PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折术中出血特点分析

2016-07-18王文广

河南医学研究 2016年6期

关键词：股骨近端防旋髓内钉股骨粗隆间骨折

王文广

(安阳钢铁集团公司职工总医院骨二科　河南安阳　455004)

PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折术中出血特点分析

王文广

(安阳钢铁集团公司职工总医院骨二科河南安阳455004)

【摘要】目的分析PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折术中出血特点。方法选择2013年3月至2014年9月安阳钢铁集团公司职工总医院收治的108例股骨粗隆间骨折患者，随机分为观察组和对照组，各54例。对照组行动力髋螺钉(DHS)内固定治疗，观察组行PFNA内固定治疗。比较两组术中出血情况，分析出血原因。结果观察组和对照组失血总量差异无统计学意义(P>0.05)。观察组显性失血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组隐性失血量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。高龄组术中失血总量和隐性失血量均高于非高龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。高龄组显性失血量略高于非高龄组，差异无统计学意义(P>0.05)。结论PFNA术治疗高龄股骨粗隆间骨折多以隐性出血为主，对于高龄患者，尤其应注重基础疾病的预防，以降低隐性出血量。

【关键词】股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；术中出血

股骨粗隆间骨折即转子间骨折，是发生在股骨颈基底到小粗隆下平面的关节囊外骨折，好发于老年人。保守治疗一般能达到骨折愈合的目的，但常并发肺部和泌尿系感染、褥疮及下肢静脉血栓等，伤残率较高[1]。目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)内固定术是临床常用的外科术式。但有资料显示，股骨粗隆间骨折患者在接受手术治疗后，常伴发不同程度的贫血[2-3]。为此，本文对比研究了两种手术方法术中出血特点，并对出血原因进行分析，以期引起临床重视，为进一步改良手术方法提供参考。现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月至2014年9月安阳钢铁集团公司职工总医院收治的108例股骨粗隆间骨折患者，排除多发性和陈旧性骨折、当日输液量<2 000 ml及既往有血液病史患者。所有患者均为闭合式骨折，均了解此次研究内容，且签署了知情同意书。将所有患者随机分为观察组和对照组，各54例。观察组中男22例，女32例；年龄41～84岁，平均(68.7±15.1)岁，其中36例≥60岁；病程4～20 d，平均(11.83±5.2)d；基础疾病：冠心病28例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血压10例。对照组中男21例，女33例；年龄42～87岁，平均(68.4±14.5)岁，其中34例≥60岁；病程5～22 d，平均(10.38±4.8)d；基础疾病：冠心病29例，慢性阻塞性肺疾病18例，高血压7例。两组患者性别、年龄、病程及基础疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1观察组①患者取仰卧位，下肢稍内收，行气管插管全麻后在股骨大粗隆顶点行3～4 cm切口，并在导向器指导下钻入导针，以使导针进入髓腔为度。②在股骨远端扩髓、插入术前准备好的PFNA主针，在C臂X线指导下调整方向和深度，合适后拔出导针。再向股骨颈以前倾15°角方向打入导针，使导针位于股骨颈下1/3，侧位位于股骨颈中部，沿导针扩大通道，将螺旋刀片敲入，位置合适后固定，逐层缝合伤口，必要时设置引流管。

1.2.2对照组患者取仰卧位，行气管插管全麻后在股骨大粗隆顶点上2 cm处沿股骨外侧行纵形切口，以能显露股骨近端外侧面为度，再在股骨大粗隆外侧5 cm处钻入导针，使导针针尖在股骨头下约1 cm处沿导针扩大攻丝，插入大小适宜的头针，检查满意后缝合伤口，设置引流管。

1.3观察指标记录两组患者总失血量、显性失血量、隐性失血量及输血量，根据Gross方程计算术中失血总量和隐性失血量。失血总量=术前血容量×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)，隐性失血量=失血总量-显性失血量。统计高龄患者(≥60岁)及非高龄患者(<60岁)总失血量、显性失血量、隐性失血量及输血量。

2结果

2.1不同术式失血总量、显性失血量及隐性失血量比较两组失血总量差异无统计学意义(P>0.05)。观察组显性失血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组隐性失血量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　观察组和对照组患者术中出血量比较±s，ml)

2.2不同年龄段失血总量、显性失血量及隐性失血量比较高龄组术中失血总量和隐性失血量均高于非高龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。高龄组显性失血量略高于非高龄组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　高龄组与非高龄组患者术中出血量比较±s，ml)

3讨论

PFNA是目前在临床广泛应用的股骨粗隆间骨折手术内固定装置[4]。与传统螺钉相比，PFNA螺旋刀片与骨折有更大的接触面，这使得PFNA能承受更大的支撑力，同时也提高了成角稳定性，降低了术后螺钉侧向滑移和髋内翻的风险。此外，PFNA不强求解剖复位，操作较DHS更为简便，同时也减少了对软组织的损伤，有利于减少术中出血[5]。

大量资料表明，隐性失血是造成PFNA失血的主要原因[6-7]。在本研究中，PFNA组隐性失血量最高可达935.2 ml，是显性失血的3～6倍。这表明隐性失血是导致患者术中失血量增加的主要原因，与上述观点一致。目前，学界对股骨粗隆间骨折术后隐性失血原因和机制的认识尚不明确[8-9]。外科创伤性手术一般都会产生一定量的出血，加之股骨粗隆附近血供丰富，出血量定会增加。另外，股骨粗隆间骨折患者多伴有心脑血管疾病，术后不能及时修复损伤血管、恢复血供，也可能导致出血增加。再者，有学者认为手术时机与围术期用药也会对患者术中出血量造成一定影响[10]。对于术中隐性失血机制，多数学者认为术中对血管和软组织的破坏及机体内环境的失衡使血液渗透进组织间隙，而未参与机体有效血液循环是其主要原因[11-12]。术中红细胞的破坏和溶血的发生使内环境发生改变，产生大量氧自由基，激活Na+-K+-ATP酶，引起细胞通透性增强，细胞肿胀，最终导致循环淤滞。此外，术前已发生的血液淤积也可能增加术中出血的风险。

本研究显示，高龄组术中失血总量显著高于非高龄组，表明年龄是影响股骨粗隆间骨折手术出血总量的主要原因。虽然高龄组显效出血量略高于非高龄组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而高龄组隐性出血量却显著高于非高龄组，这提示引起高龄患者出血总量增多的原因同样是隐性出血。回顾患者病史和手术操作过程，我们认为高龄患者全身整体健康状况低于非高龄患者，且多合并有心血管系统及呼吸系统基础疾病，这使得患者在围术期不能有效代偿和修复破损组织血管，及时补充有效循环血量，因而致使其隐性失血量显著高于非高龄组。因此，我们认为医师熟练掌握手术操作流程，术中尽量减少对软组织血管的损伤，同时维持患者机体水、电解质等内环境的稳定有助于降低术后隐性出血量。对于高龄患者，术前更应充分了解患者病史，尽量控制基础疾病，再行手术。

综上，PFNA术治疗高龄股骨粗隆间骨折多以隐性出血为主，对于高龄患者，尤其应注重基础疾病的预防，以降低隐性出血量。

参考文献

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[3]陈新宇.PFNA与DHS治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用医学杂志,2015,10(12):1993-1995.

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[5]田玉良,于海泉,武富明,等.人工股骨头置换与内固定治疗粗隆间骨折出血量比较[J].河北医药,2014,18(20):3101-3103.

[6]李伟松,辛杰.高龄股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后围手术期隐性失血量的变化[J].潍坊医学院学报,2015,6(4):286-288.

[7]丁勇明,陶振东,巢玉柳,等.隐性失血对PFNA治疗股骨粗隆间骨折功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(6):622-623.

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[9]任磊,孙永青,崔准,等.PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究[J].实用骨科杂志,2015,21(1):12-15.

[10]邓海峰,胡思斌,郑继会,等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折术后隐性失血的影响因素[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):766-767.