞻性临床研究证实。

作者贡献：栗向军进行试验实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；夏熙双、褚峥进行试验实施、评估、资料收集；张鹏远进行试验设计、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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[2]WAZIRI A，FUSCO D，MAYER S A，et al.Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke[J].Neurosurgery，2007，61(3)：489-494.

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[4]NAM K H，HAMM I S，KANG D H，et al.Risk of shunt dependent hydrocephalus after treatment of ruptured intracranial aneurysms：surgical clipping versus endovascular coiling according to fisher grading system[J].J Korean Neurosurg Soc，2010，48(4)：313-318.

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[8]SHI S S，ZHANG G L，ZENG T，et al.Posttraumatic hydrocephalus associated with decompressive cranial defect in severe brain-injured patients[J].Chin J Traumatol，2011，14(6)：343-347.

[9]黄庆锋，苏星，林小健，等.自发性蛛网膜下腔出血并发脑积水的危险因素和临床特征分析[J].南通大学学报(医学版)，2014,34(4)：271-274.

HUANG Q F，SU X，LIN X J，et al.Analysis of clinical characteristic and risk factors of hydrocephalus after spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].Journal of Nantong University(Medical Sciences)，2014,34(4)：271-274.

(本文编辑：贾萌萌)

Risk Factors for Hydrocephalus Following Traumatic Subarachnoid Hemorrhage

LIXiang-jun，ZHANGPeng-yuan，XIAXi-shuang，etal.

DepartmentofNeurosurgery，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the risk factors for hydrocephalus following traumatic subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsFrom January 2013 to February 2015，we enrolled 143 patients with traumatic SAH.Among them，17 patients with hydrocephalus following traumatic SAH were assigned into hydrocephalus group，and the rest patients were assigned into control group.General data and clinical indexes of the two groups were analyzed.Multivariate Logistic regression analyses were conducted to investigate the risk factors for hydrocephalus following SAH.ResultsThe two groups were not significantly different in gender and the site of traumatic SAH(P>0.05)；the two groups were significantly different in age，history of hypertension，GCS score at admission，decompressive craniectomy，the distribution of traumatic SAH，the thickness of traumatic SAH，lumbar cistern drainage and intraventricular hemorrhage(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that advanced age，decompressive craniectomy，diffuse traumatic SAH，the thickness of traumatic SAH≥5 mm，no lumbar cistern drainage and intraventricular hemorrhage were risk factors for hydrocephalus following traumatic SAH(P<0.05).ConclusionAdvanced age，decompressive craniectomy，diffuse traumatic SAH，the thickness of traumatic SAH≥5 mm，no lumbar cistern drainage and intraventricular hemorrhage are risk factors for hydrocephalus following traumatic SAH.Patients with risk factors should take more active treatment measures，in order to reduce the occurrence of hydrocephalus following traumatic SAH.

【Key words】Subarachnoid hemorrhage,traumatic;Hydrocephalus;Risk factors

通信作者：张鹏远，450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院神经外科；E-mail：jingzhongyue333@163.com

【中图分类号】R 743.34 R 742.7

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.012

(收稿日期：2015-10-08；修回日期：2016-02-16)