阿米卡星与普卢利沙星交替应用对ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的临床效果及安全性研究

周灵敏，管智慧，邵飞飞，肖小荣

(台州市第一人民医院 重症医学科，浙江 台州 318020)

阿米卡星与普卢利沙星交替应用对ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的临床效果及安全性研究

周灵敏，管智慧，邵飞飞，肖小荣Δ

(台州市第一人民医院 重症医学科，浙江 台州 318020)

目的 阿米卡星与普卢利沙星交替应用对ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的临床效果及安全性研究。方法 选取2014年8月～2016年8月于台州市第一人民医院重症医学科以耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的患者82例，随机分为2组：对照组41例，予患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗；实验组41例，予阿米卡星与普卢利沙星交替治疗，连续治疗2 w。观察2组患者治疗前后血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞(white blood cell，WBC)、中性粒细胞(N%)、血肌酐(serum creatinine，SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、谷草转氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，AST)、丙氨酸转氨酶(abnormal aminotransferase，ALT)水平、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、肺部感染评分(pulmonary infection score，CPIS)评分及临床疗效。结果 经2w治疗后，实验组患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均明显低于对照组(P<0.05)，APACHE Ⅱ及CPIS分值明显低于对照组，临床总有效率高于对照组(P<0.05)，血清SCR、BUN、ALT、AST水平无明显变化且低于对照组。结论 阿米卡星与普卢利沙星交替应用治疗ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，能够减轻患者的炎症反应，降低感染程度。

阿米卡星；普卢利沙星；耐药鲍曼不动杆菌；肺部感染；临床疗效

鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰氏阴性杆菌，具有超强的环境耐受能力，是一种重要的致病菌[1]。鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境中，可通过接触引发患者感染[2]。鲍曼不动杆菌在患者机体免疫力下降、身体素质低的状态下发生感染[3]。ICU病房中患者的免疫抵抗能力普遍较低，从而导致鲍曼不动杆菌肺部感染的机率较高[4]。鲍曼不动杆菌通过基因突变、产生灭活酶等方式提高了对多种抗生素的耐药性[5-6]。耐药鲍曼不动杆菌对多种抗生素均不敏感，导致ICU患者住院时间延长，病死率升高[7]。对于耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗，目前尚缺乏确切有效的应对措施[8]。我国通常采用头孢哌酮联合舒巴坦的治疗方案，随着鲍曼不动杆菌耐药性的提高，其临床疗效也逐渐下降[9]。阿米卡星作为一种氨基糖苷类抗菌素，革兰氏阴性菌对其具有较强的敏感性，且耐药性较低[10]。普卢利沙星作为第四代氟喹诺酮类抗菌药，对鲍曼不动杆菌的敏感性相对较高[11]。阿米卡星与普卢利沙星交替应用治疗ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的临床报道相对较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例源于2014年8月～2016年8月于台州市第一人民医院ICU科以耐药鲍曼不动杆菌肺部感染为诊断收入台州市第一人民医院的患者82例，男性45例，女性37例，年龄55～77岁，平均(65.13±9.32)岁。将全部患者按随机数字表法随机分为2组。其中实验组41例，男性22例，女性19例，年龄54～76岁，平均(64.96±9.23)岁。原发病为颅脑外伤16例，心脏搭桥术后7例，高血压颅内出血7例，肾功能衰竭9例，肺癌术后2例；对照组41例，男性23例，女性18例，年龄 56～76岁，平均(65.57±9.41)岁。原发病为颅脑外伤15例，心脏搭桥术后8例，高血压颅内出血9例，肾功能衰竭7例，肺癌术后2例。2组患者的一般资料比较无统计学差异。本研究已通过本院伦理委员会批准，且全部患者均签署知情同意书。

诊断标准：参照2005年美国感染病学会发布的《2005 IDSA成人医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》[12]而确定以下诊断标准：①与之前胸片相比，出现新的炎症病灶或浸润性阴影，且至少具备以下3项临床表现中的2项(体温>37.5 ℃，血白细胞胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，气道出现的分泌物呈脓性)；②连续3天进行痰培养(3次痰标本中至少有1次由纤维支气管镜吸引)均分离出鲍曼不动杆菌，药敏结果显示广泛耐药，但对阿米卡星、普卢利沙星均敏感。

纳入标准：参照耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的诊断标准而拟定以下纳入标准：①所有患者均为耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，且经痰培养确定；②药敏结果显示对广泛抗生素存在耐药；③患者均为医院获得性肺部感染；④患者近半个月内未曾使用过氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素；⑤患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①合并其他细菌感染；②伴有粒细胞减少或缺乏、白细胞减少等血液系统疾病；③目前正在接受大量激素、或免疫抑制剂治疗；④伴有严重的肝肾功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：严格参照2005年美国感染病学会发布的《2005 IDSA成人医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》[12]中关于医院获得性肺炎的治疗原则进行治疗：入院后尽快完善相关理化检查，实时24 h监测心电图、血压及血氧饱和度等，给予肠内外营养，维持水电离子平衡，必要时应用呼吸机支持治疗。若患者出现并发症，应积极进行处置。对照组：采用常规治疗，予患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(深圳立健药业有限公司，国药准字H20054882)3.0 g，加入200 mL 0.9%NaCl溶液，每6 h静脉滴注1次，共连续治疗2 w。实验组：采用阿米卡星与普卢利沙星交替应用治疗。予患者硫酸阿米卡星注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H37020562)7.5 mg/kg 1次/天静脉滴注，并参考患者肌酐清除率适当调整硫酸阿米卡星的静脉滴注剂量。同时予普卢利沙星片(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20060830)0.2 g，2次/天，共连续治疗2 w。

1.2.2 观察指标及检测方法：所有患者均在治疗前后空腹抽取5 mL静脉血至采血管中，将采血管放在4 ℃冰箱中静置 1 h， 配平后放入离心机中，以3 000 r/min离心20 min。用滴管吸取上层血清，装入EP管中，标明患者随机号、组别、日期及基本信息等，保存于-80 ℃冰箱中，备用。

1.2.3 血清CRP、PCT、WBC及N%：治疗前后分别收集2组患者的静脉血，采用本院检验中心的自动血细胞分析仪(厦门海菲生物技术有限公司)对白细胞(white blood cell，WBC)及中性粒细胞(N%)进行检测。分别取2组患者治疗前后的备用血清2 mL，采用ELISA法检测C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)的浓度水平。ELISA试剂盒由上海丰寿生物科技有限公司提供，按照试剂盒说明进行操作。

1.2.4 APACHEⅡ及CPIS评分：本研究在治疗前后对患者的急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、肺部感染评分(pulmonary infection score，CPIS)进行评分。APACHE Ⅱ得分与患者的病死率呈显著的正相关关系，即APACHE Ⅱ得分越高，病死率就越高。CPIS评分与患者的肺部感染程度存在正相关关系，总分为12分，当CPIS评分≤6分时，说明肺部感染程度较轻，可停用抗生素。

1.2.5 临床疗效判定标准：①痊愈：患者肺部感染临床症状消失，且肺部阴影完全或基本消失，血常规恢复正常，下呼吸道中的鲍曼不动杆菌完全清除；②显效：患者肺部感染临床症状明显缓解，且肺部阴影部分消失，下呼吸道中的鲍曼不动杆菌部分清除；③有效：患者肺部感染临床症状有所缓解，且肺部阴影有所消失，下呼吸道中的鲍曼不动杆菌有所清除；④无效：患者肺部感染临床症状无明显缓解甚至恶化。有效率=痊愈率+显效率。

1.2.6 安全性分析：治疗前后分别对2组患者的肝肾功能进行检测。治疗前后分别收集2组患者的空腹静脉血，采用本院检验中心的生化自动分析仪(艾贝泰制药设备科技有限公司)对血肌酐(serum creatinine，SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、谷草转氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，AST)、丙氨酸转氨酶(abnormal aminotransferase，ALT)进行检测。

2 结果

2.1 2组患者血清CRP、PCT、WBC及N%水平比较 经过2 w治疗后，2组患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗后实验组患者的CRP、PCT、WBC及N%水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血清CRP、PCT、WBC及N%水平比较Tab.1 Comparison of the levels of serum CRP, PCT, WBC and N%

*P<0.05，同组治疗前比较，compared with the same group pre-treament；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treament

2.2 2组患者APACHEⅡ及CPIS评分比较 经过2 w治疗后，2组患者的APACHE Ⅱ及CPIS分值均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗后实验组患者的APACHEⅡ及CPIS分值明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者APACHEⅡ及CPIS评分比较Tab.2 Comparison of the scores of APACHEⅡand CPIS between two groups (±s)

*P<0.05，同组治疗前比较，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，与对照组治疗后比较，comparedwithcontrolgrouppost-treament

2.3 2组患者临床疗效比较 经2w治疗后，实验组患者的治愈率46.34%明显高于对照组31.71%(P<0.05)，无效率7.32%低于对照组14.63%(P<0.05)，总有效率75.61%高于对照组51.22%(χ2=5.256，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较情况[n(%)]Tab.3 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较compared with control group

2.4 2组患者安全性比较 经2 w治疗后，实验组患者的血清SCR、BUN、ALT、AST水平无明显变化，且低于对照组(P<0.05)，对照组患者的血清SCR、BUN、ALT、AST有所升高(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者安全性比较Tab.4 Comparison of patient safety between two groups(±s)

*P<0.05，同组治疗前比较，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，与对照组治疗后比较，comparedwithcontrolgrouppost-treament

3 讨论

鲍曼不动杆菌是引起院内感染的重要致病菌之一，主要引起呼吸机相关肺炎等感染[13]。近年来随着抗生素的普遍应用，耐药鲍曼不动杆菌的菌株不断增加，严重威胁临床中的抗菌治疗[14]。由于耐药鲍曼不动杆菌广泛存在耐药性，故临床工作者对耐药鲍曼不动杆菌引起的感染尤为关注。由于ICU患者免疫力低下、呼吸机使用频率高，故ICU内由耐药鲍曼不动杆菌导致的肺部感染较为常见。对于耐药鲍曼不动杆菌引起的肺部感染，目前尚无确切有效的治疗措施。头孢哌酮联合舒巴坦抗生素在耐药鲍曼不动杆菌中仍具有相对较高的敏感性，常成为耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的常规治疗方案。但随着头孢哌酮-舒巴坦抗生素的不断应用，其敏感性逐渐降低，临床疗效越发不理想。结合本院检验中心分离鲍曼不动杆菌对阿米卡星和普卢利沙星均较为敏感的特点，本研究通过阿米卡星与普卢利沙星交替应用对ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染进行治疗，以探究其临床疗效及安全性。

CRP是一种急时相反应蛋白，当机体遭受感染时，血清CRP水平会急剧上升。CRP可通过激活补体系统或增强吞噬细胞的吞噬功能，消灭入侵体内的病原微生物。PCT是一种蛋白质，当细菌入侵引起感染时，其血清中含量水平会明显升高。PCT能够机体炎症反应的活跃程度，血清中PCT水平越高，表明机体炎症反应程度越严重。中性粒细胞是白细胞的一个种类，当机体遭受细菌感染时，白细胞水平含量、中性粒细胞比例均会升高，吞噬病原菌，保护机体。本研究结果显示，治疗前2组患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均较高，表明患者体内的炎症反应较为严重。经2w治疗后，2组患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且实验组低于对照组，表明实验组患者的抗菌效果优于对照组。由此可见，阿米卡星与普卢利沙星交替应用能够明显减轻ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者体内的炎症反应。APACHE Ⅱ评分系统是ICU病房普遍应用、最具有权威的重症疾病病情评价系统。APACHEⅡ评分能够评定患者病情的危重程度，预测患者的病死率。APACHE Ⅱ分值为0～71分，分值越高，提示患者的病情危重程度越高，预后越差。CPIS评分系统通过综合患者临床表现、影像学检查及病原学检查等方面情况，对患者感染程度进行评价。CPIS分值越高，表明患者感染程度越重[20]。本研究结果显示，治疗前2组患者的APACHEⅡ及CPIS分值均较高，表明患者的感染程度较重。经过2w治疗后，2组患者的APACHEⅡ及CPIS分值均较治疗前降低，且实验组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

本研究通过对82例ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者临床疗效进行对比分析，证实了阿米卡星与普卢利沙星交替应用治疗ICU内耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，安全性较高，且临床疗效较好。

[1] 吴春阳.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展[J].国际检验医学杂志，2013，34(2)：174-176.

[2] 何淑平.1例鲍曼不动杆菌感染患者的中西医结合护理[J].当代护士(学术版)，2013，(1)：154-155.

[3] 胡永强，贾蓓，李崇智，等.医院感染鲍曼不动杆菌耐消毒剂基因及同源性分析[J].中国抗生素杂志，2012，37(5)：348-351.

[4] Klouche K,Cristol JP,Devin J,et al.Diagnostic and prognostic value of soluble CD14 subtype (Presepsin) for sepsis and community-acquired pneumonia in ICU patients[J].Ann Intensive Care,2016,6(1):59.

[5] Zhao C,Chen H,Wang H,et al. Analysis of pathogen spectrum and resistance of clinical common organisms causing bloodstream infections, hospital-acquired pneumonia and intra-abdominal infections from thirteen teaching hospitals in 2013 [J].Zhonghua yi xue za zhi,2015,95(22):1739-1746.

[6] Singh R,Smitha MS.The role of nanotechnology in combating multi-drug resistant bacteria[J].J Nanosci Nanotechnol,2014,14(7):4745-4756.

[7] 张泓，张磊，毛恩强，等.外科重症病房中耐药鲍曼不动杆菌产生的危险因素分析[J].中华外科杂志，2010，48(15)：1180-1182.

[8] 黄进宝，李红艳，张宏英，等.以替加环素为基础联合用药对多耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌的临床疗效及安全性观察[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37(5)：392-393.

[9] Haliloglu M,Bilgili B,Haliloglu O,et al.Vitamin D level is associated with mortality predictors in ventilator-associated pneumonia caused by Acinetobacter baumannii[J].J Infect Dev Countries,2016,10(6):567-574.

[10] Gottesman T,Yossepowitch O,Lerner E,et al.The accuracy of Gram stain of respiratory specimens in excluding Staphylococcus aureus in ventilator-associated pneumonia[J].J Crit Care,2014,29(5):739-742.

[11] Golia S,Sangeetha KT,Vasudha CL.Microbial profile of early and late onset ventilator associated pneumonia in the intensive care unit of a tertiary care hospital in bangalore, India[J].J Clin Diagn Res,2013,7(11):2462-2466.

[12] AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[13] Chaari A,Mnif B,Bahloul M,et al.Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia：epidemiology，clinical characteristics，and prognosis factors[J].Int J Infect Dis,2013,17(12):e1225-1228.

[14] Mao P,Wan QQ.Bacteria Isolated From Respiratory Tract Specimens of Renal Recipients With Acute Respiratory Distress Syndrome Due to Pneumonia: Epidemiology and Susceptibility of the Strains[J].Transplant Proc,2015,47(10):2865-2869.

(编校：师维康)

Effect of amikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of lung infections in ICU resistant acinetobacter bauman

ZHOU Ling-min, GUAN Zhi-hui, SHAO Fei-fei, XIAO Xiao-rongΔ

(Department of Critical Care Medicine, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou 318020, China)

ObjectiveTo investigate the effect of Amikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman.Methods82 cases of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman from August 2014 to August 2016 in our hospital were selected and randomLy divided into two groups, 41 cases in control group were given routine treatment, 41 cases in the experimental group were treated with Amikacin and prulifloxacin alternate application, and patients were treated continuous for two weeks. Levels of serum CRP, PCT, WBC, N%, SCR, BUN, AST, ALT, scores of APACHE II and CPIS and clinical efficacy were observed pre- and post-treatment.ResultsAfter two weeks, levels of serum CRP, PCT, WBC and N% in experimental group were significantly lower than control group, scores of APACHE II and CPIS were significantly lower than the control group, the total clinical efficiency was higher than the control group(P<0.05), and the levels of serum SCR, BUN, ALT, AST were lower, but had no statistically difference.ConclusionAmikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman can reduce the patient’s inflammatory reaction and the degree of infection.

Amikacin; Bauman; drug resistant Acinetobacter; pulmonary infection; clinical effect

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.028

周灵敏，女，本科，住院医师，研究方向：重症呼吸，E-mail：tangxia791019@163.com；肖小荣，男，在职硕士，副主任医师，研究方向：危重病学，E-mail：250836818@qq.com。

R563

A