经阴道彩超结合临床对宫腔粘连的诊断价值研究

刘晓芳　戴常平　王红英　张　蕊　黄丹萍　李晓菲

广州市妇女儿童医疗中心超声科(广州 510632)



经阴道彩超结合临床对宫腔粘连的诊断价值研究

刘晓芳戴常平王红英张蕊黄丹萍李晓菲

广州市妇女儿童医疗中心超声科(广州 510632)

【摘要】目的进一步提高宫腔粘连的超声诊断准确率。方法对476例超声诊断的宫腔粘连病例进行回顾性分析。结果476例经阴道彩超诊断的宫腔粘连患者，超声主要表现：内膜回声连续性中断，内膜厚薄不均。超声结合临床表现，将患者分成轻度粘连、中度粘连和重度粘连。71例重度粘连患者于我院行宫腔镜治疗。经阴道彩超结合临床，对宫腔粘连的诊断准确率达100%。结论经阴道彩色多普勒超声是诊断宫腔粘连首选的检查手段。经阴道彩超结合临床，对宫腔粘连具有很大的诊断价值，对粘连的分级有助于指导临床制定治疗计划。

【关键词】宫腔粘连阴道彩超内膜中断厚薄不均

宫腔粘连(intrauterine adhesion, IUA)是因子宫腔操作、感染等引起子宫内膜基底层的损伤，子宫内膜异常修复致子宫腔内瘢痕或粘连带形成导致子宫腔形态失常的一种病变。 临床表现为周期性下腹痛、月经量减少、继发性闭经、反复流产及不孕等症状,严重影响了女性的身心健康。近年来，其发病率呈明显上升趋势，因其对妇女的生殖健康造成了严重影响，已引起临床医生的重视。本研究对我院476例宫腔粘连患者的超声图像及临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2011年12月—2015年12月，超声诊断为宫腔粘连的患者476例作为研究对象。年龄17～45岁，平均年龄31岁。临床表现为：继发性闭经、月经量减少、不孕、周期性腹痛等。除外怀孕者，详细询问病史，患者均有宫腔手术史。

1.2方法采用MINDRAY DC-8pro 及HITACHI EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～15MHz。嘱患者排空膀胱行经阴道彩色多普勒超声检查。患者取膀胱截石位，探头顶端涂耦合剂并套避孕套，缓缓置入阴道内达穹隆部位，作常规纵、横、斜各切面扫查，以清晰显示子宫内膜。操作由具有专业知识及丰富经验的超声科主治医师完成。部分患者，根据诊断需要行三次检查，分别于月经期、增殖期、分泌期检查。记录临床病史，临床表现，内膜厚度，观察超声表现。

2结果

2.1476例宫腔粘连患者中，显著的超声表现可分为9种类型(见表1)。其中71例患者无明显的内膜周期性变化。

2.2超声图像结合临床表现，将宫腔粘连患者分为三级：轻度粘连: 260例，月经无明显改变。内膜有周期性变化，伴有以上粘连的超声表现，分泌期部分内膜厚度可达10 mm。中度粘连：145例，月经明显减少。内膜有周期性变化，伴有以上粘连的超声表现，分泌期部分内膜厚度大于6 mm。重度粘连：71例，月经出现继发性闭经。内膜无周期性变化，伴有以上粘连的超声表现；测不到内膜厚度或能测量到的内膜厚度小于4 mm。

2.3手术结果: 重度粘连患者71例，均行宫腔镜粘连松解术治疗，术后疗效满意。术前经阴道彩色多普勒超声结合临床病史、表现，诊断准确率100%(71/71)。

3讨论

3.1内膜生理性的周期性变化及宫腔粘连发生原因分析子宫内膜在结构上分为基底层和功能层，基底层(1/3)直接与子宫肌层相连，此层不受月经周期中激素变化的影响，在月经期不发生脱落。功能层(2/3)靠近宫腔，受卵巢激素的影响而呈周期性变化，在月经期坏死脱落。子宫内膜在月经周期各期有不同表现。月经期，即卵泡早期(第1～4日)，内膜较薄，厚度约3～6 mm，初为不均匀回声，月经干净后均匀的等回声。增殖期，即卵泡期(第5～14日)，此期功能层表现为低回声，基底层表现为高回声，加上宫腔的高回声形成“三线征”。分泌期，即黄体期(第15～28日)，内膜厚度可达10～13 mm，呈较均匀的高回声。

表1　宫腔粘连超声表现例数及所占比例

而 IUA 患者由于子宫内膜基底层严重受损,内膜失去再生能力,无法修复或难以修复,严重时形成瘢痕组织,发生不同程度的子宫腔粘连。如果因为手术、炎症等各种因素 刺激、损伤了子宫内膜，就会造成内膜基底层的破坏，改变了子宫内膜生长、脱落的规律性，促使子宫间质纤维蛋白原渗出、沉积，严重时形成疤痕组织，发生不同程度的子宫粘连。

本研究中引起宫腔粘连的原因主要见于人工流产术、稽留流产或自然流产刮宫术、产后出血刮宫术之后。吸宫时负压过大、时间过长；产后子宫壁较软，刮宫时深度或者力度控制不好，均会增加术后宫腔粘连的概率。目前，国内外对其亦有较多相关研究及文献报道，发现其可能的相关危险因素有很多，确切病因仍未明确。但相关研究一致认为，与妊娠相关的刮宫手术是导致宫腔粘连的最主要因素。余娟[1]研究发现刮宫次数越多、稽留流产次数越多，宫腔粘连发生的危险性越大，黄体酮类药物保胎及无痛手术均增加发生宫腔粘连的危险性;而足月分娩史可降低发生宫腔粘连的危险性，即未产妇刮宫术后发生宫腔粘连的风险更大。除以上妊娠因素以外，研究表明，非妊娠引起的宫腔粘连约占9%，常见的如子宫内膜结核、子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术等[2]。在本研究中未发现此类患者。

3.2宫腔粘连超声表现的分析本研究中，宫腔粘连的超声表现可分为9种类型。从表1中，可看出宫腔粘连的常见表现依次为：内膜回声连续性中断(48.9%)，内膜厚薄不均(20.6%)，内膜呈线状(9.0%)，宫腔微小无回声(8.4%)，宫腔积液(8.2%)，肌层近宫腔无回声区(2.1%)，内膜显示不清(1.3%)，宫腔机化斑(1.3%)，内膜低回声局部斑片状高回声(0.2%)。陈冬秀等[3]的研究也认为若有如下声像图特征，则疑IUA可能：子宫内膜显示不清或者连续性中断,中断处出现带状或片状低回声、高回声区并与子宫肌壁相连。子宫内膜回声不均、厚薄不均，边缘不整齐。宫腔分离。非绝经期子宫内膜线样。

内膜显示不清，内膜呈线状，表明粘连较重，正常内膜测量不到。肌层近宫腔处无回声区，多因人流或清宫损伤到子宫肌层，形成小无回声区。此种声像表现，需与腺肌症、肌瘤变性成肌层小囊肿者鉴别，结合临床有助于鉴别。内膜回声连续性中断，即内膜部分粘连，粘连处前后壁贴合在一起，和其余内膜相比，似内膜断开征象。内膜厚薄不均，宫腔粘连，部分内膜受损伤，测量较薄，未受损伤的内膜较厚。有研究认为经阴道超声横切面显示子宫内膜厚度不对称或腔内出现团块样回声提示有IUA可能。宫腔微小无回声，宫腔线分离或宫腔积液，多因炎性渗出的液体，由于宫腔粘连，排出不畅形成。宫腔微小无回声，需与内膜增生的微小无回声相鉴别，后者的内膜厚薄一致，厚度常大于10 mm。宫腔机化斑，可能由于内膜基底层或子宫肌层细胞受损，纤维蛋白渗出，机化而成。其中内膜显示不清或局部显示不清，宫腔机化斑，宫腔线分离或者积液，宫腔微小无回声的超声表现，不是宫腔粘连的特有的超声征象，诊断时需结合临床资料。重度宫腔粘连患者还有一个重要特点，内膜无周期性变化。Schlaff等[4]提出若黄体期子宫内膜无相应增厚是IUA的重要征象。

3.3宫腔粘连分级的分析根据粘连程度不同，临床将宫腔粘连患者分为轻度 (粘连范围小于宫腔1/4)、中度(粘连范围在宫腔1/4～1/2)、重度(粘连范围大于宫腔1/2)。本研究中将粘连的超声表现结合临床表现分为：轻度粘连，月经无明显改变。内膜有周期性变化，伴有粘连的超声表现，分泌期部分内膜厚度可达10 mm。中度粘连：月经明显减少。内膜有周期性变化，伴有粘连的超声表现，分泌期部分内膜厚度大于6 mm。重度粘连：月经出现继发性闭经。内膜无周期性变化，伴有粘连的超声表现；测不到内膜厚度或者能测量到的内膜厚度小于4 mm。应用此粘连分级，辅助临床制定治疗计划，决定是否宫腔镜治疗提供了一定的参考价值。71例重度粘连患者，行宫腔镜粘连松解术，疗效显著。

3.4超声诊断宫腔粘连的的几点体会①在为患者检查的同时，应详细询问临床病史和表现，对做出正确诊断有很大帮助。②既往有人工流产或刮宫史的患者出现月经稀少、闭经和不孕等症状的患者，超声检查时应考虑到宫腔粘连的可能。③当怀疑有宫腔粘连时，尽可能采用经阴道彩超检查，仔细全面观察与分析宫腔及内膜情况，特别注意宫腔及内膜的细微特征，减少漏诊，提高诊断率。④如临床怀疑宫腔粘连，超声表现不明显者，建议患者行多次检查，分别于月经期、增殖期、分泌期检查，观察内膜的变化。注意观察内膜有无周期性改变。

4结论

综上所述，经阴道彩超检查简便、有效，对宫腔粘连的诊断准确率高，是宫腔粘连首选的检查方式。内膜回声连续性中断，内膜厚薄不均，内膜呈线状等超声表现，结合临床资料，对于宫腔粘连的诊断有很大帮助。IUA 是由于创伤或感染等因素而导致的子宫内膜基底层受损后的修复异常所致，因此子宫内膜的修复和增生是今后临床治疗的重点[5]。

参考文献：

[1] 余娟.宫腔粘连与宫腔操作相关因素的调查研究[D]. 浙江:浙江大学,2015.

[2] 周白鸽,陈梅.经阴道三维超声成像在诊断子宫发育畸形中的应用价值[J]. 河南科技大学学报:医学版,2011,29(3): 169-171.

[3] 陈冬秀,马燕,陈立宏,等.经阴道二维超声联合经阴道三维超声诊断宫腔粘连的临床研究[J]. 广西医科大学学报,2012,29(3):378-380.

[4] SCHLAFF WK,HURST BS. Preoperative sonographic measurement of endometrial pattern predicts outcome of surgical repair in patients with severe Asherman’s syndrome[J]. Fertil Steril,1995, 63:410- 413.

[5] SALMA U, DABAO XU. Diagnosis and treatment of intrauterine adhesion[J]. World J Medical Science, 2011,6(2):46-53.

Study of diagnostic value of transvaginal color ultrasound combining with clinical data for intrauterine adhesions

LiuXiaofang,DaiChangping,WangHongying,etal.

DepartmentofUltrasound,GuangzhouWomenandchildren’sMedicalCenter,Guangzhou510632,China

【Abstract】ObjectiveTo improve the ultrasound diagnostic accuracy rate of Intrauterine Adhesions.MethodsRetrospectively analysis of 476 intrauterine adhesions cases were diagnosed by the transvaginal color ultrasound.ResultsMain imaging characteristics of 476 IUA cases were endometrial echo interruption, uneven thickness, et al. Combining ultrasound with clinical performance, the data was classified into three types: mild IUA, moderate IUA, severe IUA. 71 cases of severe IUA were treated with hysteroscopy surgery.ConclusionTransvaginal ultrasound with clinical data diagnosis for the intrauterine adhesions has higher practical value. The classification is helpful for making the treatment plan.

【Key words】Intrauterine adhesion; Transvaginal color ultrasound; Endometrium interruption; Uneven thickness

通信作者：刘晓芳，E-mail：35383950@qq.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.019

(收稿日期：2016- 02-15)