宫腔粘连治疗效果的临床对照研究

2016-07-22康红

长江大学学报(自科版) 2016年24期

关键词：宫内节育器

康红

(监利县人民医院妇产科，湖北监利 433300)

宫腔粘连治疗效果的临床对照研究

康红

(监利县人民医院妇产科，湖北监利 433300)

[摘要]目的：探讨重度宫腔粘连术后4种不同的预防宫腔再粘连的方法，以提高宫腔粘连治疗效果。方法：将2012年10月至2014年10月在医院行宫腔镜检查确认为重度宫腔粘连的患者随机分为4组，A组术后仅行人工周期治疗，B组术后宫腔注入透明质酸钠凝胶和人工周期，C组术后宫腔置入球囊支架1周和人工周期，D组术后宫腔置入球囊支架3d取出后放节育环，并行人工周期。记录并比较术后20d后子宫内膜厚度(超声检查)，月经恢复情况，并于术后第1次月经复潮后月经干净3～7d复查宫腔镜，月经未恢复者术后第30天行宫腔镜检，记录宫腔有无再粘连及粘连评分。结果：符合要求的患者总共有320例，每组80例，患者术前基本资料无显著性差异。经4种不同方法治疗后，D组子宫内膜厚度、宫腔粘连评分分别为(8.0±1.1)mm、(3.2±0.7)分，较治疗前有明显差异；月经好转率、再粘连率分别为90%、13.8%，为治疗效果最好组，B、C组次之，A组最差。结论：对于重度宫腔粘连的患者，给予人工周期联合球囊子宫支架和宫内节育器治疗效果最好，值得临床推广。

[关键词]重度宫腔粘连；人工周期；球囊支架；宫内节育器

宫腔粘连(Intrauterine Adhesion, IUA)，又称Asherman综合征，是指子宫内膜基底层被任何因素(人工流产、自然流产、机械损伤、病菌感染等)损伤后，致使子宫宫腔前后壁部分或全部互相粘连，引起子宫宫腔变窄或消失。近年来，由于人工流产等宫腔操作的增加，宫腔粘连患病率有逐年上升的趋势[1]，1.7%的继发性闭经患者和40%的不孕患者均有不同程度的宫腔粘连。根据1988年美国生育协会的IUA预后分类[2]宫腔粘连评分法，宫腔粘连累及宫腔范围：<1/3为1分、1/3～2/3为2分、>2/3为4分。粘连类型:菲薄粘连1分、菲薄和致密粘连2分、致密粘连4分。月经模式：正常0分、月经过少2分、闭经4分。预后评价:1～4分为Ⅰ级(轻度)、5～8分为Ⅱ级(中度)、9～12分为Ⅲ级(重度)。

随着内镜技术的发展，宫腔镜以微创、直视的优势，已成为治疗宫腔粘连的金标准[3，4]。但宫腔粘连分离术后有再发的危险，文献报道，轻、中度宫腔粘连患者有1/3以上可能复发，重度者复发率大于2/3[5]，因此预防宫腔粘连术后再粘连是治疗宫腔粘连不可忽视的问题。国内外报道术后预防宫腔粘连的方法很多，但由于文献报道的样本量少，文献质量参差不齐，且不同程度的宫腔粘连很少分开研究，影响因素难以控制。我们研究了2012年10月至2014年10月在我院行宫腔镜检查的重度宫腔粘连患者，根据术后不同的处理方式分为4组，比较不同方法预防术后宫腔粘连的效果。

1对象与方法

1.1对象

将2012年10月至2014年10月在我院行宫腔镜检查确认为重度宫腔粘连的320例患者随机分为A、B、C、D 4组， A组术后仅行人工周期治疗，B组术后宫腔注入透明质酸钠凝胶和人工周期，C组术后宫腔置入球囊支架1周和人工周期，D组术后宫腔置入球囊支架3d取出后放节育环，并行人工周期。所有患者入院均详细询问病史，并详细记录，了解手术风险，签署知情同意书后进行治疗。各组患者年龄、妊娠次数、人流次数、宫腔手术史组间比较无统计学差异(见表1)。行宫腔镜下宫腔粘连分离术前宫腔粘连评分提示4组均属重度宫腔粘连，且组间比较差异无统计学意义。

表1　患者基本资料比较

1.2入选及排除标准

入选标准：①根据1988年美国生育协会宫腔粘连分度诊断为重度宫腔粘连，且为首次诊断为宫腔粘连；②术前6个月无雌孕激素应用史；③性激素6项均无明显异常；④无生殖器畸形。排除标准：①有雌孕激素应用禁忌症；②宫腔镜检查证实有其它子宫内膜疾病(如肌瘤、息肉)；③有急性盆腔炎；④依从性不好，不配合治疗者。

1.3治疗方法与随访

4组患者治疗方法如下，A组：人工周期，手术当天开始给予补佳乐3mg，3次/日，连服21d，最后10d加服安宫黄体酮，10mg/d；B组：在宫腔粘连分离后、手术结束前向宫腔内注入透明质酸钠凝胶5mL，同时行如上人工周期治疗；C组：在宫腔粘连分离后向宫腔内放置球囊子宫支架，宫腔球囊注水3～5mL，1周后取出，手术当天开始行如上人工周期治疗；D组：在宫腔粘连分离术后向宫腔放置球囊子宫支架，宫腔球囊注水3～5mL，同时开始如上人工周期治疗，3d后取出球囊子宫支架放置宫形金属节育环1枚。每组患者治疗时及术后第20天行B超检查子宫内膜厚度。月经恢复的患者下次月经干净3～7d行宫腔镜检，月经未恢复的患者术后第30天行宫腔镜检。记录患者的月经改善情况、宫腔粘连评分、中重度宫腔粘连人数。

1.4统计学分析

2结果

A组治疗前后子宫内膜厚度分别为(3.8mm±0.9)、(5.2±0.8)mm，治疗前后比较差异有统计学意义。B、C、D组子宫内膜厚度具体见表2，治疗前后比较均有统计学意义。

A、B、C、D 4组月经好转率分别为68.8%、81.3%、83.8%、90.0%，D组月经好转率最高，A组最低。

表2　4组患者经治疗后的恢复情况

治疗后A、B、C、D 4组宫腔粘连评分分别为6.3±2.1、4.8±1.9、5.0±2.3、3.2±0.7，各组与组前比较差异均有统计学意义。组间比较B、C组无统计学意义，B、C组与A、D组比较差异分别有统计学意义。A、B、C、D 4组患者宫腔再粘连率分别为40.0%、23.8%、25.0%、13.8%，组间两两比较发现，B组和C组无统计学意义，B、C组与A组比较有统计学意义，A组与D组比较有统计学意义，B、C组与D组比较也有统计学意义。

3讨论

早期流产手术或术后宫腔感染可造成子宫内膜受损，如损伤部位仅在子宫内膜的功能层，通过月经周期中雌孕激素的周期变化可以达到修复的目的。若损伤子宫内膜基底层，因上皮、间质细胞再生障碍，新生血管形成受损，内膜难以实现自我修复，缺乏内膜覆盖的子宫腔壁可发生纤维化甚至瘢痕化及粘连，导致患者术后宫腔粘连、月经量减少、闭经、不孕。为预防宫腔粘连术后再粘连，多推荐术后应用大剂量的雌激素[6]。但是如损伤达到子宫内膜的基底层，单用雌激素效果不佳，且有研究证明雌激素促进内膜生长的作用是把双刃剑，有动物实验[7]研究发现过高的雌激素环境能升高子宫内膜腺上皮细胞TGF-β1的表现，诱导子宫内膜纤维化；而过低的雌激素环境则使残存内膜失去激素支持，逐渐萎缩，导致成纤维细胞生长占优势，最终导致子宫内膜纤维化的发生。左欣[8]等推荐重度宫腔粘连分离术后患者雌激素用量9mg/d，因此研究中我们采用雌激素剂量9mg/d。但大剂量的雌激素可加重肝脏的负荷及子宫内膜癌的风险，不建议长期使用。

目前预防宫腔粘连的方法很多，主要有人工周期、Interceed防粘连膜、透明质酸钠凝胶、己丁糖、球囊子宫支架、宫内节育器等，作用原理可概括为：①雌激素刺激子宫内膜生长。研究中A组单用人工周期治疗，治疗后内膜厚度有显著性改变，内膜厚度大于治疗前，可见人工周期治疗可促进子宫内膜的生长，初步认为9mg的雌激素治疗剂量在我们的研究中是有利的。②宫腔内置入凝胶形成物理屏障，增加两层子宫内膜间的距离，不需取出。这种预防宫腔粘连最主要的缺陷在于如果置入宫腔前是固体可吸收状态会造成手术过程中铺开困难，如为液体状态易形成血栓。③球囊支架、宫内节育器本身就是物理屏障，可以更好隔绝两层子宫内膜，但术后一定时间需取出。球囊子宫支架充水后虽能起到隔离子宫内膜的作用，但对子宫内膜的压迫作用亦影响子宫内膜细胞的生长[9]，需注意充水量。而宫内节育器接触面积有限，也易形成嵌顿，且一些含铜宫内节育器，会导致过度的炎症反应进而影响正常的子宫内膜生长[10]，通常与其他方法联合使用。应用上述原理，并结合我院临床研究，从子宫内膜的厚度、月经好转率、宫腔粘连评分三方面都可以看出D组治疗效果最好，与刘明星[11]等的研究一致。但本研究术后随访时间短，没有进一步随访妊娠率及妊娠结局，远期疗效不肯定，将在以后的研究中进一步补充。

综上所述，人工周期治疗能够促进宫腔粘连分离术后的子宫内膜的恢复，且联合球囊子宫支架和宫内节育器效果更好，建议重度宫腔粘连的患者选择这种方法预防宫腔再粘连。但是宫腔粘连仍有一定的高复发率，难以根治，且不同程度的宫腔粘连治疗方法可能存在差异。因此育龄妇女应尽量减少宫腔操作特别是人工流产次数，避免对子宫不必要的损伤，防止宫腔粘连的发生。

[参考文献]

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[8]左欣, 杨慧云, 陈芳, 等. 宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J]. 现代妇产科进展, 2013, 22(4): 339～340.

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[10]杨章莉. 宫腔粘连诊治方法的进展[J]. 贵州医药, 2013,37(2): 174～176.

[11]刘明星. 宫腔粘连分离后3种抗粘连方法预后分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2007, 23(11): 869～870.