心电监护定位技术在肿瘤化疗患者三向瓣膜式PICC置管中的应用效果

张　婧, 吴贤翠

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 肿瘤内科, 江苏 南京, 210006)



心电监护定位技术在肿瘤化疗患者三向瓣膜式PICC置管中的应用效果

张婧, 吴贤翠

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 肿瘤内科, 江苏 南京, 210006)

摘要:目的探讨心电监护心电图定位技术对拟行前端闭合三向瓣膜式PICC置管的静脉化疗肿瘤患者的临床应用效果。方法将71例行三向瓣膜式PICC置管拟行化疗且心电图有正常P波的肿瘤患者随机分为对照组36例及观察组35例，分别使用X摄片定位及心电监护心电图定位PICC导管尖端位置。结果观察组特异度为100%，灵敏度为91.43%，2组定位PICC导管尖端位置的差异无统计学意义(P>0.05)。结论心电监护心电图技术具有非常高的特异度及较高的灵敏度。

关键词:心电监护; 定位; 三向瓣膜式PICC; 肿瘤患者

因置管成功率高、并发症少、操作简单安全、带管时间长，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)在临床的应用越来越广泛[1]。置管后行X线摄片是观察导管尖端位置的金标准，但X线片对于PICC置入过程不能实时监测导管位置的变化[2]，导管异位的发生率很高，会对护理工作及患者造成很大的影响。多个研究[3-4]指出心电图定位技术可以在前端开口式PICC导管放置过程中进行实时监测及调整，在确保无菌状态下，保证了PICC导管尖端的理想定位，简便有效，避免辐射放射，安全性高，国外甚至应用心电监护定位取代X摄片定位技术。本科室采用具有防回血的三向瓣膜式PICC导管，为分析心电监护定位技术在前端闭合式PICC置管中的临床效果，现将相关研究结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取本科室2015年4—6月行超声引导下的PICC置管患者71例，随机分为对照组及观察组。观察组采用心电监护仪的心电图定位技术进行PICC导管尖端定位，共入组35例，年龄26～76岁，平均(59.43±12.58)岁；对照组采用体外测量置管后予X摄片定位的方法，共入组36例，年龄42～77岁，平均(61.58±9.28)岁。纳入标准: ① 凝血功能正常; ② 血常规正常; ③ 穿刺处皮肤完整; ④ 恶性肿瘤拟行周期性输注化疗药物患者; ⑤ 年龄18～80岁; ⑥ 置管前基础ECG记录显示正常P波; ⑦ 患者均对此次研究知情同意; ⑧ 巴德三向瓣膜式PICC导管。排除标准: ① 有心脏疾患的患者，如瓣膜性心脏病、心房纤颤、室上性心动过速、肺源性心脏病或有植入心脏起搏器及心脏外科术后等可能影响P波改变的患者; ② 不能平卧或半卧位的患者。

1.2材料和方法

1.2.1材料：科曼C58心血管“专用监护仪”、美国巴德公司生产的4.0Fr三向瓣膜式PICC导管、自制的导丝连接器、自制无菌穿刺包、超声引导下的PICC穿刺套件及其他相关物品。

1.2.2操作方法：患者签署置管同意书及参与本研究的知情同意书，置管前接受评估及宣教，置管人员应取得相关资质(护理人员经培训合格并取得PICC置管资质)。对照组采用B超引导下常规体外测量X线定位的方法。观察组则采用以下操作流程: ① B超探测及选择穿刺血管，定位穿刺点。② 连接心电监护仪，用Ⅱ导联观察体表心电图P波情况。③ 根据标准置管操作流程进行PICC置管操作，送管20 cm后，退鞘，将导管末端与连有生理盐水滴速为20滴/min的输液器相连。④ 将红色电极取下，通过自制导丝连接器与导丝尾端连接(利用生理盐水传导作用，借助导丝引导导管尖端的心电变化)，边送管边观察腔内心电图P波变化情况，确定导管到达的位置。尖端定位：在导管未进入上腔静脉时腔内心电图的P波无变化，随着PICC导管尖端进入上腔静脉，以0.5 cm的刻度缓慢送管，密切观察心电图变化，心电图的P波会逐渐增高，直到观察到确定导管进入心房的P波改变(P波出现双向P波，或P波倒置，或P波高尖、振幅变为高频波、PR段明显下移，或P波最大振幅)，停止送管，开始缓慢后退导管，每次以0.5 cm刻度后退，P波出现“M”型，或P波振幅是QRS波的40%左右，表明导管尖端处于理想位置，即确定导管置入长度。⑤ 若置管过程中未引出腔内心电图，则查看导体(输液)是否正常、连接有无松脱，若置管过程中腔内心电图一直无变化，表明导管可能异位，需重新送管，再观察，直到到位为止。置管后行X摄片，确定导管尖端位置。

1.2.3评价指标：对比2组患者定位PICC导管尖端位置情况。

1.2.4统计学分析：采用SPSS20.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

特异度指心内心电图正确判断导管头端不位于上腔静脉的百分率，即真阴性率[5]。观察组中有3例患者在置管过程中未出现特征性P波改变，超声探头探测发现均入颈内静脉，通过退出后重新送管后均观察到了特征性的P波改变，即特异度为100%，而对照组无此特征表现，有1例胸片示导管异位于颈内静脉，后重新回穿刺间进行调整，费时费力。心电监护定位PICC导管尖端位置及灵敏度与X摄片定位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即心电监护定位可以与X摄片定位相媲美，且观察组总体灵敏度比对照组高，见表1。观察组中3例位于右心房，可能与干扰因素[5-6]影响X摄片上的PICC导管尖端位置准确判断有关，另一方面可能与护士初次接触、心电图知识有限，心电图的特征性P波与导管尖端位置之间的关系判定存在误差有关。

表1　2组定位方法PICC导管尖端位置的比较[n(%)]

3讨论

PICC导管因其操作方便、风险小等优点已广泛应用于临床，然而作为一种侵袭性操作，其也会带来相关并发症，这与导管尖端位置密切相关。大量研究[7-9]表明，当导管尖端位于腔径较小的非中心静脉部位(如外周静脉、锁骨下静脉或头臂静脉)时，局部皮肤感染、局部静脉炎、血栓形成和导管堵塞等并发症的发生率明显增高，尤其是对于化疗的肿瘤患者，因药物强刺激性，影响更大。因此，精准的定位方法至关重要。

心电图(ECG)定位技术是以PICC导管内导丝为电极，通过监测置管过程中出现的心电图P波变化来判断导管尖端位置，使导管置入长度个体化[7]。在临床实际应用中，稳定清晰的腔内心电图的获得是心电图辅助PICC置管和定位的关键[10]。三向瓣膜式PICC导管内液体与血液间无法进行心电传导，且无外露延长导丝，因此无法引导正常腔内心电图。此前有研究者采用高渗盐水推注，由于操作速度频率的差异，效果差强人意。本研究采用袁玲等[11]提出的自然垂降生理盐水注法使导管前端持续处于激活状态—瓣膜开放，成功引导出稳定清晰的腔内心电图。

心电监护定位技术的优势: ① 此操作缓慢静脉滴注生理盐水，对人体无影响，适合于任何人群，尤其是各项机能都处于弱势的肿瘤患者，有效保证了安全性。② PICC置管是一个侵袭性操作，患者易紧张、害怕，心电监护定位可以动态监测患者生命体征情况，及时发现病情变化并及时处理。③ 此技术通过P波随导管尖端位置的变化而发生特征性表现来确定导管尖端位置，可随时调整导管位置，避免二次返工，保证无菌技术，使PICC导管尖端到达理想位置，具有较高的特异度及灵敏度，与杨水秀等[12-13]研究结果一致，且具有同步性与实时监测的优点[14]，增强了患者的信心，值得临床推广应用。

心电监护定位技术对三向瓣膜式PICC导管的定位成功率比传统方式略高，但差异无统计学意义，这可能与应用技术能力不娴熟、研究对象数量少有关，还需临床人员进一步探究[15-18]。总之，心电监护定位技术应用于拟行化疗的前端闭合式PICC置管的肿瘤患者具有100%的特异度及较高的灵敏度，值得临床推广应用。

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Application of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy

ZHANG Jing, WU Xiancui

(DepartmentofOncology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,NanjingFirstHospital,Nanjing,Jiangsu, 210006)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy. MethodsA total of 71 tumor patients with three-way valve PICC catheterization and normal ECG P wave were randomly divided into control group (n=36) and observation group (n=35), and control group and observation group were treated with X-ray film positioning and ECG electrocardiogram positioning for PICC catheter tip respectively. ResultsIn the experimental group, the specificity was 100% and sensitivity was 91.43%, and there was no significant difference in positioning PICC catheter tip between two groups (P>0.05). ConclusionECG technology has very high specificity and sensitivity.

KEYWORDS:electrocardiogram monitoring; location; three-way valve PICC; tumor patients

收稿日期:2016-01-25

通信作者:吴贤翠, E-mail: 810150136@qq. com

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201612006