膝关节置换术后肺栓塞发生的相关危险因素研究

潘海燕, 马　磊, 苏　健, 周兴芳, 陈　琪

(1. 陕西省安康市中医医院 骨伤科, 陕西 安康, 725000;2. 西京医院 创伤科, 陕西 西安, 710032)



膝关节置换术后肺栓塞发生的相关危险因素研究

潘海燕1, 马磊1, 苏健2, 周兴芳1, 陈琪1

(1. 陕西省安康市中医医院 骨伤科, 陕西 安康, 725000;2. 西京医院 创伤科, 陕西 西安, 710032)

摘要:目的探讨膝关节置换术后并发肺栓塞的临床表现及相关危险因素干预对患者的影响。方法选取45例膝关节置换术后肺栓塞患者为研究对象，将患者分成联合治疗组和非联合治疗组，比较其在术后功能方面的差异性。结果膝关节置换术后并发肺栓塞的临床症状以呼吸困难、胸闷胸痛为主，体征以哮鸣音和湿性啰音为主；BMI、术后制动、抗凝药物应用、骨水泥、创伤、静脉血栓形成是膝关节置换术后并发肺栓塞的高危险因素(P<0.05); 经过康复锻炼等干预措施后，联合治疗组在疼痛、功能、僵硬和生存质量上和非联合治疗组比较有显著差异(P<0.05)。结论膝关节置换术后并发肺栓塞受多种危险因素影响，干预后可降低发病风险。

关键词:膝关节置换; 肺栓塞; 危险因素

人工膝关节置换是治疗膝关节骨折的有效方法之一，可早期重建膝关节功能，彻底解决骨折不愈合及股骨头坏死等问题。但是在术中、术后会出现血压下降、呼吸困难等不良反应，多由于下肢静脉血栓进入血循环引起肺栓塞所致[1]，形成的原因可能与血凝块、脂肪滴、骨屑、骨水泥颗粒等有关。本研究探讨膝关节置换术后肺栓塞的临床表现和危险因素情况，并及时早期予以干预，总结干预前后的临床效果差异性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年5月—2013年3月膝关节置换术后合并肺栓塞患者45例为研究对象，其中男29例，女16例；年龄最大89岁，最小54岁，平均(66.5±5.1)岁；置换原因：股骨颈骨折12例，股骨头坏死13例，股骨粗隆间骨折8例，其他12例。入院至手术时间最短1 d, 最长19 d, 平均(5.3±2.1) d; 存在疾病：高血压病13例，糖尿病7例，冠心病4例，其他疾病5例。所有的患者均经过病史结合影像学检查确诊。

1.2方法

对所有患者的住院病例进行分析，从临床症状上进行比较。另外从患者的年龄、性别、居住地、民族、既往健康史、教育程度、创伤、静脉血栓形成；手术和麻醉因素，手术入路，骨水泥、术后制动时间、麻醉方式、合并症如糖尿病、高血压、高血脂等；生活习惯如吸烟饮酒等。对45例患者在术后分成2组，非联合治疗组21例，仅采用低分子肝素钠4 100 U肌肉注射，每天1次，对血栓显著者予以溶栓治疗，联合治疗组24例，在对照组基础上加用中药汤剂口服，药物组成有红花10 g、丹参10 g、川芎15 g、三七6 g、皂角刺20 g、乳香10 g、没药10 g、牛膝10 g; 以上药物均随症加减，若肿胀显著则加用茯苓、车前子等利水药物；疼痛显著者加延胡索等药物。另外对所有患者进行功能锻炼，术后第1天开始行康复锻炼，每日上午锻炼30 min，主要锻炼的是踝关节屈伸训练，股四头肌、臀肌等，第2天开始主动功能锻炼，保持肌肉张力及髋、膝关节被动运动，后逐渐抗阻力训练，上、下午各30 min，主动屈曲髋、膝关节，增加膝关节活动度，但是膝关节屈曲要低于90°。

1.3疗效标准和评定

参考相关的标准[2]采用WOMAC量表进行功能评定，采用SF-36量表进行生存质量评定[3]。全部的评定均由1名专业人员进行。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行分析，将相关因素调查统计的内容作为变量，计量资料采用卡方检验，计数资料采用χ2检验运用Logostic回归进行多因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1膝关节置换术后并发肺栓塞分析

膝关节置换术后并发肺栓塞的临床症状以呼吸困难、胸闷胸痛为主，体征以哮鸣音和湿性啰音为主，见表1。

表1　膝关节置换术后并发肺栓塞分析[n(%)]

2.2膝关节置换术后并发肺栓塞危险因素分析

采用Logostic多因素进行危险因素分析，从以下的表格中看出，体质量指数(BMI)、术后制动、抗凝药物应用、骨水泥、创伤、静脉血栓形成是膝关节置换术后并发肺栓塞的高危险因素(P<0.05), 见表2。

表2　膝关节置换术后并发肺栓塞危险因素情况分析

2.3膝关节置换术后并发肺栓塞干预的效果情况

膝关节置换术后并发肺栓塞进行干预后，联合治疗组在疼痛、功能、僵硬和生存质量上和非联合治疗组比较有显著差异(P<0.05), 见表3、表4。

表3　膝关节置换术后并发肺栓塞干预的功能变化情况±s)　分

与非联合治疗组比较，*P<0.05。

表4　膝关节置换术后并发肺栓塞干预的

与非联合治疗组比较，*P<0.05。

3讨论

膝关节置换术后肺栓塞是临床上关节置换术后较为常见也是严重的并发症之一[4]。而肺栓塞指的是外周循环脱落的栓子经体静脉进入肺动脉循环导致部分或完全肺动脉血流受阻而引起的综合症，其中99%为血栓[5], 所以在临床上要引起足够的重视。

对于肺栓塞的临床诊断，首先要结合患者的临床症状进行观察，大部分肺栓塞的临床症状并不典型，且症状较轻者肺栓塞容易漏诊。因此必须提高对肺栓塞的认识，时刻提高警惕，做到早发现、早治疗，尽可能将并发症降至最低[6]。而从研究结果看，关节置换术后肺栓塞常见的症状有呼吸困难、胸闷胸痛等，临床上一旦出现呼吸困难、胸痛、胸闷和呼吸加快等症状，应该警惕肺栓塞的可能性。而就辅助检查上看，胸片显示为肺部斑片状或楔状阴影，病变一侧的膈肌会抬高，且肺动脉会增粗，肺纹理会减少。在心电图上表现为右心受累，重度的顺钟位转位，且肺性p波，电轴右偏等表现。在实验室检查上表现为乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等增高，肺通气和灌注试验上表现为Vn/Qo, 所有检查上以肺血管造影为金标准，其典型表现为肺血管缺损或肺动脉断流现象[7], 合并有下肢栓塞的在多普勒上还有血管堵塞表现等。

就治疗而言，目前主要的方法有溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术治疗。据相关报道[8]显示，溶栓治疗一般在肺栓塞后7 d内为宜，以尿激酶为主。而本次研究中有3例患者采用了溶栓治疗，且术后效果显著。

从危险因素看，肥胖、术后制动、抗凝药物应用、骨水泥、创伤、静脉血栓形成等均是重要的影响因素。因为高龄患者常合并有多系统的生理性退变，血液常处于高凝状态，长期的卧床会使血液减缓发生下肢静脉血栓形成，患者的肥胖等造成脂肪的积聚在血管壁造成血管壁的增厚、变硬和管腔狭窄，创伤后血液积聚，堵塞脉管内，加上术后未使用抗凝药物，血液容易凝聚成块，在股骨处进行静脉血栓，随着静脉血循环逐渐进入到肺腔中。而骨水泥主要是置入后髓腔压力升高，迫使髓腔内物质如血凝块、脂肪滴等进入肺循环而引起肺栓塞。所以，要从以上的危险因素着手进行有效的干预。

从研究结果看，进行联合治疗后患者在关节僵硬、功能、疼痛和生存质量上比较均有明显差异性，这说明了联合治疗措施是有效的。① 健康宣教，重点说明术后早期功能锻炼的重要性和必要性。② 减少术后制动时间，一般在术后拔除引流管后就可以行功能锻炼，对于有肢体障碍者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加强功能锻炼。③ 抗凝药物的及时规范应用[9], 这是治疗的关键点之一，一般是常规使用低分子肝素钠10 d, 从术后次日起连续使用，并密切观察病情。④ 早期部分负重行走，这是预防肺栓塞的最重要的内容。因为术后早期负重锻炼对患者的精神和肌肉均有锻炼效果，促进心脏的功能恢复，保证了肌肉、呼吸机及全身脏器的需求，通过关节锻炼，有效防止了关节内外纤维组织的孪缩和粘连。文献[10-12]中也有类似的报道，称其功能锻炼后对患者的远期效果明显，可大大提高患者的生命质量。⑤重视中医药在缓解临床症状，对相关实验室指标和影像学检查影响性。结果看出，采用联合治疗后在疼痛、僵硬、功能和生活质量上均有显著改善，这说明了本次研究中的活血化瘀等中药能很好的改善临床症状[13-15]。丹参活血化瘀，活血调经，祛瘀止痛，其中有效成分丹参多酮能抑制血小板释放，增加血管通透性，而红花、川芎则为活血化瘀之良药，现代药理学证实其能有效的阻断栓塞的凝血块，增强血管通透性，增强凝血酶原活动时间，而乳香、没药为化瘀止痛、活血的要药，现代药物学证实其能提高疼痛阈值，延胡索有止痛活血理气作用，能抑制炎症因子IL-1、肿瘤坏死因子等吸收，能促进炎症吸收。所以其能很好的改善患者的临床表现和提高患者生存质量。

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The related risk factors for incidence of pulmonary embolism after knee arthroplasty

PAN Haiyan1, MA Lei1, SU Jian2, ZHOU Xingfang1, CHEN Qi1

(1.DepartmentofOrthopedics,AnkangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Ankang,Shaanxi, 725000;2.DepartmentofTrauma,XijingHospital,Xi′an,Shaanxi, 710032)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical manifestations of pulmonary embolism after knee replacement and effect of related risk factors for patients. MethodsA total of 45 patients with pulmonary embolism after knee replacement were selected as research objects, and were divided into combined treatment group and non-combined treatment group, the difference of postoperative function was compared. ResultsThe main clinical symptoms of pulmonary embolism after knee arthroplasty were difficult breathing and chest tightness of chest pain, physical signs were wheezing sound and wet rales. BMI, postoperative braking, anticoagulation drugs application, bone cement, trauma, and venous thrombosis after knee arthroplasty were high risk factors of pulmonary embolism (P<0.05). After rehabilitation exercise interventions, there were significant difference in pain, function, stiffness and quality of life in combined treatment group compared with non-combined treatment group (P<0.05). ConclusionMany risk factors can influence pulmonary embolism after knee replacement, and intervention can reduce the risk factors.

KEYWORDS:knee joint replacement; pulmonary embolism; risk factors

收稿日期:2016-03-12

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-088-04

DOI:10.7619/jcmp.201612028